基于傾向性評(píng)分匹配法的慢性病共病對(duì)我國(guó)中老年人抑郁癥狀的影響研究

趙 慧，王志偉，馬婷婷，江曉言，王佩璇

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，102488

人口老齡化是我國(guó)面臨的重要問(wèn)題，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示2020年我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)人口老齡化水平將達(dá)30%以上[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病已成為威脅中老年人健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中老年人慢性病患病率是其他年齡段的2-3倍[2]，且隨著年齡的增長(zhǎng)，罹患多種慢性病的比例也會(huì)增加，進(jìn)而出現(xiàn)共病現(xiàn)象。慢性病共病是指同時(shí)患有2種或2種以上慢性病的狀態(tài)[3]。多病共存不僅會(huì)導(dǎo)致中老年人身體機(jī)能衰退、加重疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)促使抑郁等精神心理疾病的高發(fā)[4]。國(guó)內(nèi)外研究表明[5-6]，影響中老年人抑郁癥狀的因素包括共病數(shù)量、個(gè)人特征、行為方式、人際網(wǎng)絡(luò)等類型[7-8]，共病中老年人群的抑郁癥狀發(fā)生率遠(yuǎn)高于非共病中老年人群。但目前的研究中抑郁癥狀組與非抑郁癥狀組之間變量的均衡性不足，沒(méi)有排除混雜因素對(duì)結(jié)果的影響，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷共病對(duì)中老年人抑郁癥狀的作用，而多因素分析設(shè)計(jì)復(fù)雜、要求較高，設(shè)計(jì)不當(dāng)會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching, PSM)是在傾向性評(píng)分(propensity score, PS)的條件下，對(duì)PS分值相同或相近的對(duì)象進(jìn)行匹配，抵消混雜因素分布不均衡對(duì)結(jié)果干擾的方法[10]?；诖?，本研究應(yīng)用PSM均衡組間混雜因素，分析慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的關(guān)系，旨在為有效防控中老年人抑郁癥狀提供理論依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)2018年調(diào)查數(shù)據(jù)。該項(xiàng)目由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院開(kāi)展[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②明確回答流行病調(diào)查中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale, CES-10)中的10個(gè)項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法回答或拒絕回答問(wèn)題；②關(guān)鍵變量缺失。最終共納入樣本16587例。

1.2 變量選取

1.2.1 被解釋變量。將中老年人是否有抑郁癥狀作為被解釋變量。采用CES-10簡(jiǎn)表對(duì)中老年人抑郁狀況進(jìn)行評(píng)定。該簡(jiǎn)表共有10道問(wèn)題，包括8個(gè)消極問(wèn)題和2個(gè)積極問(wèn)題，總分范圍為0-30分，評(píng)分<10分記為無(wú)抑郁癥狀，≥10分判定為有抑郁癥狀，得分越高抑郁癥狀程度越嚴(yán)重。既往研究證明，CES-10具有較好的信效度[12]。

1.2.2 解釋變量。選取CHARLS調(diào)查的高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺病、肝病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感和精神障礙、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘作為本研究慢性病患病的種類。本研究將“非慢性病共病”定義為受訪者至多患上述慢性病中的1種疾病，將“慢性病共病”定義為受訪者同時(shí)患上述慢性病中的2種或2種以上的疾病。

1.2.3 控制變量。控制變量包括社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、社會(huì)支持、行為生活方式及社會(huì)保障。其中，家庭人均月收入水平，將“<1160元”定義為低收入，將“1160-24500元”定義為中等收入，將“>24500元”定義為高收入；根據(jù)問(wèn)卷中對(duì)具體體力活動(dòng)的分類，將體力活動(dòng)水平定義為“無(wú)體力活動(dòng)、輕度、中度、高度”；吸煙狀況將“不吸煙”“已戒煙”定義為不吸煙，將“還在吸煙”定義為吸煙；午睡時(shí)長(zhǎng)依據(jù)受訪者午間睡眠時(shí)間，將“0分鐘”定義為不午睡，將“1-30分鐘”定義為短時(shí)間午睡，將“31-90分鐘”定義為中等時(shí)間午睡，將“>90分鐘”定義為長(zhǎng)時(shí)間午睡。變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值情況

