山東省某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛對臨床醫(yī)務(wù)人員心理和行為的影響

黃 果，董來東

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海， 200032；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診部，山東濟(jì)南，250012

隨著我國法治化建設(shè)的推進(jìn)，人們健康意識和法律意識的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛越來越受到社會、醫(yī)院和患者的關(guān)注[1]。以往研究表明醫(yī)療糾紛會對醫(yī)患雙方的信任、醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展及和諧社會的構(gòu)建造成不良的影響[2]，而且對臨床醫(yī)務(wù)人員的影響是多方面的，不僅損害醫(yī)務(wù)人員的社會聲譽(yù)，加重他們的心理壓力，而且引發(fā)的防御性醫(yī)療行為更加阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展[3]。防御性醫(yī)療行為被美國國會技術(shù)評估局定義為當(dāng)醫(yī)生開具化驗單和檢查單、進(jìn)行診療服務(wù)時采取的一些防范性醫(yī)療措施，主要是為了減少他們醫(yī)療缺陷的責(zé)任[4]。根據(jù)防御性醫(yī)療行為產(chǎn)生的后果，可以分為積極防御性醫(yī)療行為和消極防御性醫(yī)療行為。積極防御性醫(yī)療行為是指為了預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)方提高自身工作的標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正面影響，有利于患者的治療和提高滿意度，無不良后果產(chǎn)生。消極防御性醫(yī)療行為是指為了防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)方提供額外的醫(yī)療服務(wù)或拒絕提供有風(fēng)險的診療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，加重患者和國家的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)為對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)面影響。目前新型冠狀病毒肺炎疫情防控需要減少接觸、隔離傳染源、切斷傳播途徑，但發(fā)生醫(yī)療糾紛后患者及家屬往往情緒激動，聚眾圍堵醫(yī)院要求盡快解決，尤其本身處在醫(yī)院這樣暴露的環(huán)境中，難免交叉感染，很容易造成次生災(zāi)害。因此，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，如何合理的預(yù)防以及公平公正地解決醫(yī)療糾紛，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的和諧健康發(fā)展已經(jīng)成為全社會的共同愿望。近年來，臨床醫(yī)務(wù)工作者的心理健康和診療行為狀況越來越受到衛(wèi)生管理者的關(guān)注，目前國內(nèi)同時研究醫(yī)療糾紛對臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和行為雙方面的影響的報道極少，更未考慮不同特征的臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和行為影響的差異[5-6]。本研究以山東省某三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，分析醫(yī)療糾紛對其心理和行為產(chǎn)生的影響，為管理者預(yù)防醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年5月，采取分層定比抽樣的方法，以山東省某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛多發(fā)科室(醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量全院排名前十，均為60例以上)的臨床醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，在每個科室選取醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的30%，即在心外科、普外科、神經(jīng)外科、骨外科、小兒外科、急診外科、婦科、產(chǎn)科、心血管內(nèi)科和泌尿外科分別選取43、62、22、45、19、80、55、36、40、58位醫(yī)務(wù)人員發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷460份，回收有效問卷422份，有效回收率為91.74%。

1.2 研究方法

調(diào)查工具為自制的調(diào)查問卷，問卷設(shè)計以國內(nèi)外文獻(xiàn)中的量表為基礎(chǔ)[7-9]，并結(jié)合有經(jīng)驗的高年資臨床醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)專家建議，結(jié)合我國國情和被調(diào)查醫(yī)院的實際情況對問卷進(jìn)行適當(dāng)修改，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查以檢驗問卷的合理性及可操作性。問卷內(nèi)容包括兩部分，一是被調(diào)查者的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職業(yè)、月收入、科室等；二是醫(yī)療糾紛對臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和行為影響的表現(xiàn)形式及程度，其中量表包括心理影響、積極防御性醫(yī)療行為影響和消極防御性醫(yī)療行為影響3個維度共計22個條目。心理影響包括6個條目，根據(jù)心理影響的程度分為無、輕度、中度和重度，采用1-4分評分制，得分越高表示醫(yī)療糾紛對臨床醫(yī)務(wù)人員心理影響的程度越重。積極防御性醫(yī)療行為和消極防御性醫(yī)療行為分別包括5和11個條目，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員實施的頻率分為從不、很少、較少、經(jīng)常和總是，采用1-5分評分制，得分越高表示防御性醫(yī)療行為出現(xiàn)的頻率越高。該量表的Cronbach's alpha為0.835，KMO值為0.844，Bartlett 球形度檢驗P<0.001，表明量表信效度較好。以上3個維度的Cronbach's alpha值分別為0.885、0.957和0.906，KMO值分別為0.863、0.888和0.835。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)雙份錄入，使用SAS 9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，組間比較根據(jù)數(shù)據(jù)特征采用Wilcoxon秩和檢驗，影響因素分析采用多重線性回歸模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查對象422人中，經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的臨床醫(yī)務(wù)人員有245人(58.06%)，未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的有177人(41.94%)。經(jīng)卡方檢驗得知，醫(yī)療糾紛組和非醫(yī)療糾紛組的臨床醫(yī)務(wù)人員在性別、學(xué)歷和職業(yè)上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)療糾紛組與非醫(yī)療糾紛組基本情況的比較分析 n(%)

