我國鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀研究

劉 倩，李志遠(yuǎn)，宋若萌，黃琳晏，吳華章

(中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110122)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，是廣大農(nóng)民群眾健康的守門人。然而近年來由于薪酬待遇偏低、保障制度不健全等原因造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展受限[1，2]。我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明確提出“國家加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機(jī)制，完善對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)收入多渠道補(bǔ)助機(jī)制和養(yǎng)老政策”。當(dāng)前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬水平如何？其滿意度多高？鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬制度還存在哪些問題？這些問題的回答對下一步國家進(jìn)行相關(guān)改革具有重要意義?，F(xiàn)有文獻(xiàn)資料中關(guān)于上述問題的研究主要集中在2012年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度前后，近幾年的研究較少，而且對鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬問題成因的分析也主要集中在村衛(wèi)生室的政府投入不足、補(bǔ)償機(jī)制不健全等方面[3，4]，未能全面深入探析。文章針對我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)研究，以期為完善鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用分層隨機(jī)抽樣的調(diào)查方法，綜合考慮我國東、中、西部的經(jīng)濟(jì)差異和各省基層衛(wèi)生人力的建設(shè)情況，在東、中、西部地區(qū)各選取2個省，每個省按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低選取2個縣，共計(jì)12個縣參與調(diào)查。見表1。

表1 調(diào)查對象及樣本量統(tǒng)計(jì)

調(diào)查在2019年1-7月進(jìn)行。本研究所調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)并取得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書的村醫(yī)，不包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士等。

1.2 調(diào)查方法

采用自編問卷，通過網(wǎng)絡(luò)問卷星發(fā)放。調(diào)研過程中有開放式訪談，訪談對象為縣衛(wèi)生行政部門人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、村醫(yī)代表，訪談內(nèi)容圍繞鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生人力現(xiàn)狀、人員流動情況、人員管理、人力需求、發(fā)展趨勢、縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用等方面展開。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

主要包括樣本地區(qū)2019年村衛(wèi)生室的基本情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生個人的基本情況及鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬待遇情況，具體包括收入水平、收入結(jié)構(gòu)、薪酬滿意度以及養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等的保障情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行邏輯校對和整理；采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、方差分析和多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共發(fā)放問卷1950份，回收1950份，其中有效問卷1660份。參與調(diào)查的1660名鄉(xiāng)村醫(yī)生中：男性1099人(66.2%)，女性561人(33.8%)；年齡主要集中在30～60歲(82.2%)；學(xué)歷以中專為主(78.3%)；無職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比最高(64.0%)；大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生曾接受過全日制醫(yī)學(xué)教育(80.9%)；人員的管理形式主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的無編制人員(57.7%)；購買的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)以新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)(45.3%)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(78.2%)為主。

2.2 薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人均月收入為2421元，其中東、中、西部地區(qū)分別為2896元、2204元和2224元，東部地區(qū)人均月收入顯著高于中、西部地區(qū)(F=57.63，P<0.001)；副高及以上職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的月收入顯著高于其他職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生(F=5.25，P<0.001)，達(dá)到4208元，是全體鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入的1.74倍；而無職稱、初級職稱、中級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入較為接近，分別為2563元、2682元和2634元，見表2、表3。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)按其來源大致可分為一般診療收入(38.4%)、基本公衛(wèi)補(bǔ)助(39.5%)和基本藥物補(bǔ)助(22.1%)3個部分。東部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入中基本公衛(wèi)補(bǔ)助占比最高(45.2%)，中部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入中一般診療收入占比最高(46.3%)，西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入中基本藥物補(bǔ)助占比(24.3%)略高于東、中部地區(qū)。另外，對于不同職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，無職稱、初級職稱和中級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療收入、基本公衛(wèi)補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助三者的構(gòu)成接近4∶4∶2，副高及以上職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生該比例則近似為4∶3∶3，見表2、表3。

表2 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人均月收入及其構(gòu)成

表3 不同職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生人均月收入情況

2.3 薪酬滿意度及其影響因素

薪酬滿意度評價(jià)采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法，1～5分為“非常不滿意”到“非常滿意”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度平均為2.15分，其中對薪酬表示“不滿意”和“非常不滿意”的有1099人(66.2%)；表示“一般”的有449人(27.0%)；表示“滿意”和“非常滿意”的有112人(6.7%)。

薪酬滿意度影響因素的單因素分析結(jié)果提示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬滿意度評分在年齡、學(xué)歷、職稱、是否接受過全日制醫(yī)學(xué)教育、管理形式、醫(yī)療保險(xiǎn)類別、養(yǎng)老保險(xiǎn)類別、每月接診患者數(shù)量以及基本公衛(wèi)服務(wù)工作量占比等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。多重線性回歸分析的結(jié)果表明：鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中基本公衛(wèi)服務(wù)的占比對鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度有較大影響，基本公衛(wèi)服務(wù)的比重越大，鄉(xiāng)村醫(yī)生對薪酬越不滿意(β=-0.099，P<0.05)；其次，相對于村衛(wèi)生室管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理但沒有衛(wèi)生院編制的鄉(xiāng)村醫(yī)生對薪酬更不滿意(β=-0.092，P<0.05)；此外，每月接診患者量、醫(yī)保類別等對薪酬滿意度也有較大影響，見表4、表5。

