纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗在鮑曼不動桿菌所致VAP患者中的療效

邵菁　張華梁　馬肖龍

[摘要] 目的 探討分析纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗在鮑曼不動桿菌所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者中的療效。方法? 回顧性分析2018年1月至2021年4月浙江省嘉興市第一醫(yī)院收治的明確為鮑曼不動桿菌感染所致VAP患者54例，按照治療方法的不同將患者分為對照組（n=27）和觀察組（n=27）。對照組采用常規(guī)處理;觀察組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗治療，所有患者均治療1周。對比觀察兩組患者的療效、常規(guī)指標(biāo)（ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時間、住院總費(fèi)用等）、感染指標(biāo)（降鈣素原、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)）。結(jié)果? 治療后，對照組患者的治療有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的降鈣素原、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）;觀察組的ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時間均短于對照組，住院總費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 鮑曼不動桿菌所致VAP患者應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗療效明顯，患者滿意度高，對臨床推廣發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡;生理鹽水;肺泡灌洗;鮑曼不動桿菌;VAP;療效

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0072-04

Efficacy of branchofiberoscope sputum aspiration combined with saline alveolar lavage in patients with VAP caused by Acinetobacter baumannii

SHAO Jing ZHANG Hualiang MA Xiaolong

1.Tracheoscopy Room， the First Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314001， China; 2.Department of Respiratory Medicine， the First Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314001， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of branchofiberoscope sputum aspiration combined with normal saline alveolar lavage in patients with VAP （ventilator-associated pneumonia） caused by Acinetobacter baumannii. Methods A total of 54 patients with VAP caused by Acinetobacter baumannii admitted to the First Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province from January 2018 to April 2021 were selected for clinical study. All patients were divided into the control group （n=27） and the observation group （n=27） according to the random number table. The control group was treated with routine treatment. The observation group was treated with branchofiberoscope sputum suction combined with normal saline alveolar lavage based on routine treatment. All patients were treated for one week. The efficacy， routine indicators （number of days in the ICU， duration of mechanical ventilation， total hospital costs， etc.）， and infection indicators （procalcitonin， neutrophils， total white blood cell count） were compared between the two groups. Results After treatment， the treatment efficiency of the control group was lower than that of the observation group， with a statistically significant difference （P<0.05）. The procalcitonin， neutrophils， total white blood cell count of two groups after treatment were lower than those before treatment， and those of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The number of days in the ICU and mechanical ventilation time of observation group were shorter than those of the control group， and the total hospital costs of observation group was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Branchofiberoscope sputum aspiration combined with normal saline alveolar lavage is effective in treating VAP caused by Acinetobacter baumannii， with high patient satisfaction， which has practical significance for clinical promotion and development.

[Key words] Branchofiberoscope; Saline; Alveolar lavage; Acinetobacter baumannii; VAP; Efficacy

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）主要是指入院前患者不存在肺部感染，而在患者入院后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，并引起肺部實(shí)質(zhì)性病變。HAP在醫(yī)院獲得性感染中最為常見，且在重癥醫(yī)學(xué)獲得性感染中占25%左右[1]。研究表明，其在有創(chuàng)機(jī)械通氣中發(fā)病率更高，且90%的HAP都與機(jī)械通氣有關(guān)，該部分肺炎在臨床中稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[2]。鮑曼不動桿菌在醫(yī)院環(huán)境中也廣泛存在，主要通過直接接觸傳播，該菌種在我國被稱為“超級細(xì)菌”[3]。鮑曼不動桿菌侵入機(jī)體最主要傷害肺部，因此該致病菌也被稱為醫(yī)院獲得性肺炎，特別易致VAP，目前臨床針對鮑曼不動桿菌所致VAP的治療效果不佳，且難度較大[4]。浙江省嘉興市第一醫(yī)院通過纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗治療鮑曼不動桿菌所致VAP取得一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年4月浙江省嘉興市第一醫(yī)院收治的明確為鮑曼不動桿菌感染所致VAP患者54例，按照治療方案的不同將上述患者分為對照組（n=27）和觀察組（n=27）。對照組男17例，女10例，年齡28～66歲，平均（48.16±5.95）歲。觀察組男16例，女11例，年齡27～65歲，平均（48.36±5.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鮑曼不動桿菌所致VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重大疾病，無法耐受氣管鏡操作者;②臨床資料不全者;③患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者;④合并惡性腫瘤、惡性血液系統(tǒng)疾病者[6]。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療，主要包括化痰、解痙及抗感染等。