2.2 醫(yī)療糾紛組與非醫(yī)療糾紛組的臨床醫(yī)務(wù)人員心理和行為得分的比較

從臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和行為得分來看，醫(yī)療糾紛組的臨床醫(yī)務(wù)人員感受到緊張、抑郁情緒、壓力、家庭成員擔(dān)心和經(jīng)濟(jì)賠償負(fù)擔(dān)的心理狀態(tài)的評分中位數(shù)均高于非醫(yī)療糾紛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于積極防御性醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛組的臨床醫(yī)務(wù)人員“更嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)章制度”“更細(xì)致的篩查與評估工作”和 “更多的健康教育工作”的評分中位數(shù)均高于非醫(yī)療糾紛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對于消極防御性醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛組的臨床醫(yī)務(wù)人員“多為患者開具藥品”和“下達(dá)超其需要的醫(yī)囑及護(hù)理級別”的評分中位數(shù)低于非醫(yī)療糾紛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)療糾紛組與非醫(yī)療糾紛組臨床醫(yī)務(wù)人員心理和行為得分的比較分析 P50(P25, P75)

2.3 臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和行為得分的多因素分析

表3 臨床醫(yī)務(wù)人員的心理與行為影響因素的變量賦值情況

表4 臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和行為影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 不同性別、學(xué)歷和職業(yè)的臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷醫(yī)療糾紛情況存在差異

研究發(fā)現(xiàn)，對于是否經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)務(wù)人員的性別、學(xué)歷和職業(yè)表現(xiàn)出了顯著的差異性。女性臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷醫(yī)療糾紛的比例大于男性，這與劉宇等的研究結(jié)果不盡一致[10]，可能與研究樣本的地域分布不同相關(guān)，也可能是因為本研究還納入了護(hù)士群體作為調(diào)查對象。本專科學(xué)歷的臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷醫(yī)療糾紛的比例大于碩博士學(xué)歷，這與殷璐等的研究結(jié)果一致[11]，可能是因為這部分臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療經(jīng)驗和專業(yè)技能不足，遇到病情復(fù)雜的患者出現(xiàn)失誤的概率較大，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降引起糾紛。此外，護(hù)士經(jīng)歷醫(yī)療糾紛的比例大于醫(yī)生。意大利的一項研究表明，護(hù)士遭受軀體攻擊的概率是其他醫(yī)務(wù)人員的7.2-9.0倍[12]。這可能是由于護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)，不僅直接關(guān)系到患者的醫(yī)療體驗，而且接觸患者的時間比醫(yī)生相對較長，若護(hù)士每日忙于超負(fù)荷的工作，對患者的請求出現(xiàn)疏忽未及時反饋，容易引起患者的不滿，所以護(hù)士成為最主要的受害者[13]。