表4 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度評分的單因素分析結(jié)果

表5 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度評分的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬機(jī)制存在的主要問題

3.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬水平仍然相對較低

2019年調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均年收入為29,052元，與2013年的調(diào)查結(jié)果相比增加了9420元，年均增速為6.75%，而同期調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的年收入為61,536元，鄉(xiāng)村特崗教師的年財(cái)政工資性補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了3.52萬元(西部地區(qū)3.82萬元)[5]，因此，雖然近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入增長明顯，但是與同在基層工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員以及鄉(xiāng)村特崗教師相比還是有較大差距。

3.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬差距較小

調(diào)查地區(qū)副高及以上職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入僅是鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月收入的1.74倍，中級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的月收入也僅比無職稱和初級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生高4.75%、7.46%，中、高級職稱的骨干鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入并沒有與普通鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入拉開差距，其工作積極性難以被調(diào)動。

3.1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的付出與回報(bào)不相符

當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生除提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還要負(fù)責(zé)基本公衛(wèi)服務(wù)，而基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目多、要求細(xì)。調(diào)查顯示，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生每天的工作時(shí)長在8 h以上，其中平均有61.0%的時(shí)間用于開展基本公衛(wèi)服務(wù)。繁瑣的基本公衛(wèi)服務(wù)消耗了鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分時(shí)間和精力，而獲得的基本公衛(wèi)補(bǔ)助卻只占其月收入的40%不到，薪酬滿意度影響因素分析也提示這部分付出與回報(bào)的不相符是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度下降的首要因素。

3.2 薪酬問題是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生引進(jìn)困難、流失加劇以及醫(yī)療服務(wù)弱化的重要原因

當(dāng)前我國村衛(wèi)生室普遍面臨著人員引進(jìn)困難、年齡結(jié)構(gòu)老化、鄉(xiāng)村醫(yī)生流失加劇等問題，而薪酬待遇較差是造成村衛(wèi)生室陷入困境的重要原因[6，7]。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入顯著低于上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療、養(yǎng)老等保障水平也與其存在較大差別，村衛(wèi)生室在與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥企業(yè)的人才競爭中處于明顯劣勢。相關(guān)研究顯示，2013-2018年新進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生中畢業(yè)生的比例只有不到7%，遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院25%的新進(jìn)畢業(yè)生占比[8]。另有研究提示，較低的收入造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的離職意愿較高，2381名參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中有離職意愿的鄉(xiāng)村醫(yī)生占60.6%，其中93.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示“收入低、待遇差”是其產(chǎn)生離職意愿的主要原因[9]。此外，由于國家對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)偏低，且實(shí)行基本藥物制度后村衛(wèi)生室藥品執(zhí)行零差率出售，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生從事醫(yī)療服務(wù)的收入減少且不穩(wěn)定。相比之下，基本公衛(wèi)服務(wù)的資金由政府籌集，來源穩(wěn)定，而且績效考核方式簡單明確，補(bǔ)助較容易獲得。政府補(bǔ)助與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例關(guān)系的變化使得鄉(xiāng)村醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的積極性逐漸降低，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的功能在弱化。長此以往，村衛(wèi)生室將無力承接我國大量的慢性病病人、首診患者和康復(fù)期患者，分級診療制度建設(shè)將面臨挑戰(zhàn)。

3.3 政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)現(xiàn)其功能定位的保障機(jī)制不健全是造成薪酬問題的根本原因

我國《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)都對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生的功能定位進(jìn)行過明確規(guī)定，但是確保其實(shí)現(xiàn)相應(yīng)功能定位的保障機(jī)制卻還有待完善。

3.3.1 村衛(wèi)生室的舉辦主體不明確、政府辦醫(yī)的責(zé)任在縱向上未能到底是主要原因

目前我國村衛(wèi)生室的舉辦主體多樣，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021》的數(shù)據(jù)，2020年全國60.9萬家村衛(wèi)生室中屬于政府辦的村衛(wèi)生室(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)衛(wèi)生室)僅占11.8%，其余88.2%的村衛(wèi)生室或是屬于村集體所有、或是屬于私人所有、或是屬于聯(lián)合舉辦。經(jīng)濟(jì)屬性和歸屬問題的不確定性造成了村衛(wèi)生室既不能成為具有獨(dú)立法人資格的衛(wèi)生事業(yè)單位，也不能簡單劃為個體戶，這是當(dāng)前村衛(wèi)生室面臨各種問題的根源所在[10]。在這樣的背景下，政府對村衛(wèi)生室的投入較為有限，本次調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室的收入構(gòu)成中來源于財(cái)政補(bǔ)助的部分只占到15.4%，遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45%的財(cái)政補(bǔ)助收入占比。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的人事管理上絕大多數(shù)地區(qū)也將其置于體制外，不能享受事業(yè)單位人員的工資待遇，醫(yī)療、養(yǎng)老保障也只能參照普通農(nóng)民身份或者靈活就業(yè)人員，這是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇差的根本原因。

