鄭州市中青年血液透析患者應對效能在感知控制與自我管理間的中介效應分析

王 紅，王佳佳，單 巖，蔣鑫鑫，高雅靖，李 雪

1鄭州大學護理與健康學院，河南鄭州，450001；2鄭州大學第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護科，河南鄭州，450000；3鄭州大學醫(yī)學院教務處，河南鄭州，450052

終末期腎臟病已成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，據統(tǒng)計超過89%的終末期腎臟病患者選擇血液透析(hemodialysis, HD)來維持生命[1]，且中青年人群患病率不斷上升[2]。HD治療的重點是延緩疾病進展，以延長患者的生命周期，而自我管理行為在其中扮演著重要角色。HD患者自我管理行為指在漫長治療過程中進行自我照看的一系列活動，以達到所期望的治療效果[3]。研究表明較高的自我管理行為能夠減少透析相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長患者生存時間[4]，反之則易致高磷、高鉀等相關并發(fā)癥的增加，使其住院率及死亡率上升，給患者帶來沉重的心理及醫(yī)療負擔[5]，同時中青年HD患者在家庭和社會中扮演著重要角色，提升其自我管理行為，對提高其生存率，改善生存質量具有重要意義。因此，探究中青年HD患者選擇健康行為的機制，提高患者自我管理行為尤為重要。HD患者感知控制是指患者認為自身擁有能力去影響外部環(huán)境，以帶來所期望的結局[6]。研究發(fā)現患者感知控制水平越高，其治療的信心越強，越會采取積極的自我管理行為[7]，同時，有研究表明感知控制作為積極的心理資源，提高患者對疾病的控制感有利于增強應對疾病的信心，改善其應對效能[8]。應對效能是指個體在壓力狀態(tài)下對自身能否成功應對所具有的信心，是對個人應對能力的評價[9]。研究表明應對效能是影響患者治療信念及行為的一個重要因素[10]。較高的應對效能有利于增強患者管理疾病的信心，進而提高患者自我管理行為[11]，此外，Bass等人的研究表明增強患者適應性應對策略，有利于改善感知控制，進而提高其心理適應[12]。由此可見，應對效能可能在感知控制與自我管理行為之間存在一定的中介作用，目前國內外在中青年HD群體中探討三者關系的研究尚少[13]。本研究旨在分析應對效能在中青年HD患者感知控制與自我管理行為間的作用機制，以期為提高患者的自我管理行為水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2021年4-6月，采用整群隨機抽樣法，選取鄭州市2所三級甲等綜合性醫(yī)院的符合納入和排除標準的中青年HD患者作為調查對象。納入標準為：①規(guī)律透析時長≥3個月的血液透析患者；②年齡18-59歲的患者；③知情同意并自愿參加者。排除標準為：①病情嚴重，無法合作者；②不能正常交流溝通的患者。共發(fā)放210份問卷，回收問卷200份，剔除無效問卷4份，最終回收有效問卷196份，有效回收率為93.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表。包括患者的性別、年齡、受教育程度、透析時長等資料。

1.2.2 應對效能問卷。該問卷由童輝杰編制[9]，共17個條目，包括認知水平、自信程度和勝任力3個維度。采用Likert 4級計分，得分范圍為17-68分，得分越高代表個體的應對效能越高，對自身綜合應對能力評價越高。問卷在透析人群中的Cronbach's alpha為0.76。

1.2.3 多維度心理健康控制量表。該量表由Wallston等編制[14]，共18個條目，包含內控性、他人控制和機遇控制3個維度。采用6個等級進行評分，總得分范圍為18-108分，各維度得分范圍為1-36分，各維度得分越高說明個體越傾向采取該維度對應的控制。該量表在本研究人群中各維度的Cronbach's alpha分別為0.84、0.74、0.73。

