融于LFI的事故問(wèn)責(zé)新機(jī)制：基于?；繁ㄊ鹿实目v貫研究

莊 越，范 超，郭伶俐，羅瀾峻

(1.武漢理工大學(xué) 安全科學(xué)與應(yīng)急管理學(xué)院，湖北 武漢 430070；2.河南理工大學(xué) 應(yīng)急管理學(xué)院，河南 焦作 454000；3.華中科技大學(xué) 管理學(xué)院 湖北 武漢 430074)

近年來(lái)，我國(guó)化工行業(yè)連續(xù)發(fā)生多起特大事故。危險(xiǎn)化學(xué)品的泄露、爆炸與火災(zāi)等造成了嚴(yán)重的生命財(cái)產(chǎn)損失，并對(duì)環(huán)境造成污染，甚至引致民眾恐慌，如2015年天津港瑞海物流危化品倉(cāng)庫(kù)爆炸事故、2018年張家口盛華化工燃爆事故以及2019年江蘇響水天嘉宜公司爆炸事故。連續(xù)發(fā)生的安全生產(chǎn)責(zé)任事故令人反省和深思，為什么類似的悲劇會(huì)一再發(fā)生？為什么每個(gè)事故之后都進(jìn)行的嚴(yán)厲問(wèn)責(zé)并沒(méi)有轉(zhuǎn)化為一種持續(xù)性的威懾，并有效提升化工企業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)防控水平[1]？為此，如何從事故災(zāi)難及其調(diào)查問(wèn)責(zé)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)成為緊迫而現(xiàn)實(shí)的需求[2]。

人類應(yīng)對(duì)安全事故能力的提升伴隨著對(duì)一個(gè)個(gè)慘痛事故的認(rèn)識(shí)反省、對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)和對(duì)制度的變革。早期的從災(zāi)難中反省(learning from catastrophes)透視了從戰(zhàn)略的視角構(gòu)建綜合風(fēng)險(xiǎn)分析框架的思想[3]。目前，事故發(fā)生后必然進(jìn)行的事故調(diào)查，其重點(diǎn)往往在于尋找事故的責(zé)任主體，明確其直接和間接的物因與人因。盡管這種事故調(diào)查是非常必要和有效的，但受制于風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、識(shí)別方法與調(diào)查投入的多重局限，重大事故依然會(huì)反復(fù)發(fā)生[4]。因此，探索有效的事故學(xué)習(xí)(learning from incidents，LFI)機(jī)制，對(duì)于生產(chǎn)者安全、組織生存以及環(huán)境保護(hù)都至關(guān)重要[5]。

近期研究發(fā)現(xiàn)：重問(wèn)責(zé)的事故調(diào)查導(dǎo)向影響了危機(jī)學(xué)習(xí)的潛力，事故調(diào)查總結(jié)的宏觀指向割裂了雙環(huán)學(xué)習(xí)的步驟[6]，重問(wèn)責(zé)和輕學(xué)習(xí)成為一種普遍的現(xiàn)象[7]。由此，如何既強(qiáng)化問(wèn)責(zé)又能充分從過(guò)往事故中吸取教訓(xùn)進(jìn)而提升安全管理水平，就成為迫切需要解決的問(wèn)題。從LFI的視角看，對(duì)事故問(wèn)責(zé)不僅是安全生產(chǎn)法的基本要求，而且對(duì)于未來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)治理具有警示的作用，問(wèn)責(zé)的內(nèi)容、方式與強(qiáng)度及其形成的威懾效應(yīng)會(huì)對(duì)相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)的觀念與行為產(chǎn)生深刻的影響。自2003年“非典”事件之后，我國(guó)逐漸建立災(zāi)難事故問(wèn)責(zé)機(jī)制，在中央、省市等各個(gè)層面制定了行政問(wèn)責(zé)的法律法規(guī)。但從連續(xù)幾起重大化工安全事故的發(fā)生來(lái)看，相關(guān)的問(wèn)責(zé)似乎并沒(méi)有從根本上對(duì)上述化工企業(yè)起到威懾作用，安全責(zé)任與管理體系薄弱的現(xiàn)象普遍存在。在這些事故背后，反映出我國(guó)安全事故問(wèn)責(zé)機(jī)制自身存在的缺陷。為此，筆者針對(duì)典型化工安全事故的問(wèn)責(zé)過(guò)程進(jìn)行分析，揭示現(xiàn)行事故調(diào)查與問(wèn)責(zé)中存在的問(wèn)題，探索加強(qiáng)問(wèn)責(zé)威懾效應(yīng)的途徑，提出基于LFI的事故調(diào)查問(wèn)責(zé)新機(jī)制。

1 相關(guān)理論基礎(chǔ)

