激素聯(lián)合不同劑量丙種球蛋白治療兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜的效果研究

季麗娟

淄博市婦幼保健院兒科，山東淄博 255000

特發(fā)性血小板減少性紫癜 （idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是兒童最常見的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚與黏膜自發(fā)性出血、血小板減少、出血時間延長，以及束臂試驗陽性等，嚴重時可出現(xiàn)顱內(nèi)與臟器出血，繼而危及生命安全[1]。目前，臨床對于ITP 的治療原則為使用最小不良反應的藥物， 控制出血癥狀，維持血小板在安全范圍內(nèi)。激素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白是治療ITP 的首選方案， 丙種球蛋白費用昂貴，給患兒家庭造成了巨大的經(jīng)濟負擔，也極大程度限制臨床應用范圍[2-3]。 在保障ITP 患兒治療效果與安全的基礎上， 選擇合理的用藥方案緩解其家庭負擔， 提高患兒的就醫(yī)率已成為臨床學者亟須解決的問題。部分報道發(fā)現(xiàn)，適當減少丙種球蛋白用量能夠達到與大劑量丙種球蛋白相同的治療效果，且緩解了患兒家庭的經(jīng)濟壓力[4-5]。 為進一步完善兒童ITP 的治療方案， 保障其就醫(yī)質量， 該研究于2020 年 5 月—2021 年 4 月對該院 92 例 ITP 患兒應用了激素協(xié)同不同劑量的丙種球蛋白治療， 并對其應用情況進行觀察與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的ITP 患兒92 例為研究對象。 納入標準：符合《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范(2019 年版)》[6]中對 ITP 的診斷標準，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑、出血點等；首次接受治療；所有患兒家屬對該研究方案知情， 自愿配合相關研究，已簽署《知情同意書》。 排除標準：顱內(nèi)出血或嚴重臟器出血患兒；免疫系統(tǒng)與血液系統(tǒng)疾病患兒；廣泛性或自發(fā)性黏膜皮膚出血或血腫患兒； 惡性腫瘤患兒；近1 個月使用過激素治療患兒；對研究中涉及的藥物不耐受患兒；其他系統(tǒng)嚴重疾病患兒。按照隨機數(shù)表對92 例患兒進行組別劃分，對照組46 例中，男 23 例，女 23 例；年齡 1~7 歲，平均（3.85±1.20）歲；病程 2~10 d，平均（4.00±1.08）d。 研究組 46 例中，男24 例，女 22 例；年齡 1~7 歲，平均（3.80±1.25）歲；病程 2~10 d，平均（4.02±1.12）d。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 醫(yī)院倫理委員會對于該研究方案予以批準。

1.2 方法

兩組患兒均采取常規(guī)治療措施，包括抗感染、維生素K1、臥床休息、避免外傷等。靜脈滴注0.5 mg/kg地塞米松（規(guī)格：1 mL:5 mg×10 支，國藥準字 H51020723）治療，1 次/d，持續(xù)治療5d；改為口服潑尼松（規(guī)格：5 mg×100 片，國藥準字 H41020636），1.5 mg/kg，1 次/d，持續(xù)治療14 d。在此基礎上，對照組應用常規(guī)劑量400mg/kg丙種球蛋白（規(guī)格：12 mg:2 mL，國藥準字S10980032）治療，靜脈滴注，1 次/d，持續(xù)治療5 d；研究組應用優(yōu)化劑量200 mg/kg 丙種球蛋白治療，靜脈滴注，1 次/d，持續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標

①根據(jù)《成人、兒童及孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南》[7]中標準評價兩組患兒的治療效果。顯效：無出血癥狀，血小板計數(shù)>100×109/L；有效：出血癥狀明顯好轉，血小板計數(shù)>50×109/L 或較治療前升高>30×109/L；無效：出血癥狀無變化或加重，血小板計數(shù)未見改善或進一步降低。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組治療前后血小板平均體積、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度。③比較兩組血小板恢復正常時間、出血停止時間、醫(yī)療費用。④比較兩組患兒的不良反應情況，包括皮疹、發(fā)熱、面色潮紅、嗜睡、頭暈、乏力等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

兩組總有效率對比， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患兒治療效果對比[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組治療前后血小板平均體積、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對比

治療前，兩組血小板平均體積、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血小板平均體積、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒治療前后血小板平均體積、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對比（）Table 2 Comparison of average platelet volume, platelet count, platelet volume, platelet distribution width between the two groups of patients before and after treatment()

表2 兩組患兒治療前后血小板平均體積、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對比（）Table 2 Comparison of average platelet volume, platelet count, platelet volume, platelet distribution width between the two groups of patients before and after treatment()

組別 時間 血小板平均體積（fl） 血小板計數(shù)（×109/L） 血小板壓積（%） 血小板分布寬度（%）研究組（n=46）對照組（n=46）t 值研究組治療前后P 值研究組治療前后t 值對照組治療前后P 值對照組治療前后t 值兩組治療后P 值兩組治療后治療前治療后治療前治療后9.35±2.52 10.98±3.03 9.34±2.60 11.05±2.46 2.805 0.006 3.240 0.002 0.122 0.904 20.10±5.03 270.52±55.00 20.12±4.88 272.69±56.79 30.752<0.001 30.053<0.001 0.186 0.853 1.62±1.02 3.25±1.52 1.63±1.05 3.30±1.74 6.039<0.001 5.573<0.001 0.147 0.884 12.85±4.65 21.03±4.52 12.90±3.78 22.03±3.98 8.555<0.001 11.281<0.001 1.126 0.263

