緣于頸動脈夾層的頭痛特征

陳媚嬌，金海娣，劉愷鳴

頸動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）是頸動脈出現(xiàn)壁內(nèi)血腫造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種血管性疾病，年發(fā)病率為2．6/10萬～3．0/10萬，其臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為頭痛、面痛或頸痛，缺血性卒中以及壁內(nèi)血腫壓迫和牽拉產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損癥狀如霍納（Horner）綜合征、顱神經(jīng)麻痹、耳鳴、黑矇等[1-4]。CAD是導(dǎo)致缺血性卒中的病因之一，占青年人缺血性卒中的10%～25%[5]。頭、頸、面部疼痛是CAD最常見的癥狀，甚至經(jīng)常為首發(fā)癥狀[2，6]。據(jù)報道，60%～95%的頸內(nèi)動脈夾層患者存在頭痛，約70%的椎動脈夾層患者存在頭痛[2]，且部分CAD患者頭痛可作為預(yù)警癥狀出現(xiàn)在卒中之前[7]。因此，及時準(zhǔn)確鑒別CAD繼發(fā)的頭痛與原發(fā)性頭痛非常重要。本研究探討緣于CAD的頭痛特征，以期早期正確識別以頭痛為主訴的CAD患者，及時進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，減少繼發(fā)于CAD的危險并發(fā)癥的發(fā)生，防止存在潛在危險性的治療措施（如物理療法或相關(guān)頸部操作治療），以及避免某些具有危險性的運動。

1 對象與方法

1．1 研究對象 回顧性收集2016年9月-2021年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)收治的CAD患者78例，其中緣于CAD的頭痛患者9例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～75歲；②通過影像學(xué)檢查明確診斷為CAD。本研究已取得所有患者的知情同意，并已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫審研第0718號）。

CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合DSA或CTA或頸動脈斑塊MRI增強掃描其中一項影像學(xué)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的頸動脈狹窄或閉塞即可確診[8-11]。①主要影像學(xué)表現(xiàn)：壁內(nèi)血腫，局部管腔不規(guī)則狹窄，或呈雙腔征、內(nèi)膜瓣，嚴(yán)重時管腔完全閉塞；②間接征象：線樣征、火焰征、鼠尾征、夾層動脈瘤。

緣于CAD的頭痛診斷符合國際頭痛分類第3版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3）關(guān)于緣于頸段頸動脈或椎動脈夾層的急性頭痛、面痛或頸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，具體如下：①符合標(biāo)準(zhǔn)③和④的新發(fā)頭、面或頸部疼痛。②頸總動脈或椎動脈夾層已經(jīng)確診。③至少符合下列4項中的2項以證明存在因果關(guān)系：A．疼痛的產(chǎn)生與CAD的其他局部癥狀在時間上密切相關(guān)，或CAD因疼痛而被診斷；B．至少符合下列2項中的1項——a）疼痛隨著CAD其他癥狀的加重而明顯加重，b）在發(fā)病1個月后，疼痛明顯改善或緩解；C．至少符合下列2項中的1項——a）疼痛為重度且持續(xù)數(shù)天或更長時間，b）疼痛先于視網(wǎng)膜和（或）顱內(nèi)缺血癥狀；D．疼痛是單側(cè)的并與受累頸動脈同側(cè)。④下列2項之一：A．頭痛在3個月內(nèi)緩解；B．頭痛未緩解但病程未超過3個月。⑤不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

1．2 數(shù)據(jù)收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、既往頭痛病史、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、頸部外傷等）、影像學(xué)資料（頸動脈CTA或DSA或頸動脈斑塊MRI增強掃描）及夾層部位，是否繼發(fā)腦梗死或TIA，是否合并霍納綜合征等其他神經(jīng)功能缺損癥狀。詳細(xì)收集頭痛相關(guān)信息，包括頭痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間。頭痛的部位分為顳部、眼部、額部、頂部、枕部、面部或頸部，以及一側(cè)或雙側(cè)。由至少2名高級職稱的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評定頭痛強度，分為輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。持續(xù)時間分為持續(xù)性或發(fā)作性。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22．0軟件對結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計。分類變量用例數(shù)表示。連續(xù)變量如果符合正態(tài)分布，則用表示，否則用M表示。

2 結(jié)果

2．1 基線特征 共納入9例緣于CAD的頭痛患者，其中女性3例，男性6例，年齡16～70歲，中位年齡52歲。存在既往慢性頭痛病史2例。具有血管危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、頸部外傷等）5例。5例患者合并腦梗死或TIA。具體基線特征見表1。