1.3 研究方法

將16587例中老年人以是否共病為因變量，以社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、社會(huì)支持、行為生活方式及社會(huì)保障為自變量，采用PSM對(duì)慢性病共病與非共病兩組人群進(jìn)行1∶1最鄰近匹配，卡鉗值取0.01，均衡組間混雜因素，使數(shù)據(jù)達(dá)到近似隨機(jī)對(duì)照的效果，并繪制PS分布直方圖。將匹配好的對(duì)象以是否有抑郁癥狀作為因變量，進(jìn)行單因素及l(fā)ogistic回歸分析，探究共病對(duì)中老年人抑郁癥狀的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 3.6軟件進(jìn)行PSM及數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共納入16587例調(diào)查對(duì)象，平均年齡為(61.23±9.54)歲；女性8567人(51.65%)；居住在農(nóng)村者11959人(72.10%)；小學(xué)及以下學(xué)歷者10668人(64.32%)；共病者9269人(55.88%)；已婚者14414人(86.90%)；無(wú)社交活動(dòng)者7474人(45.06%)；夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)6-8小時(shí)的有9412人(56.74%)。

2.2 慢性病共病與非共病組抑郁癥狀發(fā)生情況

16587例中老年人中，出現(xiàn)抑郁癥狀的有6232人，抑郁癥狀發(fā)生率為37.57%，其中慢性病共病人群中有抑郁癥狀的中老年人有4231人(45.65%)，非共病人群中有抑郁癥狀的中老年人有2001人(27.34%)。比較兩組抑郁癥狀的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 慢性病共病與非共病組中老年人抑郁癥狀發(fā)生情況 n(%)

2.3 傾向性評(píng)分匹配結(jié)果

2.3.1 PSM前后兩組協(xié)變量分布情況。共成功匹配5670對(duì)。PSM前，慢性病共病組與非共病組在行為生活方式(午睡時(shí)長(zhǎng))、社會(huì)保障方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、社會(huì)支持以及行為生活方式(體力活動(dòng)水平、吸煙狀況、飲酒狀況、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng))方面的構(gòu)成情況有差異(P<0.05)。PSM后，以上各協(xié)變量在兩組間的分布達(dá)到均衡(P>0.05)。

2.3.2 PS分布直方圖。圖1顯示匹配后慢性病共病組與非共病組分值比較接近，匹配效果較好。

圖1 傾向性評(píng)分的分布情況

2.4 慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的單因素分析

將PSM后的11340例中老年人按照是否有抑郁癥狀分為2組，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。單因素分析結(jié)果顯示，慢性病共病在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且社會(huì)人口學(xué)特征(性別和居住地)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、社會(huì)支持、行為生活方式、社會(huì)保障方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的單因素分析

表3(續(xù))

2.5 慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的logistic回歸分析

以是否有抑郁癥狀為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且重要的變量為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，共病是中老年人發(fā)生抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素(OR=1.428，P<0.001)；此外，社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、社會(huì)支持、行為生活方式也是中老年人發(fā)生抑郁癥狀的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 共病與中老年人抑郁癥狀的logistic回歸分析

3 討論

3.1 我國(guó)中老年人慢性病共病患病率較高，女性共病患病率高于男性

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)中老年人慢性病共病患病率為55.88%，該結(jié)果高于傅利平等利用2015年CHARLS數(shù)據(jù)得到的結(jié)果(46.5%)[13]，低于孫穎等利用四川省某醫(yī)院老年住院患者數(shù)據(jù)得到的結(jié)果(83.74%)[14]。盡管不同研究得到的慢性病共病患病率不同，但這均表明我國(guó)中老年人慢性病共病患病率較高，情況不容樂(lè)觀。分析原因可能為隨著老齡化進(jìn)程的加快，中老年人口比例不斷上升，身體功能減退以及機(jī)體脆弱性增加，多種疾病致病因素的交互作用使得共病的易感性隨之增加[15]。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們生活、工作節(jié)奏的加快，不良飲食習(xí)慣及不良生活方式的普遍[16]，都導(dǎo)致中老年人慢性病共病患病率不斷升高。

女性慢性病共病患病率高于男性，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[17-18]，可能與女性群體特有的生理因素和更長(zhǎng)的平均期望壽命有關(guān)。女性由于妊娠、絕經(jīng)等會(huì)增加罹患高血壓、糖尿病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致女性相較男性健康狀況更差[19]。這提示相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)中老年人性別差異及所患基礎(chǔ)疾病不同，有針對(duì)性地進(jìn)行早期篩查，提供個(gè)體化干預(yù)措施。隨著年齡的增長(zhǎng)，慢性病共病患病率呈倒U型變化，與國(guó)外研究結(jié)果一致[20]。因此應(yīng)根據(jù)不同年齡段中老年人所患慢性病共病的變化，從早期預(yù)防抓起；針對(duì)同一中老年人共病患者，在其不同的年齡階段，要及時(shí)調(diào)整防治策略，降低共病給中老年人身心帶來(lái)的傷害。同時(shí)，政府層面應(yīng)推進(jìn)制定共病臨床實(shí)踐指南，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，組建老年多學(xué)科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)對(duì)中老年人慢性病共病管理的重視[21]。

