神經(jīng)內(nèi)鏡治療中等出血量中青年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的效果

肖 豆 扈俊華 王鳳仙 高玉松 胡 偉

聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

隨著生活水平的提高，高血壓發(fā)病率逐年增高，并有年輕化趨勢［1-2］。高血壓前期與早亡、心腦血管疾病患病率相關(guān)，在我國已經(jīng)成為心腦血管疾病高病死率的重要危險因素［3-10］，收縮壓升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可使腦卒中風(fēng)險增加53%［11］。2018年我國青年人高血壓流行病學(xué)研究顯示患病率為5.2%，低于我國成年人高血壓患病率23.2%，但較1991 年18～44 歲患病率4.0%明顯增高［12］。中青年人因年齡優(yōu)勢及工作忙碌等原因，對血壓測量及規(guī)范治療依從性差，臨床上出現(xiàn)靶器官損害才就醫(yī)的狀況非常常見。

高血壓腦出血是最常見出血性卒中之一，病死率、致殘率高，嚴(yán)重危害人類的生命健康［13］?；坠?jié)區(qū)腦出血是最常見部位，中青年腦出血約占腦出血患者的10%～15%［14-15］，同時中青年患者所處的社會職能和家庭組成分布節(jié)點的特殊性決定了中青年腦出血患者的不良預(yù)后更加容易造成嚴(yán)重的家庭負擔(dān)和社會負擔(dān)［16］。幕上大量血腫的手術(shù)治療效果是確切的，對于中等出血量（15～30 mL）的治療方式目前仍存在爭議，理論上講，手術(shù)清除血腫可以迅速降低顱內(nèi)壓，尤其是減輕出血對腦組織的壓迫，減輕血腫導(dǎo)致的腦組織水腫及炎性因子釋放等繼發(fā)性損傷。但手術(shù)副損傷同樣不可忽視，這也是爭議的焦點［17］。神經(jīng)內(nèi)鏡治療各種類型腦出血近年來在臨床獲得了廣泛的應(yīng)用，效果良好［18-20］。本研究分析了68 例中等出血量的中青年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-03—2021-10 在聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的中青年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血病例68 例為研究對象。68例患者中手術(shù)治療組30 例，男/女：18/12，年齡18～60（46.15±6.32）歲，GCS 評分（8.95±1.77）分，入院即刻血壓（182±18.7）/（103±11.8）mmHg。非手術(shù)治療組38 例，男/女：23/15，年齡16～58（45.36±5.91）歲，GCS 評分（9.12±1.49）分，入院即刻血壓（185±18.2）/（99±11.7）mmHg。2組性別、年齡及入院即刻血壓等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡15～60周歲；（2）明確高血壓史；（3）入院頭顱影像學(xué)檢查顯示血腫位于基底節(jié)區(qū)；（4）血腫量15～30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時間間隔＞24 h；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。唬?）腦疝患者；（4）既往有嚴(yán)重腦部疾病病史（腦出血、大面積腦梗死、影響生存期或生活治療的顱內(nèi)腫瘤等）。

1.3 方法患者入院后均入住神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，護理人員詳細記錄患者生命體征，主管醫(yī)師向家屬詳細介紹手術(shù)治療和非手術(shù)治療方案及兩種方案的優(yōu)缺點。手術(shù)治療組：入組患者均在發(fā)病24 h 內(nèi)行急診手術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)3D-Slicer 軟件定位血腫位置，并在頭皮作體表投影標(biāo)記，選擇經(jīng)額部入路，采用冠狀縫前1 cm，中線旁開3.0 cm作為術(shù)口中心點，連接血腫中心在頭皮投影點與術(shù)口中心點，頭皮上作出平面標(biāo)示線。作直切口，手術(shù)切口長約5 cm，牽開器牽開后銑刀開顱，骨瓣直徑約3.0 cm，剪開硬腦膜，暴露額中回皮質(zhì)。采用一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件（管狀腦壓板，深圳擎源醫(yī)療器械公司）沿術(shù)前定位標(biāo)示平面做工作通道，到達出血位置后，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國STORZ 公司）清除血腫，盡量但不強求完全清除血腫，對于明顯的活動性出血，明確出血點后漂移出血動脈電凝燒灼，盡量減少對基底節(jié)區(qū)腦組織的燒灼，滲血經(jīng)過沖洗多可自凝，無需特殊處理，盡量減少術(shù)區(qū)止血材料留置。清除血腫并觀察無活動性出血后血腫腔放置引流管，退出管狀腦壓板后腦組織可快速回彈，懸吊硬腦膜及回納固定骨瓣（圖1）。術(shù)后送至神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，藥物治療方案如同非手術(shù)治療組。無術(shù)后出血病例48 h內(nèi)拔除引流管。非手術(shù)治療組：入院后給予脫水、止血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降壓、抗癲癇等藥物治療。2組患者根據(jù)血腫及病情演變情況及時復(fù)查頭顱CT，給予肺部護理、消化道護理，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格控制血壓在正常水平，必要時氣管插管、呼吸機應(yīng)用或氣管切開。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡基底節(jié)區(qū)血腫清除手術(shù)Figure 1 Neuroendoscopic basal ganglia hematoma removal