1.1 安全生產(chǎn)責(zé)任

安全生產(chǎn)責(zé)任是政府以及所屬機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)、管理者、各個(gè)生產(chǎn)運(yùn)作機(jī)構(gòu)的責(zé)任人和監(jiān)管者、工程技術(shù)人員和相應(yīng)崗位的操作工，根據(jù)法律法規(guī)及企業(yè)規(guī)章管理制度規(guī)定在企業(yè)安全生產(chǎn)環(huán)節(jié)中擔(dān)負(fù)法律職責(zé)[8]。安全生產(chǎn)責(zé)任制主要涉及兩個(gè)方面：政府依據(jù)法律所行使的監(jiān)管制度以及企業(yè)安全管理體制?，F(xiàn)有對(duì)于安全生產(chǎn)責(zé)任的研究主要集中在：①安全生產(chǎn)責(zé)任制的優(yōu)化和完善，包括問(wèn)責(zé)行為和監(jiān)管；②分析產(chǎn)業(yè)安全與企業(yè)社會(huì)責(zé)任的相互作用；③社會(huì)責(zé)任對(duì)企業(yè)綜合競(jìng)爭(zhēng)力的影響；④對(duì)于安全責(zé)任落實(shí)的研究，主要圍繞責(zé)任劃分、行為考核等。目前我國(guó)主要依靠完善安全生產(chǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，而且通常與政府監(jiān)管密切相關(guān)[9]。

1.2 安全事故問(wèn)責(zé)制

我國(guó)對(duì)于重大事故的責(zé)任追究最早可以追溯到1979年“渤海二號(hào)”鉆井平臺(tái)翻沉事故。2003年以“非典”事故應(yīng)急為契機(jī)，引發(fā)各級(jí)政府問(wèn)責(zé)風(fēng)暴，并出臺(tái)了系列相關(guān)法律法規(guī)。2009年以《關(guān)于實(shí)行黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)的暫行規(guī)定》為標(biāo)志，我國(guó)問(wèn)責(zé)制度逐漸成熟。但是我國(guó)對(duì)于重大安全事故的問(wèn)責(zé)仍有不少紕漏，在問(wèn)責(zé)過(guò)程中過(guò)于追求目的，通過(guò)對(duì)于官員的問(wèn)責(zé)以平息公眾對(duì)于責(zé)任事故的關(guān)注，卻忽視了問(wèn)責(zé)的公平和目的，忽略了在事故中吸取教訓(xùn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

安全問(wèn)責(zé)形式主要有政治問(wèn)責(zé)、行政問(wèn)責(zé)、法律問(wèn)責(zé)和道德問(wèn)責(zé)。其中，行政問(wèn)責(zé)是由法律或組織賦予公權(quán)力的問(wèn)責(zé)主體，是在其職權(quán)范圍內(nèi)對(duì)責(zé)任主體的否定性后果的行為以及個(gè)人進(jìn)行責(zé)任追究的制度。研究發(fā)現(xiàn)，問(wèn)責(zé)對(duì)象的層級(jí)與問(wèn)責(zé)結(jié)果之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，責(zé)任結(jié)構(gòu)、管理關(guān)系、問(wèn)責(zé)事由對(duì)問(wèn)責(zé)結(jié)果的影響較弱；媒體關(guān)注度對(duì)行政問(wèn)責(zé)人數(shù)和行政問(wèn)責(zé)人員中副廳局級(jí)以上干部人數(shù)的影響較大，由此在生產(chǎn)安全事故中實(shí)現(xiàn)理性問(wèn)責(zé)需要在權(quán)與責(zé)、過(guò)與責(zé)對(duì)稱性上繼續(xù)進(jìn)步[10]。目前圍繞多重責(zé)任問(wèn)題衍生出5大熱點(diǎn)研究主題：?jiǎn)栘?zé)所處的復(fù)雜環(huán)境、問(wèn)責(zé)面臨的障礙或困境、問(wèn)責(zé)效果的分析和評(píng)估、應(yīng)對(duì)問(wèn)責(zé)的行為策略和對(duì)問(wèn)責(zé)的理論反思[11]。

1.3 從事故中學(xué)習(xí)(LFI)

如何從事故問(wèn)責(zé)形成威懾效應(yīng)，進(jìn)而影響后續(xù)管理者的安全行為與決策，成為從事故中學(xué)習(xí)的重要任務(wù)。最早的LFI概念源自通過(guò)事故信息傳播來(lái)使操作者學(xué)習(xí)去改善安全所需的行為，進(jìn)一步的實(shí)踐表明有效的學(xué)習(xí)需要通過(guò)反思和形成某種風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[12]，然而初始的LFI很少?gòu)木C合的視角分析事故[13]。歷史上，LFI研究局限于安全科學(xué)領(lǐng)域，固匿于單純信息獲取的學(xué)習(xí)范式，植根于工程施工安全的狹窄領(lǐng)域。

傳統(tǒng)LFI研究很大程度上是以還原論和技術(shù)為中心的，通常它將重心放在生產(chǎn)過(guò)程或技術(shù)系統(tǒng)的失效上，忽略了社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的復(fù)雜性[14]。為解決這一局限性，人為因素研究考察了人類社會(huì)心理與技術(shù)系統(tǒng)的相互作用[15]。即便如此，也缺少相關(guān)社會(huì)科學(xué)研究的系統(tǒng)性引入[16]。定性研究，特別是人類學(xué)方法尚未被探索，從而使研究方向轉(zhuǎn)為整體的感覺(jué)、反思以及持續(xù)反映知識(shí)流動(dòng)的改革與實(shí)踐[17]。同時(shí)，雖然面向危機(jī)學(xué)習(xí)機(jī)制作用的探討[18]以及從調(diào)查報(bào)告出發(fā)對(duì)事故學(xué)習(xí)的形成機(jī)制進(jìn)行的研究[19]對(duì)事故調(diào)查的整改具有一定的可操作性與可執(zhí)行性，但是其中學(xué)習(xí)理念和問(wèn)責(zé)制度的統(tǒng)一僅體現(xiàn)在事后，并沒(méi)有在風(fēng)險(xiǎn)管控環(huán)節(jié)做到關(guān)口前移。

