持續(xù)靜力牽引下正骨治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效及與期待值的相關(guān)性研究

王?！×_華送

[摘要] 目的 分析患者對(duì)手法期望值水平的高低與持續(xù)靜力牽引下正骨治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床效應(yīng)間的相關(guān)性。 方法 選擇2018年1月至2020年9月在杭州市中醫(yī)院、米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及祥符街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募的神經(jīng)根型頸椎病患者，接受持續(xù)靜力牽引下正骨手法治療，入組后根據(jù)期待值高低分為高期待組及低期待組。納入患者61例，治療前后采用VAS量表評(píng)估疼痛程度，田中靖久癥狀量化表評(píng)估癥狀改善情況;治療后評(píng)價(jià)臨床有效率。 結(jié)果 治療后，高期待組疼痛VAS評(píng)分優(yōu)于低期待組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但田中靖久癥狀量化表及臨床有效率兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無不可預(yù)知的不良事件發(fā)生，干預(yù)方案的整體安全性較佳。使用logistic回歸方程，未篩選出對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者正骨手法期待值水平有影響的關(guān)鍵性因素（P>0.05）。但患者期待值與治療后VAS評(píng)分、臨床有效率呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療后田中靖久量表評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05）。 結(jié)論 持續(xù)靜力牽引下正骨可有效神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛癥狀，尤其對(duì)正骨手法有高期待的患者，能有更多的臨床獲益。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)靜力牽引下正骨;神經(jīng)根型頸椎病;正骨期待值;疼痛

[中圖分類號(hào)] R244.1;R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）14-0159-05

Study on the clinical effect of bonesetting under continuous static traction in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy and its correlation with expected value

WANG Rui? ?LUO Huasong

Department of Massage， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the patient′s expected value of technique and the clinical effect of bonesetting under continuous static traction for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods The patients with radiculopathy cervical spondylosis recruited from Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Mishixiang Street Community Health Service Center and Xiangfu Street Community Health Service Center from January 2018 to September 2020 were selected. The patients received bonesetting under continuous static traction. After enrollment， they were divided into the high expectation group and the low expectation group according to the level of expectation. A total of 61 patients were enrolled. The VAS scale was used to evaluate the pain before and after treatment， and the Tanaka Yasuhisa Symptom Scale was used to evaluate the improvement of symptoms. The clinical effectiveness was evaluated after the treatment. Results After treatment，the pain VAS score of the high expectation group was better than the low expectation group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. However， Tanaka Yasuji′s symptom quantification table and clinical effective rate were not significantly different between the two groups（P>0.05）. There were no unpredictable adverse events， and the overall safety of the intervention program was good.The Logistic regression equation did not screen out the key factors that have an impact on the expected level of bone setting techniques in patients with cervical spondylotic radiculopathy （P>0.05）. However， the patient expectation value was positively correlated with the VAS score and effective clinical rate after treatment， and the correlation coefficient was statistically significant （P<0.05）. The patient expectation value had no correlation with the score of Tanaka Yasuhisa Scale after treatment（P>0.05）. Conclusion Continuous static traction for bonesetting can be effective for patients with radiculopathy of cervical spondylosis， especially for patients with high expectations for bone setting techniques， which can have more clinical benefits.B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

[Key words] Bonesetting under continuous static traction; Cervical radiculopathy; Bonesetting expectancy; Pain

