項目管理在胸腰椎疾病患者圍手術期的應用效果

李 柳 李佳佳 張俊娟 楊 颯 賈 曼 于文靜 侯靜文 賈田田

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室 河南大學臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450002

脊髓神經(jīng)運動障礙是一種嚴重的術后并發(fā)癥，一般發(fā)生于脊柱出現(xiàn)骨折、骨折脫位等治療手術后［1］。在遭遇神經(jīng)根受壓的狀態(tài)下，神經(jīng)所支配的位置會產(chǎn)生異常、麻木等癥狀，程度嚴重的可能會導致不同等級的肢體癱瘓［2］，使得病患無法自理，為社會以及家庭增添負擔。因此，護士對脊髓神經(jīng)運動功能進行及時、準確、專業(yè)的評估，將直接關系患者的安全。但是目前國內(nèi)研究大多集中于脊髓損傷后的照護及康復方面［3］，對于胸腰椎疾病的病人在脊髓神經(jīng)運動功能上評測的研究依舊處于初期階段［4］。項目管理作為管理學的一個重要分支，是指運用科學的方法和工具，在有限的資源條件下，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和疾病管理效率的提升［5］。研究顯示，作為護理領域新型管理模式的項目管理法，可有效提升護理工作效率，提高住院患者滿意度，為護理人才培養(yǎng)提供一種科學有效的方法［6］。我院骨科通過組建項目管理小組，將胸腰椎疾病患者圍手術期脊髓神經(jīng)運動功能評估過程規(guī)范化、流程化，旨在為胸腰椎疾病患者提供有規(guī)劃、精準細致的評估體系，為相關的護理工作提供依據(jù)，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料運用便利抽樣法，將河南省人民醫(yī)院骨科病區(qū)2021-01—08 治療的125 例胸腰椎病患作為研究對象，其中前3 個月列為對照組，后3 個月列為觀察組。2021-04—05組建項目管理小組，制定相應的脊髓神經(jīng)運動功能評估步驟。比較2 組患者在性別、年齡、文化程度、疾病嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）確診為胸腰椎管狹窄等胸腰椎部位疾病，并且需要進行手術的患者；（2）無精神疾病，可正常交流；（3）知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：（1）合并其他心腦血管疾??；（2）決定采取保守治療法的胸腰椎相關疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)的脊髓神經(jīng)運動功能評估方法，即在入院時便進行相應的功能評測；護士的重點工作是指導患者做手術前后難度較小的踝背伸動作，并及時對肢體活動狀況進行評測判定，但不包括評測及記錄肌力級別。

1.2.2 觀察組：采用項目管理方法。

1.2.2.1 項目啟動：成立項目管理團隊，職責為對患者進行胸腰椎疾病患者圍手術期脊髓神經(jīng)運動功能評估。由三名工作經(jīng)驗超過十年的護理專業(yè)人士（含護士長）、1名專攻骨科的醫(yī)生（工齡＞5 a）、1名專攻骨科的物理治療師（工齡＞5 a）構(gòu)成；學歷結(jié)構(gòu)為兩名碩士研究生，三名本科大學生，護士長擔任項目總指揮。

1.2.2.2 項目計劃擬定：明確職責，項目組根據(jù)組員的個人特長和能力，制定各成員的角色分工和承擔任務。采用甘特圖詳細列出計劃執(zhí)行期間各個步驟的執(zhí)行目標、時間進度、具體負責人和應使用工具。

1.2.2.3 分析現(xiàn)狀并制定項目計劃：以胸腰椎手術（thoracolumbar spine surgery）、脊髓神經(jīng)運動功能評估（Spinal Nerve Motor Function）、護理評估（Nursing Assessment）為關鍵詞進行文獻檢索。搜索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、CBM 等數(shù)據(jù)庫，英文：Pubmed、Web of science 等數(shù)據(jù)庫，列出可能影響護士對胸腰椎疾病患者脊髓神經(jīng)運動功能評估的因素。項目組成員結(jié)合所查閱文獻，運用頭腦風暴和SWOT分析法，確定脊髓運動神經(jīng)功能評估中存在的常見問題：（1）進行脊髓神經(jīng)運動功能評估的時機以及具體評估內(nèi)容不明確；（2）臨床護士對脊髓運動神經(jīng)功能評估知識不足，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范培訓；（3）缺乏脊髓神經(jīng)運動功能評估相關流程；（4）患者及其家屬缺乏對脊髓神經(jīng)功能評估重要性的認識，護士進行臨床評估過程中患者及家屬配合性較差。針對問題擬定措施，包括脊髓運動神經(jīng)功能培訓，查閱相關文獻制定脊髓神經(jīng)運動功能評估時機及評估內(nèi)容，制定路徑化評估流程、增強對患者及其家屬關于脊髓運動功能評估重要性的相關健康宣教。