觀察組一般治療同對照組，同時應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗治療。具體方法為：首先監(jiān)護(hù)患者的血壓、心電和血氧飽和度，然后經(jīng)氣管插管將支氣管鏡插入患者氣管，并對患者的氣管、主支氣管、亞段支氣管、肺葉、肺段等仔細(xì)觀察，參考之前的輔助檢查（胸片、CT）檢查肺部病變部位，同時抽吸干凈氣道內(nèi)分泌物。之后在37℃的溫度下將氣道、肺泡進(jìn)行反復(fù)清洗（用20 ml、0.9%的生理鹽水）并留取灌洗液標(biāo)本或痰液。操作完成后將20 ml的抗生素稀釋液灌注氣管，1次/3 d，療程為1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的治療有效率。治療評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等完全恢復(fù)正?；蝻@著好轉(zhuǎn)，肺部痰液量明顯減少、濕啰音消失、痰培養(yǎng)陰性，胸部X線顯示肺部病灶基本吸收;有效：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比明顯好轉(zhuǎn)、體溫基本正常，肺部痰液量及濕啰音均減少、痰培養(yǎng)陰性或弱陽性，胸部X線顯示肺部病灶逐漸吸收;無效：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比無明顯好轉(zhuǎn)、體溫基本無變化，顯著高于正常水平，肺部痰液量及濕啰音無變化，或高于正常水平、痰培養(yǎng)陽性，胸部X線顯示肺部病灶無變化或有所擴(kuò)大?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的常規(guī)指標(biāo)（ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時間、住院總費(fèi)用等）。③比較兩組患者的感染指標(biāo)（降鈣素原、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療有效率比較

比較兩組患者的治療有效率，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的感染指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的降鈣素原、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的以上指標(biāo)均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組的常規(guī)指標(biāo)比較

觀察組的ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時間均短于對照組，且住院總費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

VAP主要是指在機(jī)械通氣48 h后，之前未合并肺部感染的患者出現(xiàn)肺部感染的情況。研究表明，VAP在ICU的發(fā)生率和病死率分別達(dá)到15%和50%，因此VAP的治療在臨床中顯得尤為重要[8-9]。目前已知其發(fā)生發(fā)展主要與患者存在高齡、免疫力減低、原發(fā)基礎(chǔ)病、機(jī)械通氣時間過長、濫用抗生素等因素有關(guān)[10]。VAP病原菌多數(shù)屬于耐藥菌且易合并其他疾病，因此VAP診斷和治療的難度大大提升[11-12]。

本研究比較兩組患者治療后的治療有效率，對照組（74.07%）和觀察組（96.30%）治療后的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果表明，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗對鮑曼不動桿菌所致VAP效果顯著，可明顯提高治療有效率。這一研究結(jié)果與既往研究相一致[13]。纖維支氣管鏡近些年在呼吸系統(tǒng)的診斷和治療中得到快速發(fā)展，纖維支氣管鏡可在直視下進(jìn)行操作，并進(jìn)入人體氣管、支氣管腔到達(dá)肺部病灶，通過這一操作，可清晰地觀察到管腔阻塞及黏膜病變，并可通過灌洗肺泡達(dá)到對炎性分泌物及痰液的清除，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)炎癥吸收及病灶愈合的作用[14]。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的降鈣素原、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)等炎癥指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗可顯著降低鮑曼不動桿菌所致VAP的炎性指標(biāo)，促進(jìn)患者病灶炎性分泌物的吸收，進(jìn)而降低患者的炎性指標(biāo)，促進(jìn)患者痊愈[15-16]。生理鹽水肺泡灌洗可濕化病灶內(nèi)分泌物，軟化及液化痰痂，且可刺激呼吸道，使患者產(chǎn)生咳嗽反射，促進(jìn)呼吸道痰液的排除[17]。由于病灶產(chǎn)生，機(jī)體呼吸道被阻塞，從而導(dǎo)致機(jī)體厭氧菌的快速生長、繁殖[18]。而生理鹽水肺泡灌洗便可通過灌洗使抗生素直達(dá)病灶，從而起到局部抗菌的作用，且相對其他治療方式效果更明顯[19]。本研究將對照組、觀察組的常規(guī)指標(biāo)（ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時間、住院總費(fèi)用等）進(jìn)行比較，對照組和觀察組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合生理鹽水肺泡灌洗可顯著降低ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時間、住院總費(fèi)用，該研究結(jié)果與既往學(xué)者研究結(jié)果一致[20]。究其原因可能是由于本方法可有效控制肺部感染、降低機(jī)械通氣時間，從而進(jìn)一步降低住院總費(fèi)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?羅鈺填，呂常艷，謝嶷松，等.鮑曼不動桿菌所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清IL-17、IL-35水平及與預(yù)后關(guān)系[J].河北醫(yī)學(xué)，2020，3（6）：932-936.

