腸道復(fù)蘇聯(lián)合大承氣湯在危重癥患者腸道功能恢復(fù)中的應(yīng)用

鄭紅情　張文源　張阿利　林榮海

[摘要] 目的 探討腸道復(fù)蘇聯(lián)合大承氣湯在危重癥患者腸道功能恢復(fù)中的作用。方法? 選擇2019年1月至2020年3月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的危重癥患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)腸道復(fù)蘇，觀察組在此基礎(chǔ)上加用大承氣湯治療。比較兩組治療前后的腸功能評(píng)分，PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平及治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? ①治療后，兩組的腸功能評(píng)分較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的腸功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②治療后，兩組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腸道復(fù)蘇聯(lián)合大承氣湯可促進(jìn)危重癥患者的腸道功能恢復(fù)，降低炎癥因子指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 腸道復(fù)蘇;大承氣湯;危重癥;腸道功能

[中圖分類號(hào)] R289.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）15-0069-03

Application of intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction in intestinal function recovery of critically ill patients

ZHENG Hongqing ZHANG Wenyuan ZHANG Ali LIN Ronghai

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction in intestinal function recovery of critically ill patients. Methods A total of 60 critically ill patients who were diagnosed and treated in Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University from January 2019 to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group was given routine intestinal resuscitation， and the observation group was treated with Dachengqi decoction on the basis of the control group. The intestinal function scores， PCT， CRP， TNF-α， IL-1， and IL-6 levels， and the incidences of adverse reactions during treatment were compared between the two groups before and after treatment. Results ①After treatment， the intestinal function scores of the two groups were decreased significantly compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. And the intestinal function scores of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. ②After treatment， PCT， CRP， TNF-α， IL-1 and IL-6 in the 2 groups were decreased compared with those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， PCT， CRP， TNF-α， IL-1 and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. ③The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction can promote the recovery of intestinal function in critically ill patients， reduce inflammatory factors.

[Key words] Intestinal resuscitation; Dachengqi decoction; Critically ill; Intestinal function

歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組提出，胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。危重癥患者的治療中盡快恢復(fù)并維持腸道功能有利于改善患者的預(yù)后。腸道復(fù)蘇在重癥患者的救治過程中越來越受到重視，良好的腸道復(fù)蘇可起到減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善預(yù)后[1-2]。大承氣湯是重要的中醫(yī)傳統(tǒng)方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，其可促進(jìn)腸液分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸道血液量，提高動(dòng)脈血氧分壓，改善腹腔內(nèi)血運(yùn)、胃腸壁血液循環(huán)，從而改善腸黏膜低灌注，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[3-4]。因此，本研究對(duì)危重癥患者行腸道復(fù)蘇聯(lián)合大承氣湯治療，觀察其對(duì)患者腸道功能恢復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年3月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的危重癥患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①APACHE Ⅱ評(píng)分[6]≥15分;②發(fā)病24 h內(nèi)入院;③住院時(shí)間>14 d;④中醫(yī)證型為腸胃燥熱型;⑤家屬或患者對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腸梗阻患者;②腸道出血者;③嚴(yán)重腹脹者;④既往營養(yǎng)不良者;⑤既往有慢性消化系統(tǒng)疾病者;⑥妊娠期或哺乳期女性。納入患者中男32例，女28例，年齡26～72歲，平均（51.32±15.31）歲;其中創(chuàng)傷患者30例，多器官衰竭患者22例，休克患者7例，其他1例;APACHE Ⅱ評(píng)分15～22分，平均（18.12±3.35）分。60例患者隨機(jī)分為觀察組（30例）與對(duì)照組（30例）。觀察組中男16例，女14例，平均年齡（50.91±14.38）歲;其中創(chuàng)傷14例，多器官衰竭11例，休克4例，其他1例;APACHE Ⅱ評(píng)分平均（18.64±3.21）分。對(duì)照組中男16例，女14例;平均年齡（52.15±14.98）歲;其中創(chuàng)傷15例，多器官衰竭11例，休克3例，其他1例;APACHE Ⅱ評(píng)分平均（17.92±3.16）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