3.3.2 基本藥物制度下鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品加成收入被取消，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)又長期偏低

國家為保障農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，于2011年開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，村衛(wèi)生室全部配備和使用基本藥物，近年來此項(xiàng)規(guī)定雖有所松動，但非基藥的比例最多也只在15%左右，藥品加成收入已遠(yuǎn)不如2011年以前。有研究指出，基藥制度實(shí)施以后鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入降低了30%～40%[11，12]。然而在藥品加成收入喪失之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療服務(wù)價(jià)格卻沒有得到相應(yīng)的提高。調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療費(fèi)普遍在5元以內(nèi)，且多年未得到提高，由于農(nóng)村人口外遷以及村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生信任度下降等原因，一半以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月診療量不足160人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生僅僅依靠醫(yī)療服務(wù)收入根本無法維持生活。

3.3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)相對片面的績效考核方式是導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生收入難以拉開差距的重要原因

隨著國家對基本公衛(wèi)服務(wù)投入的不斷增加，基本公衛(wèi)補(bǔ)助逐漸成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入。在調(diào)研地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均能夠獲得20～30元/人的基本公衛(wèi)補(bǔ)助，僅此一項(xiàng)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年可收入1.2～1.5萬元(一般按照戶籍人口數(shù)撥付)。然而由于各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公衛(wèi)服務(wù)的考核多依據(jù)建檔數(shù)量、管理數(shù)量等可量化指標(biāo)，對服務(wù)質(zhì)量難以把握，這就造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生在實(shí)踐過程中“重?cái)?shù)量不重質(zhì)量”，花費(fèi)大量的精力造表填數(shù)，均能完成規(guī)定任務(wù)量。同時(shí)由衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會等組成的績效考核小組對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核本身也不甚嚴(yán)格，獎優(yōu)罰劣的機(jī)制未能真正建立，最終造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生所獲得的基本公衛(wèi)補(bǔ)助難以拉開差距，不利于調(diào)動人員工作積極性。

4 結(jié)論與建議

當(dāng)前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平低、薪酬差距較小、投入回報(bào)不相符，這種薪酬現(xiàn)狀已經(jīng)影響到了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定和農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，如不采取有效的措施將嚴(yán)重影響我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的穩(wěn)固性，不利于維護(hù)和促進(jìn)數(shù)億農(nóng)民的健康權(quán)益。建議：

4.1 落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，加大財(cái)政投入

政府辦醫(yī)責(zé)任縱向上未能到底，村衛(wèi)生室舉辦主體多樣是造成目前鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇偏低的主要原因，考慮到農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，若其完全依靠市場進(jìn)行資源配置必然導(dǎo)致村衛(wèi)生室人員流失、服務(wù)萎縮的后果[13]。因此政府應(yīng)該積極承擔(dān)村衛(wèi)生室的辦醫(yī)主體責(zé)任，逐步通過“鄉(xiāng)聘村用”等形式將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入體制內(nèi)管理，加大財(cái)政投入，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生事業(yè)人員的身份和待遇，這也是打破目前鄉(xiāng)村醫(yī)生“招人難、留人難”困境的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措[14]。

4.2 提高診療服務(wù)費(fèi)和各項(xiàng)補(bǔ)助水平，依靠經(jīng)濟(jì)手段激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多更好的服務(wù)

考慮到目前鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)助水平偏低造成的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平不高的現(xiàn)實(shí)問題，迫切需要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公衛(wèi)補(bǔ)助和基本藥物補(bǔ)助等補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適當(dāng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療服務(wù)費(fèi)，從而利用經(jīng)濟(jì)手段激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，改革基本公衛(wèi)服務(wù)的績效考核方式，弱化對管理率、建檔率等指標(biāo)的要求，加強(qiáng)對服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度的考核[15]，根據(jù)考核結(jié)果撥付相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，合理拉開收入差距。

4.3 提高養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然目前鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率較高，但是保障水平明顯偏低。因此，建議政府尋求可能的解決路徑，例如將鄉(xiāng)村醫(yī)生掛靠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為其購買城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，或者引導(dǎo)、支持鄉(xiāng)村醫(yī)生以靈活就業(yè)人員身份參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，并且明確養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平[16]，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平。