在?；繁ㄊ录?，大量責(zé)任主體受到了問(wèn)責(zé)，一系列相關(guān)法規(guī)被重新審視。然而，類似事故并沒(méi)有從根本上被遏制，?；繁ㄊ鹿室琅f接二連三的出現(xiàn)。2019年，應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)全國(guó)眾多化工企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全觀念依然淡薄，前車之鑒尚未成為管理者們加強(qiáng)安全監(jiān)管的警鐘。因此，筆者探究問(wèn)責(zé)形成威懾效應(yīng)的強(qiáng)度、時(shí)機(jī)以及影響機(jī)制，并力圖在LFI的基礎(chǔ)上完善安全事故問(wèn)責(zé)與風(fēng)險(xiǎn)治理新機(jī)制。

2 研究設(shè)計(jì)與案例選擇

2.1 研究案例

為了對(duì)我國(guó)化工行業(yè)安全事故問(wèn)責(zé)的有效性進(jìn)行比較研究，確定了以事故等級(jí)高、影響大和致因相似的案例來(lái)追索其事故問(wèn)責(zé)后的反省效果?；趯?duì)事故案例信息進(jìn)行量化分析的需求，具有充分官方信息的典型事故才能保證研究客觀性。因此，選擇天津港“8·12”、張家口“11·28”和響水“3·21”這3個(gè)案例進(jìn)行縱貫比較研究。3者既是?；繁ㄊ鹿?，又是重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故，對(duì)于研究我國(guó)生產(chǎn)安全事故具有較好的代表性，可分析前導(dǎo)事故及其問(wèn)責(zé)行為對(duì)后續(xù)安全風(fēng)險(xiǎn)防控的影響。同時(shí)，3個(gè)案例也有較多差異，如事故致因、事故后果和事故處理方式等。其中蘊(yùn)含的演化特征及治理差異可以更全面地分析問(wèn)責(zé)行為的威懾作用及其事故學(xué)習(xí)的反省效應(yīng)。

2.2 研究方法

采用探索性定性研究方法對(duì)我國(guó)近年發(fā)生的3起重大?；繁ㄊ鹿蔬M(jìn)行比較研究。研究基于3個(gè)部分公開(kāi)信息來(lái)源：①事故官方調(diào)查報(bào)告；②知網(wǎng)相關(guān)研究文章；③危化品行業(yè)管理的專業(yè)網(wǎng)站關(guān)于安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)安全監(jiān)管的動(dòng)態(tài)信息。從而，明晰事故發(fā)生前后問(wèn)責(zé)的主要特點(diǎn)及其后續(xù)影響，判別現(xiàn)行的安全生產(chǎn)問(wèn)責(zé)制的主要模式，以及定性評(píng)價(jià)其能夠產(chǎn)生的威懾效應(yīng)。

在定性文本分析及其定量化的數(shù)據(jù)分析中，使用模板分析方法確定問(wèn)責(zé)的概念范疇。同時(shí)基于問(wèn)責(zé)—威懾—反思—改進(jìn)的理論框架，運(yùn)用問(wèn)責(zé)威懾理論與事故學(xué)習(xí)(LFI)理論探索構(gòu)建有效的化工安全事故調(diào)查問(wèn)責(zé)機(jī)制。為了分析事故發(fā)生后，問(wèn)責(zé)主體對(duì)事故的反思并強(qiáng)化對(duì)應(yīng)安全事故風(fēng)險(xiǎn)治理的影響，擬以“8·12”事故發(fā)生前后行業(yè)管理部門(mén)應(yīng)急響應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)治理相關(guān)文件為研究對(duì)象，對(duì)事故發(fā)生前后一年(2014年8月12日—2016年8月12日)里，中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)網(wǎng)站(www.chemicalsafety.org.cn)發(fā)布的相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)動(dòng)態(tài)變動(dòng)情況進(jìn)行對(duì)比分析，從時(shí)間維度透視事故問(wèn)責(zé)及整改機(jī)制的特征變化。

利用Python爬取中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)網(wǎng)發(fā)布的全部法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及管理文件：天津港事件事前一年文件59篇，事后一年文件74篇。爬取國(guó)內(nèi)化學(xué)品行業(yè)相關(guān)安全管理熱點(diǎn)動(dòng)態(tài)，事前一年信息2 291篇，事后一年信息2 298篇。利用NLPIRParse文本挖掘軟件對(duì)以上3部分的材料進(jìn)行關(guān)鍵詞提取，進(jìn)而剖析安全治理行為的轉(zhuǎn)變。關(guān)鍵詞提取的依據(jù)是權(quán)重指標(biāo)，NLPIR對(duì)權(quán)重的計(jì)算以信息熵作為提取的結(jié)果，如公式(1)所示：

