hs-CRP MMP-9 S100 和Fn 在腦梗死出血轉(zhuǎn)化診斷中的臨床意義

賀顯君 鄭秀霞 汪晶晶 王紅麗 張建平

商丘市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘人民醫(yī)院，河南 商丘 476100

與其他國家相比，中國腦血管疾病的發(fā)病率和病死率均較高。約90%的腦血管疾病患者為缺血性腦血管疾病。腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱為缺血性腦卒中，是由于多種原因?qū)е履X組織局部血流受阻，導(dǎo)致腦組織缺氧，進(jìn)而形成相應(yīng)的神經(jīng)而引起的腦組織缺氧。纖連蛋白（Fibronectin，F(xiàn)n）主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生［1］，但血漿中也含有少量主要由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的Fn。由于Fn由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，主要附著于內(nèi)皮表面，任何與內(nèi)皮損傷相關(guān)的疾病都可能增加血漿Fn水平［2］。MMP-9 在參與破壞細(xì)胞外基質(zhì)的酶中起著非常重要的作用。但血漿Fn水平與血管損傷有關(guān)，如血管炎、敗血癥、急性損傷、糖尿病和缺血性卒中［3］。YANG等［4］在四所大學(xué)醫(yī)院對134例在出現(xiàn)癥狀后3 h內(nèi)接受靜脈內(nèi)纖溶酶原激活劑（tissue type plasminogen activator，tPA）治療的缺血性疾病患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示血栓形成對Fn 濃度的敏感性＞3.6 μg/mL預(yù)測pH上限為100%，特異性為60%。MMP-9血漿濃度＞140 ng/mL預(yù)測上限pH的靈敏度為92%，特異度74%，當(dāng)兩個(gè)預(yù)測值結(jié)合時(shí)，特異度可以達(dá)到87%。因此，血漿Fn 水平高可能表明內(nèi)皮的破壞和破壞，這間接反映了血-腦屏障（blood brain barrier，BBB）的破壞。敏感C-反應(yīng)蛋白（allergic C-reactive protein，hs-CRP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）等均被證實(shí)能有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)［5］，腦中的S100蛋白主要由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，是星細(xì)胞活化的標(biāo)志，也是腦損傷的早期生化證據(jù)，目前被認(rèn)為是最能反映腦損傷程度和預(yù)后的特殊蛋白質(zhì)。相關(guān)研究還表明，hs-CRP、MMP-9、S100 和Fn 對評估急性腦壞死患者的預(yù)后有特殊價(jià)值［6］。本研究旨在探討這些腦生物標(biāo)志物對腦梗死出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的預(yù)測前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019-01-2020-12商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的65例腦梗死出血轉(zhuǎn)化患者65 例，同期腦梗死非溶栓治療后無出血性轉(zhuǎn)化患者70 例為對照組。2 組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 制定的標(biāo)準(zhǔn)；腦梗死發(fā)病至入院時(shí)間≤48 h；（2）CT或（和）MRI在24 h內(nèi)確認(rèn)缺血性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因引起的腦出血患者；（2）有急性感染史，具有嚴(yán)重肝、腎、心臟等疾病的患者；（3）胃潰瘍或有出血史的患者；（4）近期接受免疫抑制藥物、NSAIDs 或抗凝劑治療的患者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）靜脈類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腦動(dòng)靜脈畸形患者。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 檢測指標(biāo)：腦梗死患者入院后立即采集靜脈血4 mL，凝固后，以3 800 rpm 的速度分離。將被收集樣本—80 ℃冷凍儲(chǔ)存以進(jìn)行批量測試。同時(shí)檢測白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、肝腎功能、血糖、尿酸、血脂、心電圖等。