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是因頸椎間盤變性、突出或周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)肥厚、鈣化等病理變化，引起椎間孔變窄，相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致根性痛及麻木等一系列臨床癥候群。隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，CSR的發(fā)病率逐年上升，并開始呈現(xiàn)低齡化、職業(yè)化趨勢(shì)，嚴(yán)重者需要接受手術(shù)治療，給社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。持續(xù)靜力牽引下正骨技術(shù)是筆者所在科室保守治療CSR的常用方法之一，對(duì)于輕中度患者可有效糾正椎間失穩(wěn)引起的小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)應(yīng)力及生理曲度，改善臨床癥狀，其療效及安全性已得到前期研究證實(shí)[2-3]。但在開展正骨手法為主體的臨床研究時(shí)，碰到了針灸國(guó)際化進(jìn)程中所面臨的相似問題，即盲法操作難以實(shí)施，甚至不能運(yùn)用假針刺的方法來規(guī)避患者的期待值效應(yīng)[4]。針刺研究以經(jīng)穴特異度為突破口，完成期待值效應(yīng)在療效產(chǎn)生中的基本規(guī)律探索[5]，但在正骨手法學(xué)術(shù)領(lǐng)域尚未見有關(guān)報(bào)道。本文通過觀測(cè)正骨療效與期待值的相關(guān)性，探索能否通過合理運(yùn)用患者對(duì)于治療的正向期望，嘗試提高持續(xù)靜力牽引下正骨技術(shù)治療CSR的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者基線情況? 研究對(duì)象來源于2018年1月至2020年9月在杭州市中醫(yī)院、杭州米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及杭州祥符街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募的CSR患者，試驗(yàn)方案已經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（批準(zhǔn)號(hào)2018LH001）。隨機(jī)納入80例患者，給予持續(xù)靜力牽引下正骨治療。入組后根據(jù)患者對(duì)于正骨手法能否有效改善疾病的期待值高低進(jìn)行分組，具體分為：癥狀改善75%以上為療效佳、癥狀改善51%～75%為療效尚可、癥狀改善26%～50%為存在一定療效、癥狀改善0～25%為基本無療效。經(jīng)過治療后，部分納入對(duì)象因臨床依從性差等原因失訪予以剔除，最終收集到共61例患者數(shù)據(jù)。其中高期待組患者39例，年齡26～65歲，病程0.1～18個(gè)月;低期待組22例，年齡21～64歲，病程0.1～20個(gè)月;兩組患者組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。同時(shí)記錄兩組既往接觸過正骨治療的患者人數(shù)（高期待組21例，低期待組8例），及專門選擇某推拿醫(yī)師進(jìn)行診治的人數(shù)（高期待組13例，低期待組5例）等定性評(píng)價(jià)信息，以篩選影響期待值水平高低的因素。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合第3屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要提出的CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)，或以CSR為主的混合型頸椎病患者;②男女均可，年齡20～65歲;③無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能配合治療與評(píng)估;④已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①頸椎外病變引起的患側(cè)上肢麻木或放射痛，如腕管綜合征、旋前圓肌綜合征、或胸廓出口綜合征等周圍神經(jīng)卡壓類疾患;②脊髓空洞癥、發(fā)育性椎管狹窄等;③混合型頸椎病不以神經(jīng)根型為主者;④病情較重，不適合保守治療者;⑤神經(jīng)根炎性水腫情況較重，暫不適合行正骨治療者;⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 健康教育? 囑患者注意頸肩部及上肢保暖，避免患肩背扛物，患側(cè)上肢提拿重物;在坐站行走時(shí)應(yīng)保持患側(cè)屈肘位，避免向下用力甩動(dòng)患側(cè)上肢;保持頸肩部及患側(cè)上肢痛麻癥狀減輕狀態(tài)，如在某種體位下癥狀有加重則應(yīng)避免該體位，以減輕癥狀[8]。