H(w)=-∑P*log(p)

(1)

式中：H為信息熵，w為該詞，p為該詞左右出現(xiàn)的不同詞的數(shù)目。對(duì)文本集內(nèi)的詞計(jì)算左右兩邊的信息熵，若某個(gè)詞的左右信息熵都大于臨界值，那么這個(gè)詞就是關(guān)鍵詞。

3 典型事故調(diào)查及問(wèn)責(zé)情況分析

3.1 危化品爆炸事故概況

?；肥鹿拾咐竞?jiǎn)況如表1所示，可知，近年來(lái)引起全國(guó)廣泛關(guān)注的重大安全事故問(wèn)責(zé)不僅涉及當(dāng)事企業(yè)，而且延伸到區(qū)市二級(jí)政府，問(wèn)責(zé)涉及行業(yè)主管部門(mén)、安全監(jiān)督及政府綜合管理部門(mén)，體現(xiàn)了對(duì)各類直接與間接責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)的態(tài)度與原則。從天津港事故調(diào)查及整改情況看，事故致因得到了全面的剖析，不僅再現(xiàn)了事故發(fā)生的直接原因，而且揭示了事故發(fā)生及嚴(yán)重后果的間接原因，并且提出了全面的行業(yè)整改對(duì)策。然而，后續(xù)發(fā)生的系列化工企業(yè)安全事件警醒我們，其災(zāi)難性教訓(xùn)尚未成為其他企業(yè)提升安全責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范水平的良藥。從3個(gè)事故的整改措施看，提升安全觀念、處置能力與管理水平大同小異，較有不同的是2018年盛華化工后續(xù)事故和2019年響水爆炸事故后，風(fēng)險(xiǎn)防范的重要性得到重視，更加強(qiáng)調(diào)安全治理關(guān)口前移。

表1 ?；肥鹿拾咐竞?jiǎn)況

3.2 危化品爆炸事故調(diào)查問(wèn)責(zé)分析

為了進(jìn)一步分析事故問(wèn)責(zé)的作用機(jī)制，明確上述事故在問(wèn)責(zé)內(nèi)容、問(wèn)責(zé)方式與問(wèn)責(zé)強(qiáng)度上具體特點(diǎn)，特引入行政問(wèn)責(zé)強(qiáng)度、法律問(wèn)責(zé)強(qiáng)度兩個(gè)研究變量，以判斷其問(wèn)責(zé)特征及其變化。兩個(gè)問(wèn)責(zé)變量的計(jì)算公式如式(2)和式(3)所示。

行政問(wèn)責(zé)強(qiáng)度=行政處罰人數(shù)/事故死亡人數(shù)

(2)

法律問(wèn)責(zé)強(qiáng)度=司法處置人數(shù)/事故死亡人數(shù)

(3)

危化品事故調(diào)查問(wèn)責(zé)案例分析如表2所示，可知社會(huì)對(duì)事故災(zāi)難的反省程度與事故災(zāi)難后果正相關(guān)。相較2015年的天津港爆炸事故，2018年和2019年兩起化工事故的行政問(wèn)責(zé)強(qiáng)度不斷增大，而法律問(wèn)責(zé)強(qiáng)度在顯著上升后又略有下降，顯示了政府安全監(jiān)管既從嚴(yán)從重問(wèn)責(zé)，又追求科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)問(wèn)責(zé)的決心與態(tài)度。

表2 ?；肥鹿收{(diào)查問(wèn)責(zé)案例分析

綜合前述分析，可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)在對(duì)事故責(zé)任者進(jìn)行的事后問(wèn)責(zé)中更多注重操作者與管理者的失職與失責(zé)行為，較多追究事故發(fā)生的直觀性原因，未能充分認(rèn)識(shí)到事故發(fā)生往往是生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行中基礎(chǔ)性因果聯(lián)系的結(jié)果，從而未能從本質(zhì)安全的視角來(lái)治理事故風(fēng)險(xiǎn)。從短期看，問(wèn)責(zé)起到了一定的威懾效應(yīng)，卻未能從根本上消除在現(xiàn)有生產(chǎn)條件與認(rèn)知環(huán)境下事故發(fā)生的不確定性。

3.3 LFI視角下事故反省案例分析

事故的發(fā)生易受行業(yè)規(guī)章和操作規(guī)范等外界因素影響。在上述3個(gè)案例中，以事故烈度最高、社會(huì)影響最大的“8·12”事故為例，對(duì)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)網(wǎng)(www.chemicalsafety.org.cn)在事故前后出臺(tái)的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)以及行業(yè)動(dòng)態(tài)進(jìn)行文本挖掘，來(lái)透視其隱含規(guī)律。

3.3.1 網(wǎng)站文本資料的關(guān)鍵詞分析

通過(guò)對(duì)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)文本的分析，在事故發(fā)生前一年材料中共產(chǎn)生了3 518個(gè)關(guān)鍵詞，事故發(fā)生后一年的材料中共產(chǎn)生3 053個(gè)關(guān)鍵詞，按權(quán)重值降序排列，選取前20個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行對(duì)比,如表3所示。