[2]? ?江冬萍，李艷霞，惠亞，等.遂寧市中心醫(yī)院ICU分離的鮑曼不動桿菌耐藥性和同源性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2020，47（7）：173-177.

[3]? ?鄭玉君，王茜，秦克，等.ICU重癥肺炎用藥后鮑曼不動桿菌定植檢出率及對病死率的影響[J].疑難病雜志，2020， 19（6）：603-606.

[4]? ?胡蘭蘭，李穎，戈偉，等.重癥監(jiān)護(hù)病房常規(guī)操作對耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌傳播的影響[J].中國消毒學(xué)雜志，2020，3（6）：266-268.

[5]? ?王振玲，賴曉全，徐敏，等.某醫(yī)院內(nèi)感染中鮑曼不動桿菌的臨床分布特點(diǎn)及易感性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（12）：25-28.

[6]? ?劉彬，劉磊.ICU和呼吸科患者感染鮑曼不動桿菌危險因素研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2020，20（11）：78-82.

[7]? ?楊迎平，羅曉東，蔡國雄，等.耐碳青霉烯革蘭陰性菌所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌分布和患者死亡危險因素[J].中國人獸共患病學(xué)報，2020，36（4）：290-296.

[8]? ?張向君，崔琢，朱敬蕊，等.鮑曼不動桿菌導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的細(xì)菌耐藥性及危險因素研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，45（2）：197-200.

[9]? ?衛(wèi)生部抗生素臨床藥理基地.抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，1987（2）：126-130.

[10]? 楊淳，劉冬冬，席寅，等.ICU肺部泛耐藥鮑曼不動桿菌感染預(yù)后危險因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（9）：1255-1258.

[11]? 史發(fā)林，丁麗麗，姚新寶，等.基于決策樹模型的抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌肺部感染經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（8）：980-984.

[12]? 呂培瑾.慢性阻塞性肺疾病加重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)測指標(biāo)和微生物學(xué)特征[J].安徽醫(yī)藥，2020，8（11）：1366-1369.

[13]? Charles-Edouard L，Guillaume H，Despoina K，et al. Microbial cause of ICU-acquired pneumonia： Hospital-acquired pneumonia versus ventilator-associated pneumonia[J].Current Opinion in Critical Care，2018，2（2）：1-3.

[14]? 楊耿俠，陳銘，黃曉婕，等.住院肝病患者泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2020， 37（9）：632-634.

[15]? 張花平，宋賀，張博，等.血清PCT聯(lián)合CRP，IL-6檢測用于鮑曼不動桿菌肺炎臨床診斷效能分析[J].臨床誤診誤治，2020，33（4）：62-67.

[16]? Niederman MS. Antibiotic treatment of hospital-acquired pneumonia： Is it different from ventilator-associated pneumonia？[J].Current Opinion in Critical Care，2018，24（1）：31-33.

[17]? 羅文娟，王燦敏，胡英芳，等.支氣管肺泡灌洗痰熱清注射液治療危重患者多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的療效分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，28（36）：2671-2673.

[18]? 李剛，張素巧，張國強(qiáng)，等.纖維支氣管鏡下生理鹽水灌洗在重癥吸入性肺炎患者中的應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（25）：2661-2663.

[19]? Apwa B，Vie C，Dml A，et al. Review of health economic models exploring and evaluating treatment and management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia[J].Journal of Hospital Infection，2020， 106（4）：745-756.

[20]? 許娜娜，王昊，周敏.機(jī)械通氣患者泛耐藥鮑曼不動桿菌定植與感染的危險因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2019， 36（6）：439-442.

（收稿日期：2021-04-28）