1.2.2 持續(xù)靜力牽引下正骨治療方案? 在健康教育的基礎(chǔ)上，給予持續(xù)靜力牽引下正骨，患者每周一、三、五各治療1次，共治療2周[2-3]。具體操作如下：①經(jīng)筋松解：手法以柔和持久為宜，患者坐位，術(shù)者在雙側(cè)頸背部的督脈、足太陽及足少陽經(jīng)筋分布區(qū)域行滾法和拿法操作，后以搓揉法放松手陽明及手太陽經(jīng)筋。②持續(xù)靜力牽引下正骨：操作以“疾、準(zhǔn)、穩(wěn)”為綱領(lǐng)，患者正面朝向QY-7型牽引椅端坐，頭前傾至30°，牽引重量為患者體重的30%左右，持續(xù)靜力牽引10 min。再囑患者雙手自然下垂，以復(fù)位左側(cè)為例，選擇左頸椎突出節(jié)段平齊的鉤椎關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，左手拇指緊扣于該段棘突處，右手托其下頜向右側(cè)后旋至最大角度時(shí)，施以“閃動(dòng)力”，同時(shí)左手拇指加壓于棘突小關(guān)節(jié)處予以復(fù)位。右側(cè)復(fù)位亦然。③整理手法：繼續(xù)維持牽引狀態(tài)，用拿頸夾脊和肩井方法，放松頸項(xiàng)部肌群，最后以小魚際擦法結(jié)束，以患者感皮膚溫?zé)釣槎取?/p>

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度評(píng)估? 采用VAS評(píng)分（visual analog scale）評(píng)估，以0～10的11級(jí)評(píng)價(jià)疼痛，0表示無疼痛，10表示難以忍受的疼痛，數(shù)字越大表示疼痛越明顯[9]。

1.3.2 癥狀體征改善情況? 采用《田中靖久癥狀量化表》進(jìn)行評(píng)分[10]，分臨床癥狀、工作和生活能力、體征3方面?？偡譃?0分，臨床癥狀9分，包括頸肩部疼痛與不適、上肢疼痛與麻木、手指麻木等;工作和生活能力3分;體征8分，包括壓頸試驗(yàn)、感覺、肌力、腱反射?？偟梅衷降?，表示受損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)? 治愈：頸背部根性痛基本消失，患側(cè)上肢麻木感好轉(zhuǎn);顯效：頸背部根性痛基本消失，患側(cè)上肢偶有麻木感;有效：頸背部根性痛略減輕;無效：病情無緩解。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。

1.3.4 安全性評(píng)價(jià)? 如治療后有不良反應(yīng)出現(xiàn)，研究人員須詳細(xì)判斷安全事件的發(fā)生時(shí)間、癥狀、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、處理措施及消失時(shí)間。同時(shí)依據(jù)病情判斷該患者是否需要中止試驗(yàn)。

1.3.5 臨床療效與期待值相關(guān)性分析[12]? 篩選影響神經(jīng)根型頸椎病患者正骨手法期待值高低的關(guān)鍵因素。比較高、低期待值組在治療前后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是否存在差異，分析持續(xù)靜力牽引下正骨的療效與期待值高低是否相關(guān)。B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異性比較使用單因素方差分析，組內(nèi)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用[M（P25，P75）]表示，二分類變量使用Mann-Whitney檢驗(yàn)，樣本率比較使用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛癥狀比較

治療前后，兩組間患者組內(nèi)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組患者組間評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，高期待組患者評(píng)分較低期待組疼痛緩解程度更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者田中靖久癥狀量表評(píng)分比較

治療前后，兩組間患者組內(nèi)田中靖久癥狀量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間評(píng)分無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但從兩組患者均值及檢驗(yàn)值分析，高期待組占有一定優(yōu)勢(shì)。見表3。

2.3 兩組患者臨床有效率比較

治療后，高期待組臨床有效率未明顯高于低期待組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 不良事件發(fā)生情況比較

明確疾病診斷及病情輕重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后，正骨手法鮮有不良事件發(fā)生。但部分患者，尤其是以前尚未接觸過正骨治療，常因肌肉不夠放松，操作時(shí)出現(xiàn)明顯的頸部對(duì)抗反應(yīng)，致正骨后有輕度不適感。極少數(shù)患者治療后，出現(xiàn)疼痛及患側(cè)上肢麻木加重的現(xiàn)象，可能是正骨后頸椎小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)重置后的不適應(yīng)性導(dǎo)致，對(duì)癥處理后即明顯緩解。