3.2 醫(yī)療糾紛組與非醫(yī)療糾紛組的臨床醫(yī)務(wù)人員心理和行為得分存在差異

本次調(diào)查的結(jié)果顯示，經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的臨床醫(yī)務(wù)人員比未經(jīng)歷過糾紛的醫(yī)務(wù)人員在日常工作中更容易感受到緊張、抑郁情緒、壓力、經(jīng)濟(jì)賠償帶來的負(fù)擔(dān)和家庭成員的擔(dān)心的心理狀態(tài)，而長期處于這種狀態(tài)可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病，這與其他研究的結(jié)果也相符[14]。此外，醫(yī)療糾紛也顯著影響著臨床醫(yī)務(wù)人員的行為，特別是防御性醫(yī)療行為已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象。本研究中99.29%的臨床醫(yī)務(wù)人員承認(rèn)會采取防御性醫(yī)療行為預(yù)防醫(yī)療糾紛，這與其他研究結(jié)果也一致[15]。造成這一結(jié)果的原因可能是當(dāng)患者及其家屬對臨床醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療方案、醫(yī)治結(jié)果等感到不滿最后導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者及其家屬的糾纏、恐嚇、謾罵、威脅、毆打等行為，使醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)知因素的作用下，認(rèn)識到患者及其家屬的此類行為會對自己的崗位工作、執(zhí)業(yè)信譽(yù)、經(jīng)濟(jì)效益、生命安全等造成嚴(yán)重負(fù)面影響，因而產(chǎn)生迫切需要安全、保護(hù)、支持、公正評價等心理需求[5]。然而，目前國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系并不健全，醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)保護(hù)和生命安全得不到完全有效的保護(hù)，這使得醫(yī)務(wù)人員陷入外部環(huán)境不能滿足自我需求的矛盾之中。為此，醫(yī)療糾紛便作為一項負(fù)性事件，對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生消極影響，進(jìn)而出現(xiàn)各種各樣的應(yīng)激反應(yīng)，包括心理反應(yīng)(如緊張、抑郁情緒等)和行為反應(yīng)(如防御性醫(yī)療行為等)以及其他一些生理反應(yīng)。

3.3 性別和職業(yè)是臨床醫(yī)務(wù)人員心理和行為得分的影響因素

回歸分析結(jié)果顯示，性別和職業(yè)是影響臨床醫(yī)務(wù)人員心理和行為得分的因素。女性臨床醫(yī)務(wù)人員的心理和防御性醫(yī)療行為的得分均高于男性醫(yī)務(wù)人員，這可能與女性的生理學(xué)特點、心理承受能力有關(guān)，女性通常應(yīng)對和適應(yīng)壓力的能力相對男性較差，除專業(yè)角色以外，還需要承擔(dān)照顧家庭的社會角色，工作和家庭的雙重負(fù)擔(dān)更易造成女性的焦慮，使得女性更傾向于采取防御性醫(yī)療行為來保護(hù)自己[16]。此外，醫(yī)生的積極防御性醫(yī)療行為得分顯著低于護(hù)士，而消極防御性醫(yī)療行為得分顯著高于護(hù)士。這個結(jié)果與醫(yī)生和護(hù)士的職業(yè)特征有較大的關(guān)系，在診療過程中醫(yī)生擁有更多的自主權(quán)和決策權(quán)，所采用消極防御性醫(yī)療行為的形式也相對較多，因此采取消極防御性醫(yī)療行為的可能性更大。相較于醫(yī)生，護(hù)士相對年齡小和學(xué)歷低，對臨床專業(yè)知識以及醫(yī)療專業(yè)技能的掌握沒有醫(yī)生那么熟練，從而更加傾向于采取積極防御性醫(yī)療行為來避免醫(yī)療糾紛。各級管理者可針對臨床女性護(hù)理人員的工作性質(zhì)和特點，普及心理健康知識，有計劃性地對其進(jìn)行健康教育和心理咨詢，同時加強(qiáng)職業(yè)教育，提高其自身素質(zhì)水平和業(yè)務(wù)能力，還應(yīng)設(shè)立專門的管理系統(tǒng)調(diào)查和解決糾紛，對女性護(hù)理人員的身心健康從教育到管理均給予足夠的關(guān)注和支持[17]。另外，政府及司法調(diào)解鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)和落實醫(yī)療監(jiān)管措施，建立公平公正的溝通機(jī)制來合理透明地處理醫(yī)療糾紛，從源頭上解決問題；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重與患者的知情同意溝通，使患者和家屬對病情有充分的了解，從而促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系；患者應(yīng)主動了解醫(yī)療基礎(chǔ)知識，理解尊重醫(yī)務(wù)人員，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，進(jìn)而保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全和身心健康，提高其職業(yè)生命質(zhì)量。