1.3.2 hs-CRP、MMP-9、S100 和Fn 檢測：提取血清進(jìn)行hs-CRP、MMP-9、S100 和Fn 酶聯(lián)免疫吸附測定。試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照各自試劑的程序和指南要求進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)住院1 周后復(fù)查，比較觀察組與對照組MMP-9、hs-CRP、S100、Fn 的濃度。進(jìn)行多變量分析，檢查MMP-9、hs-CRP、S100和Fn對急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的可預(yù)測性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件處理本實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較則采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析腦梗死及出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組MMP-9、hs-CRP、Fn 因子、S100 濃度水平比較2組MMP-9、hs-CRP、S100和Fn比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組MMP-9、hs-CRP、FN、S100濃度水平比較 （±s）Table 2 Comparison of concentrations of MMP-9,hs-CRP, FN, and S100 between the two groups （±s）

表2 2組MMP-9、hs-CRP、FN、S100濃度水平比較 （±s）Table 2 Comparison of concentrations of MMP-9,hs-CRP, FN, and S100 between the two groups （±s）

組別對照組觀察組t值P值n 70 65 MMP-9（pg/dl）12.56±6.89 49.91±7.3 12.45 0.000 hs-CRP 4.12±1.2 14.8±3.4 11.74 0.000 Fn（μg/l）2 564.25±853.4 4 827.92±732.21 10.67 0.000 S100濃度（μg/L）0.49±0.11 0.07±0.02 29.251 0.000

2.2 單因素分析單因素分析顯示，年齡、性別的P值分別為P=0.564、P=0.301，MMP-9、hs-CRP、S100 和Fn 分別為P=0.001、P=0.003、P=0.000、P=0.002。見表3。

表3 單因素分析Table 3 Univariate analysis

2.3 研究變量自由度、回歸系數(shù)分析將P＜0.05的MMP-9、hs-CRP、S100和Fn納入相關(guān)系數(shù)分析，結(jié)果顯示MMP-9、hs-CRP、S100 和Fn 為腦梗死出血轉(zhuǎn)化診斷的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05）。見表4。

表4 相關(guān)系數(shù)分析Table 4 Correlation coefficient analysis

3 討論

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生機(jī)制尚不十分不明確，可能是由過度灌注、血管壁通透性增加、BBB受損等因素引起。HT 能導(dǎo)致急性腦梗死（acute cerebral linfarct，ACI）患者疾病復(fù)雜化，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生存質(zhì)量。CT、MRI 等影像學(xué)檢查對預(yù)測ACI 患者發(fā)生HT 具有一定的積極作用。通過發(fā)現(xiàn)潛在的有效的生化標(biāo)記物來預(yù)測HT 的發(fā)生同樣具有重要意義。

MMP-9主要通過NF-rcli控制的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑產(chǎn)生。當(dāng)CI 發(fā)生時(shí)，MMP-9 的主要表達(dá)位點(diǎn)是內(nèi)皮細(xì)胞。基底膜是圍繞內(nèi)皮的細(xì)胞外基質(zhì)。其主要成分是底物MMP-9?；啄こ煞值淖兓瘜?dǎo)致血漿蛋白的增殖和血管性水腫的形成。同時(shí)，MMP-9 的表達(dá)增加導(dǎo)致內(nèi)部血管增厚和血管再生，并有助于動(dòng)脈粥樣硬化的形成。潘裕烽等［7］研究表明，CI的發(fā)生可引起全身炎癥，導(dǎo)致外周循環(huán)系統(tǒng)炎癥細(xì)胞形成和釋放MMP-9 增多。因此，MMP-9 被認(rèn)為與CI 密切相關(guān)。在CI中釋放增多，提示CH 風(fēng)險(xiǎn)增高，回歸分析顯示MMP-9 是動(dòng)脈內(nèi)皮破損的危險(xiǎn)因素，MMP-9 預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)值為0.754，結(jié)果與既往研究一致，對預(yù)測血管破裂有明確的診斷價(jià)值［8］。