2.5 正骨手法期待值水平影響因素分析

使用非條件Logistic回歸分析，將性別、年齡、病程、對(duì)正骨和推拿醫(yī)師的熟悉程度、治療前兩組患者的疼痛VAS評(píng)分及田中靖久癥狀量表評(píng)分等關(guān)鍵因素帶入檢測(cè)模型，將低期待組賦值為1作為對(duì)照。最終結(jié)果未發(fā)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者正骨手法期待值水平高低有關(guān)鍵性影響的因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 正骨手法期待值水平與臨床效應(yīng)的相關(guān)性分析

使用Spearman秩相關(guān)系數(shù)反應(yīng)正骨手法期待值水平與臨床效應(yīng)的關(guān)聯(lián)性?；颊咂诖邓降母叩团c治療后VAS評(píng)分、臨床有效率呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療后田中靖久量表評(píng)分相關(guān)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

3.1 持續(xù)靜力牽引下正骨技術(shù)是課題組前期在總結(jié)多個(gè)推拿流派經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成的神經(jīng)根型頸椎病特色療法

研究認(rèn)為，持續(xù)的生物力學(xué)平衡失調(diào)引起頸部肌、腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織異常高應(yīng)力，頸椎間盤突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅增生等，都是致使神經(jīng)孔縮小卡壓或直接刺激神經(jīng)根的重要原因。除部分嚴(yán)重突出或椎管狹窄的病例外，均可施以持續(xù)靜力牽引下正骨，以糾正椎旁小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，促使頸椎序列的重新排序[13]。中醫(yī)認(rèn)為，痛則生瘀，臨床常見二因，外感風(fēng)寒，寒滯其血;或勞損負(fù)重，血郁一隅。血貴流通，最惡瘀滯，若頸部血行阻滯，局部經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，久之必傷及筋骨關(guān)節(jié)，不通則頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛，不榮則感麻木無力[14]。因此，針對(duì)此類“筋出槽，骨錯(cuò)縫”進(jìn)行治療，是中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢(shì)病種，充分體現(xiàn)了經(jīng)筋骨節(jié)病診治中“筋骨并重、氣血并重、結(jié)構(gòu)功能并重”的整體觀念。

課題組在對(duì)多位推拿名家及其學(xué)術(shù)流派的正骨手法進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上[15-17]，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法和牽引技術(shù)各自優(yōu)點(diǎn)，以神經(jīng)根型頸椎病為載體，驗(yàn)證了持續(xù)靜力牽引下正骨的療效和安全性。持續(xù)靜力牽引下正骨先通過牽引緩解頸部肌肉痙攣，保持牽引狀態(tài)下，以維持頸部肌群的靜力平衡;再根據(jù)影像學(xué)依據(jù)和靜態(tài)觸診判斷頸椎位置的異?；蚱幔\(yùn)用正骨手法對(duì)棘突、脊旁小關(guān)節(jié)進(jìn)行扳動(dòng)，消除異常的肌肉收縮或肌力不平衡，恢復(fù)脊柱功能，截?cái)鄬?duì)神經(jīng)根的持續(xù)炎性刺激。最終達(dá)到改善頸項(xiàng)部經(jīng)筋“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，疏通足太陽經(jīng)氣;使局部血液循環(huán)得到改善，解除關(guān)節(jié)失穩(wěn)引起的炎性腫脹對(duì)神經(jīng)根刺激的目的[18]。

3.2 臨床療效與期待值相關(guān)性研究，體現(xiàn)了中醫(yī)“治神”理念，是提高正骨手法非特異性效應(yīng)的關(guān)鍵切入點(diǎn)