3.2 慢性病共病對(duì)中老年人抑郁癥狀有顯著的正向作用

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)慢性病共病中老年人抑郁癥狀發(fā)生率為45.65%，共病中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是非共病中老年人的1.428倍，接近常韻琪等的研究結(jié)果[22]。究其原因，慢性病具有發(fā)生率高、病程長(zhǎng)、治療效果緩慢、不能根治的特點(diǎn)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制最終轉(zhuǎn)化為抑郁等不良情緒，影響中老年人心理健康。而同時(shí)患有多種慢性病的中老年人受到并發(fā)癥的折磨、長(zhǎng)期服藥的痛苦以及較重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重了其抑郁情緒[23]。這提示在臨床診斷和治療過(guò)程中應(yīng)更多地關(guān)注慢性疾病對(duì)患者心理健康的影響，建議政府部門(mén)將更多慢性病納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，從而減輕慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)加大慢性病共病管理在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣力度，為慢性病患者建立電子檔案，定期提供健康檢查。同時(shí)，推行“全科醫(yī)療模式”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，開(kāi)展健康管理服務(wù)，對(duì)不同類別的慢性病患者采取差異化服務(wù)模式，對(duì)居民開(kāi)展健康教育，引導(dǎo)其養(yǎng)成健康生活習(xí)慣[24]。此外，政府相關(guān)部門(mén)可以采用“大數(shù)據(jù)+慢性病管理”模式，將信息技術(shù)運(yùn)用到慢性病管理工作中，建立主要慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，更好地了解慢性病在不同中老年人階段的患病率，合理指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作[25]。

3.3 中老年人抑郁癥狀與其社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、社會(huì)支持、行為生活方式相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀存在一定的影響。45-59歲的人群發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡段，究其原因，人在中年既需要贍養(yǎng)父母，又需要照顧子女，家庭瑣事較多，容易產(chǎn)生心理問(wèn)題。隨著年齡的增長(zhǎng)，年齡的成熟效應(yīng)和存活效應(yīng)會(huì)使老年人增加幸福感，降低抑郁癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。女性抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性，這可能與男女兩性生活方式不同、女性生理上特有的妊娠期和更年期以及細(xì)膩敏感的心理特質(zhì)有關(guān)。相較于城鎮(zhèn)，居住在農(nóng)村的中老年人更易出現(xiàn)抑郁癥狀。因此，應(yīng)加大農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，健全農(nóng)村社會(huì)保障和醫(yī)療保險(xiǎn)體系[26]，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)發(fā)展，全面提升城鄉(xiāng)中老年人的心理健康水平。社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征是中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的影響因素。高收入水平的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較低，原因?yàn)檩^高的家庭收入能夠有更多渠道獲取疾病相關(guān)信息和社會(huì)支持，對(duì)疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有足夠的承受能力。小學(xué)及以下學(xué)歷的中老年人更易發(fā)生抑郁癥狀，可能與他們社會(huì)地位較低，解決問(wèn)題和調(diào)節(jié)不良情緒的能力相對(duì)較弱有關(guān)。

自評(píng)健康越好的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)越低。原因?yàn)樽栽u(píng)健康較好反映了中老年人對(duì)目前自身狀態(tài)的滿意程度，也是正向心理社會(huì)狀況的體現(xiàn)[27]。這提示對(duì)自評(píng)健康較差的中老年人要關(guān)注他們的身心健康，通過(guò)健康宣教等方式幫助中老年人塑造積極正確的自我認(rèn)知，降低抑郁癥狀發(fā)生率。行為生活方式與中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀相關(guān)。輕度或中度的體力活動(dòng)是中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的保護(hù)因素。這提示中老年人應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，保持心情舒暢。吸煙的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙的中老年人的1.181倍。夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)不足6小時(shí)的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高，原因?yàn)殚L(zhǎng)期失眠會(huì)出現(xiàn)抑郁、煩躁、易怒等情感障礙，而抑郁等不良情緒又可加重失眠的嚴(yán)重程度，兩者互為因果，互相影響[28]。因此中老年人應(yīng)保持良好的生活方式和規(guī)律作息。社會(huì)支持與中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀相關(guān)。已婚是中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的保護(hù)因素，原因?yàn)榕渑贾С质侵欣夏耆松鐣?huì)支持中最重要的組成部分，可以緩解生活中負(fù)性事件對(duì)個(gè)體身心帶來(lái)的影響[29]。無(wú)社交活動(dòng)的中老年人更易出現(xiàn)抑郁癥狀，因此應(yīng)鼓勵(lì)中老年人積極參與豐富多彩的社交活動(dòng)，提高社會(huì)參與感，社區(qū)及基層政府應(yīng)開(kāi)展有益于中老年人身心健康的精神文化活動(dòng)。