權(quán)重值的變化程度充分說(shuō)明了重大安全事故作用于協(xié)會(huì)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的變化，制度逐漸收緊。事故的發(fā)生使立法和監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及整個(gè)?；飞a(chǎn)經(jīng)營(yíng)行業(yè)從不同角度做出了反省行為。監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)制定和對(duì)企業(yè)的安全審查，要求企業(yè)從自身的安全行為出發(fā)，排查和治理隱患，監(jiān)控重大危險(xiǎn)源，提高企業(yè)的安全觀念和安全管理水平。

3.3.2 事故前后安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變分析

由表3可知，事故發(fā)生前后相同關(guān)鍵詞對(duì)應(yīng)的權(quán)重值發(fā)生明顯變化，說(shuō)明政策環(huán)境發(fā)生了重大改變，促進(jìn)企業(yè)安全行為轉(zhuǎn)變。較為普遍的是，事故后的關(guān)鍵詞權(quán)重大于事故前的關(guān)鍵詞權(quán)重，“危險(xiǎn)化學(xué)品”權(quán)重值從65.63增長(zhǎng)至132.29，增長(zhǎng)幅度超過(guò)100%；“事故”權(quán)重值從75.37增長(zhǎng)至113.49，增長(zhǎng)幅度達(dá)到50.6%；“安全監(jiān)管”權(quán)重值從60.52提至82.57，增長(zhǎng)幅度為36.4%。另外，“執(zhí)法”“隱患排查治理”和“重大危險(xiǎn)源”在事故后首次上榜，可見(jiàn)加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)防控愈發(fā)受到重視。然而，“標(biāo)準(zhǔn)”的權(quán)重值有明顯下降，從91.99下降至80.36，降幅為12.6%。這一態(tài)勢(shì)說(shuō)明，我國(guó)事后強(qiáng)調(diào)的安全舉措多具臨時(shí)性和運(yùn)動(dòng)式，未能根本地實(shí)施安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化。

表3 天津港事故前后化學(xué)品安全協(xié)會(huì)網(wǎng)關(guān)鍵詞分析

3.3.3 事故前后行業(yè)安全動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變分析

由表3中化工行業(yè)安全動(dòng)態(tài)可知，事故發(fā)生前后相同關(guān)鍵詞對(duì)應(yīng)的權(quán)重值發(fā)生明顯變化，這說(shuō)明企業(yè)安全觀念與行為也在轉(zhuǎn)變。較為普遍的是，事故后的關(guān)鍵詞權(quán)重大于事故前的關(guān)鍵詞權(quán)重，“危險(xiǎn)化學(xué)品”權(quán)重值從254.1上升至371.39，增長(zhǎng)幅度為46.2%；“安全監(jiān)管”權(quán)重值從200.45上升至220.1，增長(zhǎng)幅度為9.8%；“化學(xué)品罐區(qū)”權(quán)重值從78.43上升至154.03，增長(zhǎng)幅度達(dá)到96.4%。此外，“應(yīng)急救援”和“應(yīng)急處置”的頻率明顯提升，“巡檢”“管控”和“防爆”在事故后首次上榜。這些均表明在“8·12”事故發(fā)生后，除了化工相關(guān)領(lǐng)域得到了更多重視外，化工企業(yè)的安全管理也響應(yīng)了政府要求，體現(xiàn)了強(qiáng)化監(jiān)管與問(wèn)責(zé)的效用。

然而，兩個(gè)重要關(guān)鍵詞的權(quán)重值出現(xiàn)了下降，“重大危險(xiǎn)源”的權(quán)重值從176.43下降至166.64，降幅為5.6%。這說(shuō)明隨著時(shí)間的流逝，對(duì)于重大危險(xiǎn)源的管控有所削弱。而“安全文化”的權(quán)重值出現(xiàn)大幅下降，從128.13下降至98.26，降幅達(dá)23.3%。因此，安全管理的基礎(chǔ)未能得到持續(xù)夯實(shí)，安全觀念與責(zé)任還不夠牢固。化工企業(yè)依然將日常安全風(fēng)險(xiǎn)防控看作應(yīng)付監(jiān)管的手段，持續(xù)內(nèi)生的安全體系依然薄弱，這就為之后2018年和2019年化工爆炸事故的發(fā)生埋下了隱患。

4 嵌入LFI的事故問(wèn)責(zé)機(jī)制設(shè)計(jì)