所有患者根據(jù)具體情況，在入院3 d內(nèi)逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在超聲引導(dǎo)下放置鼻空腸管。超聲探查胃腔位置，胃空腸管經(jīng)鼻置入胃腔，抽拉導(dǎo)管，超聲探查胃腔捏移動(dòng)的胃腸管回聲，提示已進(jìn)入胃腔，抽胃液測pH<4，證實(shí)進(jìn)入胃腔。推送導(dǎo)管至大約80 cm，超聲探查幽門，觀察導(dǎo)管是否通過幽門，超聲探查到導(dǎo)管順利通過幽門，繼續(xù)推送約10 cm，抽消化液測pH>7，提示導(dǎo)管進(jìn)入空腸。在床旁X線透視下觀察胃空腸管位于屈氏韌帶下30 cm遠(yuǎn)端，證實(shí)胃空腸管進(jìn)入空腸，置管成功，固定導(dǎo)管。最初以20 ml/h的速度泵入糖鹽水300 ml，無異常后于次日泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，溫度37℃，劑量500 ml，根據(jù)耐受情況，每天逐漸加量300～500 ml，直至熱量可達(dá)每天30 kcal/kg，泵入速度逐漸提高至50 ml/h。觀察組在此基礎(chǔ)上加用大承氣湯治療，經(jīng)營養(yǎng)管注入。大承氣湯方劑：大黃10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，芒硝9 g。1劑/d，煎藥200 ml，每次100 ml自胃管緩慢注入，2次/d，至排便即停止[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于治療前及治療后7 d采用兩組腸道功能障礙與衰竭診斷評(píng)分評(píng)價(jià)胃腸道功能（gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF）[8]。評(píng)分方法：①臨床表現(xiàn)：輕度腹脹或腹瀉評(píng)1分，中-嚴(yán)重腹脹或腹瀉評(píng)2分，胃腸道出血、梗阻或因胃腸道病引起體液紊亂評(píng)3分，大出血和輸400 ml/24 h以上評(píng)4分。②腸鳴音：亢進(jìn)或減弱評(píng)1分，明顯減弱或減少評(píng)2分，接近消失評(píng)3分，全部消失評(píng)4分。③黏膜病變：充血或水腫評(píng)1分，糜爛或出血評(píng)2分，應(yīng)激潰瘍或灶性壞死評(píng)3分，多發(fā)或廣泛評(píng)4分。④腸吸收面積>70%評(píng)1分，>50%但≤70%評(píng)2分，30%～50%評(píng)3分，<30%評(píng)4分。⑤細(xì)菌易位：黏膜感染評(píng)1分，淋巴結(jié)或腸系膜感染評(píng)2分，腹腔器官感染評(píng)3分，來自胃腸道的全身感染評(píng)4分。

（2）治療前后檢測患者的血清PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平。于晨起抽靜脈血送化驗(yàn)室檢測。

（3）比較兩組治療過程中的腸麻痹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的腸功能評(píng)分比較

治療后，兩組的腸功能評(píng)分較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的腸功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平比較

治療后，兩組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組的不良反應(yīng)比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

危重癥患者分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)過度消耗，也會(huì)影響腸黏膜細(xì)胞的正常代謝，導(dǎo)致腸道黏膜通透性增加，甚至發(fā)生腸黏膜細(xì)胞壞死潰瘍，加之危重癥患者免疫功能下降，腸道細(xì)菌易發(fā)生易位而繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生[9-10]。危重癥患者的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致腸黏膜循環(huán)障礙，氧供不足，腸黏膜損傷，腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位，進(jìn)而導(dǎo)致SIRS，甚至多臟器功能衰竭[11]。危重癥患者的治療關(guān)鍵是保護(hù)并改善全身與各器官的氧輸送，使之與氧消耗相適應(yīng)，其中營養(yǎng)支持是重要的治療方法之一[12]。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組提出，胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。危重癥患者的治療中盡快恢復(fù)及維持腸道功能有利于改善患者的預(yù)后。危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可糾正腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的損傷，能促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)[13-14]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸道的復(fù)蘇密切相關(guān)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，改善代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。只要患者腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е碌哪c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，均應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，維持腸道固有菌叢的正常生長，有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA。研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)[17]。本研究中，所有患者均根據(jù)自身情況，實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)患者的腸道功能均有較好的改善。

大承氣湯具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)腸液分泌、增加腸道血流量、提高動(dòng)脈血氧分壓、改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及胃腸壁血運(yùn)循環(huán)的作用。可減輕氧自由基損傷，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，減低腸壁組織胺水平，避免黏膜缺血、缺氧，可有效保護(hù)腸黏膜[18]。大承氣湯還可抑制腸道細(xì)菌增殖，降低血中炎性細(xì)胞因子的作用，誘導(dǎo)腸黏膜T淋巴細(xì)胞的增殖，可有效保護(hù)腸黏膜的免疫屏障作用[19]。現(xiàn)代藥理研究顯示，大承氣湯可促進(jìn)腸道平滑肌細(xì)胞膜去極化，加快慢波點(diǎn)位發(fā)放，增加峰點(diǎn)位的發(fā)放頻率，且該作用隨著藥物濃度的增加而增強(qiáng)[20]。大承氣湯可直接增強(qiáng)腸道平滑肌細(xì)胞的電興奮性，從而促進(jìn)腸道收縮運(yùn)動(dòng)，這可能是大承氣湯促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的細(xì)胞水平的機(jī)制。大承氣湯可提高腸道血流速度，改善微循環(huán)，抑制腸黏膜腫脹、壞死、潰瘍、穿孔。大承氣湯有良好的抗菌作用，盡早對(duì)患者應(yīng)用大承氣湯，可減少患者腸黏膜缺血再灌注損傷，保護(hù)腸道功能。本研究中，觀察組在腸道復(fù)蘇的基礎(chǔ)上加用大承氣湯治療，患者排便后立刻停止，觀察組患者的腸道功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組，炎性指標(biāo)顯著低于對(duì)照組。提示加用大承氣湯后可有效改善腸道功能，保護(hù)腸黏膜功能。兩組的不良反應(yīng)比較，觀察組無腸麻痹患者，無腹腔感染患者，無嘔吐患者，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察組腸麻痹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔感染的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本次納入研究患者樣本量較少有關(guān)，希望在今后的研究中，增加樣本量，觀察大承氣湯對(duì)患者腸道功能的保護(hù)作用。

綜上所述，腸道復(fù)蘇聯(lián)合大承氣湯可促進(jìn)危重癥患者腸道功能恢復(fù)，降低炎癥因子指標(biāo)。

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（收稿日期：2021-06-21）