研究證實(shí)患者的期待值效應(yīng)廣泛存在于臨床研究中[19]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為臨床科研設(shè)計(jì)的標(biāo)桿，就是為了區(qū)分各組干預(yù)措施的特異度和期待值效應(yīng)。在針灸學(xué)界，國(guó)外開展的多項(xiàng)關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)針刺能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但與假針刺或安慰針刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，引起了世界范圍內(nèi)對(duì)針灸作用是否僅是安慰劑效應(yīng)激烈探討[20-21]。國(guó)家先后開展多項(xiàng)國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）對(duì)針灸臨床療效與期待值展開研究，認(rèn)為針刺療效的產(chǎn)生存在非特異效應(yīng)的組成部分，包括患者心理期待、醫(yī)師信譽(yù)、疾病診斷等多方面的因素[22]。

此屬中醫(yī)“治神”范疇，通過對(duì)患者精神、心理層面的調(diào)護(hù)從而提高臨床療效，達(dá)到治療目的，是中醫(yī)理論中重要的指導(dǎo)思想。源于患者層面的心理期待效應(yīng)，早在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》的《素問·五藏別論》中就有論述“病不許治者，病必不治，治之無功矣”，即在說明患者主觀期許與認(rèn)可引起的積極主動(dòng)參與對(duì)于中醫(yī)藥療效起著至關(guān)重要的作用。故針灸推拿的心理期待效應(yīng)的產(chǎn)生與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“治神”理論有明確的關(guān)聯(lián)性，也說明針灸推拿治療過程中對(duì)于患者心理的調(diào)適和臨床療效密切相關(guān)。

研究證實(shí)在慢性疼痛病癥中患者對(duì)于治療的高期待和正向態(tài)度可以預(yù)測(cè)良性的治療結(jié)局指標(biāo)，所以在臨床實(shí)踐無法避免產(chǎn)生期待值效應(yīng)的前提下，是否能合理運(yùn)用臨床普遍存在的期待效應(yīng)？如從患者心理期待、醫(yī)師個(gè)人醫(yī)德魅力、患者對(duì)正骨手法的理解程度等多層次開展研究，反之利用患者對(duì)于臨床治療的正向期望，提高最終的臨床療效。B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

3.3 研究結(jié)果分析

試驗(yàn)結(jié)果顯示，暫未找到影響正骨手法期待值水平高低的因素，和其他相關(guān)報(bào)道進(jìn)行比較[22]，分析認(rèn)為本研究初期設(shè)置的患者期望值問卷過于籠統(tǒng)，可以增加如“對(duì)正骨的了解程度”“對(duì)正骨相關(guān)信息的獲取渠道”或“患者期待選擇的治療措施”等問題，以更好地篩選可能存在的關(guān)鍵性原因，也為后續(xù)如何有效提升患者期待值水平給予參考。療程完成后，疼痛癥狀VAS評(píng)分改善方面，高期待組優(yōu)于低期待組;臨床有效率雖兩組組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但等級(jí)變量分布，高期待組仍有一定優(yōu)勢(shì)。患者期待值水平的高低與治療后VAS評(píng)分、臨床有效率呈正相關(guān)。結(jié)果顯示，期待值高低對(duì)以疼痛為主體的測(cè)定指標(biāo)有更好的改善作用。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果存在一致性[12]，也證實(shí)通過高期望的溝通方式，例如良好的宣教、正向的醫(yī)患溝通，確能對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者控制疼痛的滿意度產(chǎn)生影響。但通過田中靖久癥狀量表評(píng)估癥狀患者體征改善情況，兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與期待值水平高低亦無相關(guān)性;兩種評(píng)價(jià)量表間的結(jié)果存在不一致，分析認(rèn)為本量表的評(píng)估條目較多，部分指標(biāo)非患者主觀感受組成，受到期望值高低的影響較小。

綜上所述，持續(xù)靜力牽引下正骨手法能有效改善CSR臨床癥狀，具有可觀的療效。同時(shí)，對(duì)正骨存在高期望值的患者，尤其在疼痛的緩解上，有更多的臨床獲益，也說明通過對(duì)中醫(yī)正骨手法給予一定力度的宣傳，對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者能帶來顯著的正向影響。

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（收稿日期：2021-05-15）B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128