4.1 事故問(wèn)責(zé)觀念的更新

雖然現(xiàn)有問(wèn)責(zé)的追究力度愈來(lái)愈大，事故致因的認(rèn)識(shí)也相當(dāng)全面，但事故學(xué)習(xí)與警示未能取得持續(xù)效果。事故調(diào)查的根本目的不是歸咎責(zé)任，而是找出事故的真正原因，并從中吸取教訓(xùn)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，要避免進(jìn)入“事故—查處追究—再發(fā)生事故—再查處追究”這樣的怪圈?；厮莅咐?，事后問(wèn)責(zé)除了對(duì)干部履職的具有警示作用之外，缺少對(duì)事故本身的預(yù)防效用，事故調(diào)查問(wèn)責(zé)理念強(qiáng)化與事故調(diào)查本質(zhì)理念弱化的不平衡問(wèn)題亟待解決。目前來(lái)看，事后的問(wèn)責(zé)是警示和責(zé)任的歸咎，而事前履職的問(wèn)責(zé)有所缺乏，從而影響源頭控制和風(fēng)險(xiǎn)防控。因此，問(wèn)責(zé)的目標(biāo)和理念要有所轉(zhuǎn)變，要變“重事后問(wèn)責(zé)”為“更重事前問(wèn)責(zé)”。目前頒布的《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》就顯示了加強(qiáng)事故預(yù)防階段安全責(zé)任管理的要求。

4.2 事故調(diào)查問(wèn)責(zé)及LFI反省路徑

對(duì)比美國(guó)職業(yè)安全與健康法案(OSHA)，我國(guó)的安監(jiān)頻率明顯較高，投入人力十倍以上，但重/特大事故卻陸續(xù)發(fā)生。究其原因，企業(yè)安全能力固然是關(guān)鍵，但檢查方法也值得反思和研究?？梢钥紤]根據(jù)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度投入相應(yīng)的資源，加大對(duì)企業(yè)重大危險(xiǎn)源及安全隱患的認(rèn)定、監(jiān)管與督促治理工作。為此，筆者提出嵌入LFI的事故問(wèn)責(zé)周期理論，并基于該周期理論明確問(wèn)責(zé)管理變革的方向與路徑，并在這一轉(zhuǎn)變中強(qiáng)化前期提出的防控周期前移、治理重點(diǎn)突出等問(wèn)題，如圖1所示。

圖1 傳統(tǒng)事故問(wèn)責(zé)-學(xué)習(xí)路徑

Ⅰ事故潛伏期(LFI感性期)，指事故發(fā)生前1～3個(gè)月。企業(yè)安全責(zé)任松懈，按照既有安全管理軌跡運(yùn)行，雖然安全隱患存在，但有針對(duì)性的監(jiān)控措施卻嚴(yán)重失位，缺乏約束力。各級(jí)部門(mén)從上到下都存在僥幸心理，事故后追索可以發(fā)現(xiàn)能夠在這一階段捕捉到災(zāi)難性事故預(yù)警信號(hào)。

Ⅱ事故震撼反省期(LFI認(rèn)知期)，該時(shí)期可分為兩段。事故發(fā)生后1～3個(gè)月，處于業(yè)界震驚、輿論關(guān)注、政府嚴(yán)查問(wèn)責(zé)階段，典型動(dòng)作是行業(yè)安全大檢查、事故企業(yè)停產(chǎn)整頓、相關(guān)責(zé)任人被行政或司法控制；事故發(fā)生后4～6個(gè)月，伴隨事故調(diào)查及調(diào)查報(bào)告形成，問(wèn)責(zé)逐步實(shí)施，并形成較系統(tǒng)的安全整改文件，安全管理專家積極展開(kāi)思考，深入探索事故發(fā)生的內(nèi)在原因，相關(guān)安全管控政策開(kāi)始準(zhǔn)備實(shí)施調(diào)整與改革。

Ⅲ事故淡忘期(LFI平臺(tái)期)，指事故后的6～24個(gè)月。隨著事故調(diào)查報(bào)告的公布以及責(zé)任人員的處罰到位，事故的震懾力逐步消減，對(duì)重大危險(xiǎn)源安全風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控隨之松懈；安全專家對(duì)事故教訓(xùn)分析的動(dòng)力逐步弱化，監(jiān)管部門(mén)對(duì)類似事故的安全隱患排查頻率與力度隨之減弱；社會(huì)輿論對(duì)事故及相關(guān)問(wèn)責(zé)的報(bào)道趨于消失。

根據(jù)對(duì)3起事故發(fā)生前后的縱貫分析，圖1中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3條前沿曲線分別對(duì)應(yīng)事故潛伏期、事故震撼反省期以及事故淡忘期中的事故問(wèn)責(zé)力與學(xué)習(xí)力?，F(xiàn)行軌跡是從平常期(Ⅲ)的T點(diǎn)延伸到事故爆發(fā)期(Ⅱ)的Q點(diǎn)，在Q點(diǎn)由于震驚與社會(huì)壓力，其問(wèn)責(zé)力與學(xué)習(xí)力都達(dá)到了頂峰。但是隨后雙力強(qiáng)度不斷衰減，直到下一輪事故爆發(fā)前的P點(diǎn)。由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)的事故調(diào)查問(wèn)責(zé)是一種負(fù)反饋平衡態(tài)的低水平循環(huán)。MARGARY等[20]認(rèn)為組織從事件中學(xué)習(xí)的弱點(diǎn)是由于大多數(shù)關(guān)注重點(diǎn)在于事故調(diào)查過(guò)程和提出建議，而不是實(shí)施變革。為此，需要將LFI嵌入到事故調(diào)查與問(wèn)責(zé)中，將事故問(wèn)責(zé)過(guò)程作為一種安全環(huán)境與績(jī)效的持續(xù)改善過(guò)程，制定明確的整改目標(biāo)和任務(wù)，并通過(guò)利益相關(guān)者的監(jiān)督來(lái)實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。