1.2.4 自我管理行為量表。采用由李慧引進并調試的維持性血液透析患者自我管理量表[15]，該量表共4個維度，分別為問題解決、伙伴關系、情緒處理和自我照護。以從不、偶爾、經常、總是4個等級進行評分，總得分范圍為20-80分，得分越高表明患者自我管理行為越好。量表的Cronbach's alpha為0.87。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0進行數據的錄入與分析，在錄入數據過程中兩個人錄入并核對，以保證錄入數據的準確性。采用描述性統(tǒng)計方法對一般資料進行描述，并進行相關變量的相關性分析，采用AMOS 21.0進行路徑分析及中介效應檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本次調查的196例中青年HD患者年齡范圍為19-59歲，平均年齡為(41.82±10.64)歲；男性127人，女性69人；不在業(yè)者132人，在業(yè)者64人；透析時長為3-5個月的有28人，6-11個月的有17人，12-23個月的有26人，≥24個月的有125人。

2.2 不同人口學特征患者的感知控制、應對效能及自我管理行為得分比較

患者感知控制在工作狀況上差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。應對效能在婚姻狀況及工作狀況上差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。自我管理行為在工作狀況及透析時長上差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 感知控制、應對效能及自我管理行為得分比較

2.3 中青年HD患者感知控制、應對效能及自我管理行為得分情況

中青年血液透析患者感知控制得分為(68.85±11.48)，應對效能得分為(52.54±8.76)，自我管理行為得分為(57.03±9.27)。見表2。

表2 感知控制、應對效能及自我管理行為得分情況

2.4 中青年HD患者應對效能、感知控制及自我管理行為之間的相關性分析

中青年HD患者的應對效能得分與自我管理行為得分呈正相關關系(P<0.01)，應對效能與感知內控性和他人控制得分呈正相關(P<0.01)。自我管理行為得分與感知內控性、他人控制呈正相關(P<0.01)，與機遇控制相關性無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 應對效能、感知控制及自我管理行為間的相關性分析

2.5 中青年HD患者應對效能在感知控制與自我管理行為間的中介作用分析

以感知控制為自變量，應對效能為中介變量，自我管理行為作為因變量構建結構方程模型，模型參數采用最大似然法進行估計。修正后的模型如圖1所示。該模型的擬合指標見表4。根據結構方程模型路徑系數分析結果顯示，感知控制通過應對效能間接作用于自我管理行為，其間接效應為0.156。模型中感知控制通過應對效能到自我管理行為的通徑均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明應對效能在感知控制與自我管理行為間起著部分中介效應。

表4 感知控制、應對效能及自我管理行為的中介效應模型擬合結果

圖1 應對效能在感知控制與自我管理行為間的中介效應

進一步采用Bootstrap法進行中介效應檢驗，結果顯示95%的置信區(qū)間均不包含0，提示應對效能的中介效應顯著(P<0.001)，表明感知控制可通過應對效能對自我管理行為產生影響，應對效能在感知控制與自我管理行為之間起中介作用。見表5。

表5 應對效能在感知控制與自我管理行為間的中介效應檢驗

3 討論

3.1 中青年血液透析患者自我管理和應對效能處于中等水平

由調查結果可知，中青年HD患者自我管理行為得分為(57.03±9.27)，略高于張政等研究人群的自我管理行為得分(52.26±5.61)[16]，可能與本研究納入的是中青年HD患者有關。中青年HD患者作為家庭和社會的頂梁柱，有較強的責任心，能主動為個人健康負責，因此其自我管理行為水平較高。其中自我管理行為中的情緒處理及伙伴關系維度得分最低，可能與本研究對象大多為男性，其不善于向別人表達內心感受有關。因此應多關注中青年HD患者心理狀態(tài)，指導患者采取一些緩解負性情緒的方法，如鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好等，以減輕其負性情緒，同時醫(yī)護人員可以開展一些促進患者與家屬或病友交流的活動如座談會等，以改善患者伙伴關系。自我管理行為的單因素方差分析結果表明，患者的工作狀況及透析時長影響其自我管理行為，可能是因為重返工作有利于患者與社會建立聯系，能夠更好地獲得社會支持，同時工作可以帶來成就及愉悅感，減輕負性情緒，因此能夠采取積極的態(tài)度管理疾病。此外，隨著透析時間延長患者對自身疾病認識也逐漸深入，其自我管理行為較好。因此，醫(yī)護人員應鼓勵患者重返工作，同時政府也應給予政策支持，提供更多的就業(yè)機會。