2.3 兩組血小板恢復正常時間、出血停止時間、醫(yī)療費用對比

兩組血小板恢復正常時間與出血停止時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組醫(yī)療費用較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患兒血小板恢復正常時間、出血停止時間、醫(yī)療費用對比（）Table 3 Comparison of platelet recovery time, bleeding stop time, and medical expenses between the two groups of patients()

表3 兩組患兒血小板恢復正常時間、出血停止時間、醫(yī)療費用對比（）Table 3 Comparison of platelet recovery time, bleeding stop time, and medical expenses between the two groups of patients()

組別 血小板恢復正常時間（d）出血停止時間（d） 醫(yī)療費用（元）研究組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.85±1.52 5.76±1.80 0.259 0.796 3.90±1.45 3.88±1.37 0.068 0.946 5 310.52±180.45 7 246.52±265.47 40.906<0.001

2.4 兩組患兒不良反應情況對比

研究組患兒出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱各1 例；對照組出現(xiàn)皮疹、面色潮紅、嗜睡、發(fā)熱各1 例。研究組不良反應發(fā)生率為4.35%，與對照組8.70%對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

ITP 是免疫功能異常導致血小板損壞增多的臨床綜合征，多見于兒童群體，給其健康與成長發(fā)育帶來巨大影響，嚴重者甚至危及生命安全[8-9]。目前，激素與丙種球蛋白是治療ITP 的主要方案[10-11]。其中激素通過緩解毛細血管通透性，繼而抑制抗血小板抗體形成，減少單核-巨噬細胞對于血小板的損傷[12-13]。丙種球蛋白是在健康供體混合血漿中提取并分離出的免疫球蛋白， 其通過對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的巨噬細胞受體進行封閉，發(fā)揮保護血小板的作用，繼而抑制血漿內(nèi)免疫復合物、巨噬細胞與血小板結合，避免血小板損傷[14]。 同時，丙種球蛋白能夠減少抗血小板抗體，且對于細胞免疫功能具有調節(jié)作用， 進一步提高了機體的抗感染能力。

目前，激素聯(lián)合丙種球蛋白已在ITP 患兒治療中發(fā)揮了重要的作用[15-16]。現(xiàn)階段的研究普遍關注于激素聯(lián)合丙種球蛋白治療ITP 的效果，忽視不同劑量丙種球蛋白的藥物經(jīng)濟學價值[17-18]。丙種球蛋白費用昂貴，ITP 患兒家庭承受巨大的經(jīng)濟負擔，在一定程度上限制了該藥的臨床應用范圍[19-20]。在保證ITP 治療效果與安全的情況下， 優(yōu)化丙種球蛋白用藥方案十分必要。 侯朝輝[21]對58 例觀察組ITP 患兒應用激素聯(lián)合200 mg/kg 丙種球蛋白治療， 并與激素聯(lián)合常規(guī)用量400 mg/kg 治療對照組患兒進行對比， 結果發(fā)現(xiàn)， 觀察組治療總有效率為82.76%與對照組87.93%相當。 該研究中，研究組總有效率91.30%與對照組93.48%相近（P＞0.05）；治療后，研究組血小板平均體積 （10.98±3.03）fl、 血小板計數(shù) （270.52±55.00）×109/L、血小板壓積（3.25±1.52）%、血小板分布寬度 （21.03±4.52）%比治療前 （9.35±2.52）fl、（20.10±5.03）×109/L、（1.62±1.02）%、（12.85±4.65）%高（P＜0.05），與同期對照組（11.05±2.46）fl、（272.69±56.79）×109/L、（3.30±1.74）%、（22.03±3.98）%相近（P＞0.05）。 該研究結果與上述結果一致，說明適當減少丙種球蛋白用量并不會影響血小板指標的改善效果與整體療效。 楊波等[22]對110 例ITP 患兒應用了激素治療， 并在此基礎上分別應用大劑量丙種球蛋白與小劑量丙種球蛋白治療，結果發(fā)現(xiàn)，小劑量組血小板恢復正常時間 （5.92±1.53）d 與大劑量組 （5.74±2.15）d 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療費用 （5 311.72±182.69） 元顯著低于大劑量組（7 245.58±265.31）元。 該研究中，研究組血小板恢復正常時間（5.85±1.52）d、出血停止時間（3.90±1.45）d 與對照組（5.76±1.80）、（3.88±1.37）d 相近（P＞0.05）；研究組醫(yī)療費用 （5 310.52±180.45） 元較對照組（7 246.52±265.47）元低（P＜0.05）。 該研究結果與楊波等研究結果相符， 說明優(yōu)化劑量丙種球蛋白不會影響治療進程， 且優(yōu)化的丙種球蛋白用量約為常規(guī)劑量的1/2，有效減少患兒治療費用，對緩解家庭經(jīng)濟負擔， 提高患兒就醫(yī)率具有重要的作用。 從安全性來看， 研究組不良反應發(fā)生率4.35%與對照組8.70%相近（P＞0.05）。 說明優(yōu)化丙種球蛋白劑量并不干擾整體治療的安全性。

綜上所述， 激素聯(lián)合不同劑量丙種球蛋白治療兒童ITP 的效果相當，但優(yōu)化劑量（200 mg/kg）丙種球蛋白方案能夠有效節(jié)省治療費用， 可緩解患兒家庭的經(jīng)濟負擔。值得注意的是，由于該研究樣本量有限， 關于不同劑量丙種球蛋白聯(lián)合激素治療兒童ITP 的效果， 仍需要在大樣本量患兒中進行細致的劑量調整研究， 以便進一步保障患兒的用藥效果與安全。