4.3 融于LFI的問(wèn)責(zé)制基本框架重構(gòu)

根據(jù)事故調(diào)查與從事故中學(xué)習(xí)的基本軌跡：報(bào)告→分析→決策→實(shí)施→跟隨，從前述的事故報(bào)告分析以及基于對(duì)于危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸事故案例信息的主軸分析，可以厘清新問(wèn)責(zé)機(jī)制中的要素及其關(guān)系模型。

融于LFI的問(wèn)責(zé)體系框架如表4所示，安全事故問(wèn)責(zé)的四要素構(gòu)成了安全事故問(wèn)責(zé)的基本框架，事故調(diào)查過(guò)程四階段則明確了安全問(wèn)責(zé)的目標(biāo)與任務(wù)，補(bǔ)充進(jìn)來(lái)的LFI要素主線則提示了在問(wèn)責(zé)中實(shí)現(xiàn)從事故中學(xué)習(xí)的基本需求，并從LFI周期中揭示了伴隨著調(diào)查過(guò)程的深入，學(xué)習(xí)能力不斷提升的結(jié)果。由此，形成將LFI理念完整融入事故調(diào)查問(wèn)責(zé)的新機(jī)制。

表4 融于LFI的問(wèn)責(zé)體系框架

4.4 融于LFI的事故調(diào)查問(wèn)責(zé)-學(xué)習(xí)新路徑

從事故中實(shí)現(xiàn)有效學(xué)習(xí)是一個(gè)涉及事故調(diào)查、知識(shí)管理、安全監(jiān)管的有機(jī)過(guò)程,這就需要我們根據(jù)從事故中學(xué)習(xí)的演繹邏輯，擴(kuò)大事故調(diào)查的內(nèi)涵和外延,深刻反省影響事故發(fā)生的多層次社會(huì)因素。其目標(biāo)不僅是追究本次事故的責(zé)任人，更重要的是揭示事故背后隱藏的系統(tǒng)性原因。

相較于傳統(tǒng)問(wèn)責(zé)模式，新路徑展露出一些特征，如圖2所示。首先，從事件過(guò)程上來(lái)看，融于LFI的事故問(wèn)責(zé)路徑加強(qiáng)了事故潛伏期(Ⅰ)的問(wèn)責(zé)力與學(xué)習(xí)力，使Ⅰ期和Ⅱ期的能力曲線盡可能接近(P′→Q′)，并在保持高學(xué)習(xí)力的狀態(tài)下，完成問(wèn)責(zé)過(guò)程(Q′→T′)。其次，從治理理念上來(lái)看，傳統(tǒng)路徑默認(rèn)事故是突然發(fā)生的，從問(wèn)責(zé)期爆發(fā)到逐步衰減，而且新路徑對(duì)可能的安全風(fēng)險(xiǎn)是有預(yù)判和準(zhǔn)備的，保持這一狀態(tài)的關(guān)鍵就在于持續(xù)不斷的高水平從事故中學(xué)習(xí)。最后，從問(wèn)責(zé)結(jié)果上來(lái)看，在傳統(tǒng)路徑中,隨著問(wèn)責(zé)的結(jié)束，學(xué)習(xí)力會(huì)出現(xiàn)下降；在新路徑中，由于重視學(xué)習(xí)作用，因此組織的學(xué)習(xí)力并不會(huì)隨著問(wèn)責(zé)的結(jié)束而出現(xiàn)明顯下降。因此，融于LFI的事故問(wèn)責(zé)機(jī)制展現(xiàn)出了新的優(yōu)勢(shì)：①在事故潛伏期，由于學(xué)習(xí)力度長(zhǎng)期保持，組織可將舊經(jīng)驗(yàn)和新理念持續(xù)轉(zhuǎn)化為自身的風(fēng)險(xiǎn)防控和應(yīng)急管理能力，培養(yǎng)良好的安全文化和安全氛圍，進(jìn)而保證了問(wèn)責(zé)威懾持續(xù)處在高位；②在事故震撼反省期，學(xué)習(xí)力與問(wèn)責(zé)力變動(dòng)不再存在顯著相關(guān)性，即學(xué)習(xí)能力與問(wèn)責(zé)解綁，這樣使得危機(jī)學(xué)習(xí)不再淪為管理者脫責(zé)的被動(dòng)行為，組織安全發(fā)展將更加健康高效；③在事故淡忘期，新的問(wèn)責(zé)機(jī)制將區(qū)域Ⅲ外移，其存在只標(biāo)志著行政問(wèn)責(zé)過(guò)程的結(jié)束，而學(xué)習(xí)力不會(huì)隨之降低至事前，這使得每次事故的發(fā)生都必然促成組織安全自我提升的實(shí)現(xiàn)。