中青年HD患者應對效能得分為(52.54±8.76)，低于蔡利的研究結果[17]，說明HD患者應對效能低于腹膜透析患者，可能是因為HD患者需每周往返于醫(yī)院進行治療，其生活方式改變較腹膜透析患者影響較大，同時，中青年HD患者肩負著家庭及社會重擔，其心理壓力更大，易產生消極的情緒反應，從而降低其應對疾病的信心[18]。提示醫(yī)護人員應積極關注中青年HD患者心理變化軌跡，根據患者疾病治療的不同時期給予相應的幫助，尤其是處于治療過渡期的患者在面對另一種治療方式往往會產生一種不確定及不安全感。此時應主動幫助患者解答相關問題，同時鼓勵家屬或病友給予患者精神上的支持，形成同伴支持，以減輕心理負擔，提高其應對效能。

3.2 中青年血液透析患者感知控制、應對效能與自我管理行為間存在相關性

由研究結果可知中青年HD患者自我管理行為與應對效能和感知內控性、他人控制維度呈正相關，說明中青年HD患者應對效能、感知內控性及他人控制感越高，其自我管理行為能力越好，這在其他研究中也得到證實。應對效能作為個體面對壓力時的信心來源，研究顯示應對效能與個人的心理健康有關[19]，良好的心理狀態(tài)能夠提高患者的自我管理行為。有研究證實感知內控性及他人控制與應對效能呈正相關[20]。感知內控性是指個體認為健康是由個人所掌控，個人應該對自身健康負責，當個體認為自己對健康負責時，其會積極尋求與健康相關信息以增強其應對疾病的信心，并采取有利于健康的行為。感知他人控制是指個體認為自身健康是由醫(yī)生、護士等專業(yè)人員或家屬決定的。研究顯示[21]，當個體預測憑借自身能力無法掌控疾病時，此時依賴醫(yī)護人員及家人的幫助會增強患者應對疾病的能力、提高其自我管理行為水平，可能原因為患者認為自身健康是由他人控制時，其會主動地向他人求助而得到幫助與支持進而增強個人的應對效能，提高自我管理行為能力。提示醫(yī)護人員在提高患者自我掌控疾病信心時，還應經常為患者開展疾病相關健康講座，在患者之中樹立權威性，以取得患者信任，促使患者積極尋求幫助，提高其解決問題能力，從而提升患者的應對效能及自我管理行為。

3.3 中青年血液透析患者應對效能在感知控制與自我管理行為間起中介作用

本研究發(fā)現，應對效能在中青年HD患者感知控制與自我管理行為間起到中介作用。結果顯示，感知內控性及他人控制維度通過應對效能對自我管理行為產生間接效應，內控性傾向患者具有較高的認知水平，會采取積極的態(tài)度應對疾病，因此具有較好的自我照護和情緒處理能力，這與Hong等的研究結果相一致[22]。有他人控制傾向的患者能夠積極主動地尋求幫助，與醫(yī)護人員形成一種伙伴關系，從而形成一種社會支持來增強個人應對疾病效能，提高其解決問題能力，從而改善不健康的行為。因此，較高的感知內控性及他人控制的患者可通過自身情緒調節(jié)和社會支持來增強應對壓力性事件的效能感，提高其自我管理行為能力。提示醫(yī)務人員在臨床工作中應及時評估患者對感知控制的選擇傾向，根據患者不同感知控制類型，提供個性化、針對性的指導與幫助，引導其采取積極的自我管理行為，同時應注重其心理護理，邀請自我管理行為較好的患者現身說法以增強患者管理疾病的勝任力及治療信心，從而提高應對效能，使感知控制在提高患者自我管理行為中發(fā)揮最大的作用。

綜上所述，中青年HD患者的自我管理行為受感知內控性、他人控制及應對效能的影響，患者的感知內控性及他人控制水平既可以直接作用于自我管理行為，也可通過應對效能間接對患者的自我管理行為產生影響。提示醫(yī)護人員應注重感知控制及應對效能對自我管理行為的作用，對于內控性傾向患者繼續(xù)強化其個人控制疾病的信心，對于傾向于感知他人控制的患者，應評估患者在控制疾病過程中產生的需求，提供針對性的支持，引導其轉化控制態(tài)度，以減少對醫(yī)護人員的依賴，增強個人管理疾病自主性及控制疾病能力。同時也應鼓勵患者家屬參與疾病的管理之中以期最大限度地提高患者的應對效能及自我管理行為。