1.2.2.4 項目計劃實施

1.2.2.4.1 措施一：明確脊髓神經(jīng)運動功能評估時機、評估內(nèi)容：項目管理小組成員通過對關于脊髓急性損傷病理的相關文獻資料進行閱覽［7］，參照ASIA分類準則，最終確認評測方面包括屈髖、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈等五組關鍵肌的肌力評估，評估時機為入院時、術前、術后，并依據(jù)患者情況確定評估頻率等；采取五組關鍵?。?］徒手肌力評估方法。

1.2.2.4.2 措施二：開展脊髓神經(jīng)運動功能評估知識培訓及考核：項目負責人聯(lián)合醫(yī)生、康復師，共同對護士進行理論和操作培訓，并制定項目實施考核方法，保證項目同質(zhì)化實施，具體實施情況見表1。

表1 觀察組項目實施措施與內(nèi)容Table 1 Project implementation measures and content of the observation group

1.2.2.4.3 措施三：制定路徑化脊髓神經(jīng)運動功能評估方案：根據(jù)文獻循證得到的胸腰椎疾病患者脊髓神經(jīng)運動功能評估內(nèi)容、評估時機及評估頻次等，結(jié)合臨床實際，項目小組組織開展討論，并且邀請到省內(nèi)外相關領域的學術專家當作顧問，最后完成關于患有胸腰椎疾病的病患脊髓神經(jīng)運動功能路徑標準化評測計劃，具體如下。入院：①由護士為新入院的病人建立相應的評測記錄單。②護士需要按照順序，對患者五組關鍵肌進行依次測試，記錄肌力信息，最后簽字。術前：①每天清晨交接班次時，由責任護士對患者的肌力進行評測，記錄結(jié)果后簽名。②每次評測后，都要將本次結(jié)果與之前的測試結(jié)果進行嚴格比對，若出現(xiàn)異常，及時報給醫(yī)生。由醫(yī)生再次進行評估，遵照醫(yī)囑做進一步處理。術后：①由護士分別在患者術后回到病房、2 h、6 h、手術當日18：00、1：00 和術后第1 天、第2 天及第3 天的08：00和18：00分別評估1次，記錄結(jié)果并簽名。②每次評估后將結(jié)果與之前結(jié)果進行對比，出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。

1.2.2.4.4 措施四：完善宣教方式，增強患者及家屬對脊髓神經(jīng)功能評估重要性的認識：運用知-信-行健康教育方法提高患者及家屬對脊髓神經(jīng)功能評估重要性的認識。①由責任護士通過舉臨床實例的方式向患者講解進行脊髓神經(jīng)功能評估的重要性及脊髓神經(jīng)功能出現(xiàn)異常將會對患者造成的危害，使患者及家屬意識到每天進行脊髓神經(jīng)功能評估的重要性，家屬加強監(jiān)督。②利用每天晨交班對患者進行肌力評估的時間，向患者及其家屬講解進行5組關鍵肌肌力評估的原因，進而能增加患者進行脊髓運動神經(jīng)功能評估的配合度。

1.2.2.5 評價方法

1.2.2.5.1 錯評率和漏評率：若遇到護士的測評結(jié)果與主治醫(yī)師的不同，此種情況被視為錯評。錯評率的計算方法為：錯評數(shù)/評估總數(shù)×100%。測評關鍵肌的次數(shù)小于標準即可看作是漏評。漏評率的計算方法為：漏評次數(shù)/要求評估次數(shù)×100%。對照組依據(jù)住院流程需進行10 次脊髓神經(jīng)功能評估，觀察組根據(jù)所制定的規(guī)范化評估流程要求記錄評估次數(shù)。

1.2.2.5.2 住院時間、次均住院費用：病區(qū)需要自主制作病患的住院信息統(tǒng)計資料表，患者出院之后，責任護士將這2組信息進行填寫。

1.2.2.5.3 患者滿意度：采用自制調(diào)查問卷，調(diào)查患者對圍手術期護士進行脊髓神經(jīng)運動功能評估的滿意度，劃分成5個級別，依次為非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、非常不滿意；此外，還使用1～10分的評分體系，以此來表達患者的滿意度，1 分對應非常不滿意，10 分對應非常滿意。對2 組病患開展調(diào)查問卷，全部有效。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者錯評率和漏評率比較統(tǒng)計得出，對照組需進行640 次評估，實際510 次，與經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師的評測數(shù)據(jù)不同的有6 例，漏評率為20.3%，錯評率為8.1%；觀察組61例胸腰椎疾病患者理論上需進行915 次評估，實際889 次，與經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師的評測數(shù)據(jù)不同的有1 例，錯評率為1.7%，漏評率為2.8%。2組結(jié)果相比，觀察組錯評率（χ2=6.74，P＜0.05）和漏評率（χ2=9.31，P＜0.05）顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組錯評率和漏評率比較（%）Table 2 Comparison of mis-evaluation and missed-evaluation rates between the two groups （%）

圖1 2組錯評率和漏評率比較Figure 1 Comparison of the mis-evaluation rate and missed-evaluation rate of the two groups of patients（%）