圖2 事故發(fā)生后的調(diào)查問(wèn)責(zé)—學(xué)習(xí)路徑轉(zhuǎn)化

5 政策建議

5.1 持續(xù)提升LFI能力，強(qiáng)化事前問(wèn)責(zé)力度

事故后的問(wèn)責(zé)是警示和責(zé)任的歸咎，而事故前的問(wèn)責(zé)是推進(jìn)監(jiān)管履職、推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。因此，安全問(wèn)責(zé)的目標(biāo)和理念要轉(zhuǎn)變，要變“重事后問(wèn)責(zé)”為“更重事前安全風(fēng)險(xiǎn)防控不到位、安全行為不規(guī)范的問(wèn)責(zé)”，而實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的條件就在于依靠不斷提升的學(xué)習(xí)力強(qiáng)化對(duì)災(zāi)難事故預(yù)警信號(hào)早期快速識(shí)別。在調(diào)查問(wèn)責(zé)中也要關(guān)注為什么存在不安全條件，既要在管理環(huán)節(jié)中找原因，也要提高安全生產(chǎn)工藝技術(shù)水平，強(qiáng)化本質(zhì)安全基礎(chǔ)，雙管齊下才能為企業(yè)長(zhǎng)治久安提供根本保障。

5.2 全員參與LFI過(guò)程，提升法律問(wèn)責(zé)威懾力

案例中，法律意識(shí)淡薄是導(dǎo)致事故的主要原因。天津港爆炸事故中，企業(yè)違規(guī)更改土地性質(zhì)，?；愤^(guò)量堆積；張家口事故中，器具年久失檢，反復(fù)整改無(wú)果；響水事故中，企業(yè)未批先建，違規(guī)堆放危化廢料，始終沒(méi)有整改落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人缺少對(duì)于安全的敬畏，以及安監(jiān)部門(mén)缺少對(duì)于檢查的負(fù)責(zé)態(tài)度，共同構(gòu)成了導(dǎo)致事故的重要原因。要將安全法規(guī)的教育落到實(shí)處，就應(yīng)不僅把事故調(diào)查問(wèn)責(zé)作為簡(jiǎn)單的流程化行為，而且要將LFI變成持續(xù)數(shù)年、不斷自我反省、公眾質(zhì)詢和規(guī)制適應(yīng)性調(diào)整的新型調(diào)查問(wèn)責(zé)模式。

5.3 充分?jǐn)U展LFI關(guān)聯(lián)，夯實(shí)科學(xué)問(wèn)責(zé)質(zhì)量

響水爆炸案的發(fā)生距離張家口爆炸事故僅隔數(shù)月，事故發(fā)生前的數(shù)年間，當(dāng)?shù)厥锌h兩級(jí)主管部門(mén)對(duì)事故單位進(jìn)行了多次安全檢查，并啟動(dòng)了問(wèn)責(zé)機(jī)制，但安全隱患始終存在。由此可見(jiàn)，其中事故學(xué)習(xí)的關(guān)聯(lián)性過(guò)于孱弱。所以應(yīng)擴(kuò)充LFI的學(xué)習(xí)關(guān)聯(lián)，形成跨行業(yè)、跨地域、跨部門(mén)的聯(lián)動(dòng)學(xué)習(xí)機(jī)制，從生產(chǎn)端和監(jiān)管端兩個(gè)端口打通LFI事故學(xué)習(xí)渠道，進(jìn)而保證事故學(xué)習(xí)和問(wèn)責(zé)的質(zhì)量。

6 總結(jié)與展望

從海因里希(1929)到現(xiàn)在的大多數(shù)事故調(diào)查，往往只揭露了由不安全行為導(dǎo)致的單一原因。僅依此作為問(wèn)責(zé)的依據(jù)，必然會(huì)忽略事故的多重影響因素?，F(xiàn)代事故致因是人、機(jī)器與環(huán)境組合而成的復(fù)雜系統(tǒng)。當(dāng)事故調(diào)查問(wèn)責(zé)只列出不安全行為時(shí)，需要反思為什么這個(gè)系統(tǒng)允許此人產(chǎn)生這些不安全行為呢？筆者的主要工作正是通過(guò)化工業(yè)?；繁ㄊ鹿是昂笳{(diào)查問(wèn)責(zé)的現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)企業(yè)在安全責(zé)任落實(shí)上弱化于相關(guān)管理要求，以及問(wèn)責(zé)威懾效應(yīng)下降的原因在于未能形成事前與事后持續(xù)一致的事故問(wèn)責(zé)機(jī)制，其主要根源在于尚未形成一種強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)治理的安全文化。雖然新機(jī)制將事故學(xué)習(xí)納入其中，提升了問(wèn)責(zé)威懾的持續(xù)性，并為企業(yè)安全文化的培育提供了現(xiàn)實(shí)路徑，但是沒(méi)有充分探討問(wèn)責(zé)機(jī)制和學(xué)習(xí)機(jī)制深度融合的具體方案，這也是未來(lái)的重點(diǎn)研究方向。與此同時(shí)，LFI也會(huì)被引入到傳染病疫情、自然災(zāi)害等其他突發(fā)事件應(yīng)急的研究領(lǐng)域，探索將經(jīng)驗(yàn)快速高效轉(zhuǎn)化為能力的實(shí)現(xiàn)路徑。