1.4 觀察指標(biāo)（1）對比2 組患者治療前及治療后（發(fā)病2 周）GCS 評分、偏癱側(cè)肌力、住院時間情況；（2）比較2 組患者再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、氣管切開等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率（%）表示，行檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者各項指標(biāo)對比手術(shù)治療組發(fā)病2 周GCS 評分（12.95±2.01）分高于非手術(shù)治療組（10.14±1.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)治療組發(fā)病2 周偏癱側(cè)肌力0～Ⅱ級/Ⅲ～Ⅴ級：5 例/25 例，高于非手術(shù)治療組的16例/22例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。非手術(shù)治療組住院時間多于手術(shù)治療組，有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者各項指標(biāo)對比Table 1 Patients’indices comparison between two groups

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組比較，再出血、顱內(nèi)感染、氣管切開比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），肺部感染、消化道出血例數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖2。

圖2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Figure 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients ［n（%）］

3 討論

中青年高血壓性腦出血患者在臨床上越來越常見，其給家庭和社會造成巨大的影響，必須給予足夠重視，因此改善中青年高血壓性腦出血預(yù)后是具有重要臨床意義的研究課題。

腦出血對腦組織的損傷除了出血對腦組織的直接損傷，還有因為血腫導(dǎo)致的二次腦損傷，導(dǎo)致二次腦損傷的關(guān)鍵因素是血腫周圍水腫，甚至二次腦損傷的損害遠遠大于出血導(dǎo)致的原發(fā)損傷。動物實驗表明，血腫周圍水腫是個漸進的過程，出血初期并不明顯，約在出血后2 h開始加重，72～96 h達到高峰，消退緩慢，維持時間甚至超過1～2 周［21］。血腫周圍水腫分階段演變［22-23］，其中第一階段的演變在出血的最初幾小時，在形成血管源性水腫的同時，還可以導(dǎo)致血腫周圍腦血流量的下降，并造成缺血改變，但這種缺血多為暫時性，解除血腫壓迫可以改善這種缺血，從而改善預(yù)后，這也是手術(shù)定于發(fā)病后24 h內(nèi)進行的理論基礎(chǔ)。第二階段是細胞毒性水腫，多由于血腫導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，發(fā)生于出血后1～2 d，會進一步加重血腫周圍腦組織缺血改變，此時有些神經(jīng)缺血損傷已經(jīng)不可逆。第三階段主要由于紅細胞的破壞和血紅蛋白毒性引起，發(fā)生于出血72 h后，造成的神經(jīng)損傷最重并維持時間久，這是血腫清除手術(shù)的理論基礎(chǔ)。

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓性腦出血的最常見部位之一，基底節(jié)區(qū)是神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的重要節(jié)點，也是神經(jīng)核團的集中地，此部位出血導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)的方式有很多，目前常用的有顯微鏡下血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除及鉆孔引流等，目前研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫具有視野開闊、不留死角等明顯優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)生的親賴，本研究中，手術(shù)組患者的血腫清除率均在90%以上，并且由于視野清晰，在清除血腫徹底的同時也做到了精準(zhǔn)的止血，尤其對活動性出血幾乎做到了腦內(nèi)操作僅使用數(shù)次電凝，減少了腦組織的熱損傷，也減少了止血材料在腦組織的留置。一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件（管狀腦壓板）的應(yīng)用大大降低了造瘺造成的手術(shù)副損傷，由于管狀腦壓板對工作通道的周邊均勻受力壓迫，既減少了牽拉損傷，也減少了工作通道周邊腦組織滲血。額葉入路最大可能的避免了對纖維束的損傷，也是減少手術(shù)副損傷的重要組成部分。

血壓控制是高血壓腦出血治療的重要環(huán)節(jié)，本研究中所有患者術(shù)后均進行嚴(yán)格的血壓控制。包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降壓藥物的應(yīng)用、保持呼吸道通暢等措施，既避免了再出血，也減輕了腦水腫。手術(shù)組患者的肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較非手術(shù)組明顯降低，這也同樣表明血腫清除可明顯改善患者的預(yù)后。

本研究顯示，對于中等出血量的中青年高血壓性腦出血患者進行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除可以顯著改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡由于設(shè)備需要一定的操作技能，尚未能在基層醫(yī)院廣泛普及，也對術(shù)者的專業(yè)技能提出了更高的要求。本研究的不足為入組病例較少，仍需要加大樣本量進行深入研究。