2.2 2組住院時間和次均住院費用比較 對照組患者平均住院時間為（7.8±2.37）d，次均住院費用為（37 566±592）元；觀察組平均住院時間為（6.1±1.98）d，次均住院費用為（29 088±341）元，顯著偏少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組住院日和次均住院費用比較 （±s）Table 3 Comparison of the hospitalization days and the average hospitalization cost of the two groups （±s）

表3 2組住院日和次均住院費用比較 （±s）Table 3 Comparison of the hospitalization days and the average hospitalization cost of the two groups （±s）

組別觀察組對照組t值P值n 61 64住院時間/d 6.1±1.98 7.8±2.37 4.76 0.00次均住院費用/元29 088±341 37 566±592 6.85 0.00

2.3 2組患者滿意度比較觀察組對護士進行脊髓神經(jīng)運動功能評測工作的滿意程度比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者滿意度比較Table 4 Comparison of patient satisfaction between the two groups

3 討論

3.1 項目管理方案的實施有利于降低錯評率和漏評率，提升護士的?？谱o理能力彭愛萍等［4］通過對238 名骨科護士進行調(diào)查，只有6.7%的人員接受過相關技能培訓，24.2%的人員是根據(jù)自己的經(jīng)驗對患者的脊髓損傷程度進行評測，僅有4%的人員會采用正確的指引，對病患的脊髓損傷程度進行評測。目前臨床針對脊髓神經(jīng)功能評估缺乏相應的標準，未能制定評估流程和規(guī)范，且護理管理人員重視不夠，不能及時進行全面、有效的培訓和考核工作，從而導致責任護士對病患的相關工作不夠重視，有較高的錯評率和漏評率。項目管理通過制定并實施科學完善的脊髓神經(jīng)功能評估培訓，多維度、多個時機進行規(guī)范化評估，增強了醫(yī)護人員脊髓神經(jīng)運動功能評估意識，提高了骨科護士脊髓神經(jīng)功能評估的準確性，有效降低了脊髓神經(jīng)功能評估的錯評率及漏評率，切實保障了患者安全。通過制定規(guī)范化的評估流程，極大的縮短了脊髓神經(jīng)功能評估用時，優(yōu)化了護理工作流程，提高護理工作效率，提升護士的專科護理能力。

圖2 2組患者滿意度比較Figure 2 Comparison of patient satisfaction between the two groups

3.2 項目管理方案的實施有利于降低平均住院時間和次均費用，提升住院患者滿意度，保障患者的安全，提升醫(yī)療服務質(zhì)量身患胸腰椎疾病的人因脊髓損傷部位、原因以及程度不同，會體現(xiàn)出不同的特征［9-10］，導致患者損傷平面以下的感覺與運動功能障礙，包括肢體運動障礙、性功能障礙、排便功能障礙、慢性疼痛等［11-12］，故而對病患進行及時且準確的神經(jīng)功能評估極其重要［12］。本研究運用先進的項目管理理論、科學的項目管理方法對護士進行專業(yè)化的脊髓神經(jīng)功能評估相關知識培訓，提高了護士對于脊髓神經(jīng)功能評估的重視性及專業(yè)性，同時通過規(guī)范化、路徑化的評估過程，使護士能夠?qū)颊叩募顾钃p傷程度做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，從而降低了脊髓損傷患者不良并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的住院時間和次均費用，切實保障了患者的安全。高艷格等［13］將項目管理應用至護理質(zhì)量改善體系中，有效提升了患者滿意度；張偉偉等［14］將項目管理應用于靜脈化療質(zhì)量控制中，可提高靜脈化療質(zhì)量。本項目管理方案實施過程中，通過向患者及家屬普及脊髓神經(jīng)功能評估的重要性，使患者與家屬能夠更加理解并配合和提醒護士進行評估，進而提高了患者與家屬的依從性和參與性，有利于提高其滿意度。

通過開展項目管理活動，增強了醫(yī)護人員脊髓神經(jīng)運動功能評估意識，規(guī)范了護士的評估工作流程和路徑，使護士的臨床工作更加全面、及時、專業(yè)，進而提升了護理專業(yè)內(nèi)涵，實現(xiàn)護理職業(yè)價值［15-16］。但由于我科室初次開展項目管理，護士對項目管理的方法及管理工具的應用尚在學習過程中，導致項目開展過程中遇到一些困難，因此在項目啟動時應請專業(yè)人員進行相關培訓，以提高活動質(zhì)量。另外，項目管理小組成員均為臨床一線工作者，工作繁忙且時間不統(tǒng)一，項目開展過程中的各項培訓和考核占用了護士大部分的業(yè)余時間，在一定程度上使組員積極性受挫。但在項目開展過程中，在科護士長的大力支持與鼓勵下，組員的培訓效果從未受到影響。下一步可探索護士崗位和績效管理相關創(chuàng)新性研究，以實現(xiàn)護士專業(yè)價值的同時，給予績效傾斜，進一步提升護理質(zhì)量。