D-D 是有效反映機(jī)體炎癥狀況的常用指標(biāo)，隨著其水平的升高，會(huì)進(jìn)一步激活補(bǔ)充系統(tǒng)，增加免疫損傷［9］。D-D 也被確定為急性卒中并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10-11］，可以一定程度上預(yù)測急性腦卒中患者的預(yù)后，為纖維蛋白降解代謝物［12］，反映分解體內(nèi)或上層血凝塊中的狀況。Fn 廣泛存在于內(nèi)皮細(xì)胞，在細(xì)胞外基質(zhì)中具有降解活性，能夠降解整個(gè)細(xì)胞外基質(zhì)［13］。可對血小板的黏粘附造成影響，進(jìn)而破壞機(jī)體的凝血功能，引發(fā)HT。Fn的含量高低與微血管損傷情況具有一定的相關(guān)性，其水平越高，腦梗死轉(zhuǎn)化為腦出血的概率越大，且HT越嚴(yán)重［14］。成熟星形膠質(zhì)細(xì)胞富含hs-CRP和S100，其可以轉(zhuǎn)化為反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞并分泌血漿中產(chǎn)生的hs-CRP 和S100的效力大大增加，正常情況下，S100β蛋白無法自由穿過BBB，而當(dāng)腦組織受損、出血后，S100β蛋白能透過BBB 釋放入血。因此，S100β蛋白能提示HT 是否發(fā)生，且與出血程度具有量效關(guān)系［15］。

本研究分析了急性腦梗死患者和出血轉(zhuǎn)化患者的MMP-9、hs-CRP、S100和Fn水平，測試這四個(gè)指標(biāo)在急性腦卒中和出血及其隨之發(fā)生的變化中的重要性，其風(fēng)險(xiǎn)率分別為：5.48、5.81、1.004、2.03。相關(guān)系數(shù)分析風(fēng)險(xiǎn)率分別為1.74、1.65、1.62、1.63，表明血清MMP-9、hs-CRP、S100蛋白Fn、對ACI患者發(fā)生HT具有較好的預(yù)測價(jià)值。MMP-9 是一組蛋白酶，可以增加BBB 通透性、腦水腫和出血性變化的風(fēng)險(xiǎn)［16］。hs-CRP 和S100 是可以維持BBB 完整性的細(xì)胞蛋白因子［17］。Fn 主要由血管上皮細(xì)胞組成，效價(jià)的變化與基底膜損傷有關(guān)［18］。

對出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組臨床資料的整體分析表明，MMP-9濃度、hs-CRP、S100濃度、Fn濃度變化與出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。腦梗死急性期患者的血壓水平往往較高，這可能是由于腦部缺血所致，身體通過提高血壓來保證腦壓，從而挽救垂死的腦組織。然而，慢性糖尿病及高血壓等患者的血管狀況不佳，血壓突然升高可能會(huì)增加破裂和出血的風(fēng)險(xiǎn)，而患者微血管已受損，這有助于預(yù)測卒中后出血的變化。分析MMP-9、hs-CRP、S100和Fn對腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示MMP-9、hs-CRP、S100和Fn的敏感性為單一指標(biāo)，結(jié)合四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行配對分析，四個(gè)指標(biāo)的唯一性均在70.00%以上。同時(shí)，四項(xiàng)指標(biāo)綜合分析的準(zhǔn)確率最高，為71.88%。表明MMP-9、hs-CRP、S100和Fn的聯(lián)合發(fā)現(xiàn)可以更準(zhǔn)確地預(yù)測腦梗死后出血的轉(zhuǎn)化，為臨床血栓形成、抗凝和溶栓等治療方法的選擇奠定基礎(chǔ)。研究顯示MMP-9、hs-CRP、S100和Fn水平是腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素。MMP-9、hs-CRP、S100、Fn 的診斷有助于預(yù)測腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化，以上四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一診斷或配對診斷。本文通過hs-CRP、MMP-9、S100 和Fn 水平的分析探討其在腦梗死出血轉(zhuǎn)化診斷中的臨床意義，為臨床腦梗死出血轉(zhuǎn)化預(yù)測提供參考價(jià)值。