表1 9例緣于頸動脈夾層的頭痛患者的臨床資料

2．2 頭痛特征 本研究中的CAD均位于頸內(nèi)動脈，其中頸段（C1）最常見，海綿竇段（C4）最少見；未發(fā)現(xiàn)累及椎-基底動脈的頸部動脈夾層患者。頭痛部位：頭痛主要位于夾層同側(cè)的眼部及額顳部，少數(shù)累及夾層同側(cè)的頂部、枕部、頸部。頭痛性質(zhì)：9例緣于CAD的頭痛患者中，5例患者頭痛性質(zhì)為鈍痛和脹痛，3例患者頭痛性質(zhì)為搏動性或跳痛，1例患者頭痛性質(zhì)為針刺樣。頭痛程度：1例患者為輕度頭痛，6例患者為中度頭痛，2例患者為重度頭痛。頭痛模式：6例患者頭痛為持續(xù)性，3例患者頭痛為陣發(fā)性。既往慢性頭痛病史：2例患者存在既往慢性頭痛病史，均為偏頭痛，且均為女性。合并癥：5例患者合并腦缺血事件（急性缺血性卒中或TIA）；5例患者頭痛發(fā)作時合并霍納綜合征；3例患者合并夾層對側(cè)偏癱癥狀。

2．3 頸動脈夾層影像學(xué)表現(xiàn) 緣于CAD的頭痛患者頭頸部CTA顯示，頸內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞（圖1），頸動脈斑塊增強MRI顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈壁內(nèi)血腫，局部管腔不規(guī)則狹窄，雙腔征（圖2）。

圖1 頸內(nèi)動脈夾層CTA影像表現(xiàn)

圖2 頸內(nèi)動脈夾層MRI影像表現(xiàn)

3 討論

CAD是頸動脈血管壁撕裂出現(xiàn)壁內(nèi)血腫造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種血管性疾病[1-2]。目前病因尚未明確，多認(rèn)為是內(nèi)在因素與外在因素共同作用的結(jié)果。外在的因素主要為創(chuàng)傷及機械性損傷，包括一些不易引起重視的特殊頭位，頸部過度活動，頸部按摩，某些體育活動如舉重、打羽毛球、打網(wǎng)球及進(jìn)行瑜伽等，以及咳嗽、擤鼻涕等微小的動作[13]。內(nèi)在因素包括某些遺傳性疾病如馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征（Ehlers-Danlos syndrome）等，以及血管危險因素（高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）[2，8，13]。另外一部分為原因不明的自發(fā)性夾層[13]。本研究中，3例患者存在高血壓，1例患者存在頸部外傷，1例患者存在糖尿病，1例患者存在吸煙史。因此，緣于CAD的頭痛往往具有一定的誘因或潛在的血管損傷因素。當(dāng)頸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)突發(fā)的頭痛，頸部按摩后或頸部過度活動后出現(xiàn)的頭、頸、面部疼痛，有結(jié)締組織病家族史的患者突發(fā)頭痛，以及具有血管危險因素的患者出現(xiàn)頭、頸、面部疼痛，需高度警惕是否存在CAD。

既往文獻(xiàn)表明，頭、頸、面部疼痛是CAD最常見的癥狀，可以表現(xiàn)為偏頭痛樣、緊張型頭痛、三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作[2，4，14]。本研究中，5例患者出現(xiàn)夾層同側(cè)眼、額顳部的疼痛，伴有同側(cè)的霍納綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作。3例患者表現(xiàn)為跳痛、搏動性的偏頭痛樣疼痛性質(zhì)。1例患者表現(xiàn)為針刺樣的神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)。5例患者合并腦缺血事件，5例患者頭痛發(fā)作時合并霍納綜合征。因此，緣于CAD的頭痛往往不單純只有頭痛表現(xiàn)，當(dāng)患者頭痛發(fā)作時合并存在霍納綜合征則需要警惕CAD。本研究中，1例患者為輕度頭痛，6例的患者為中度頭痛，2例的患者為重度頭痛。因此，緣于CAD的頭痛多為中重度。

CAD導(dǎo)致頭、頸、面部疼痛的主要機制目前被認(rèn)為是由壁內(nèi)血腫引起的頸動脈擴張，導(dǎo)致血管壁痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激引起[15-16]。頸動脈周圍神經(jīng)叢的缺血可能是導(dǎo)致頸面部疼痛的另一種機制，因為頸動脈周圍神經(jīng)叢是前額部和面部敏感性神經(jīng)的解剖匯聚點[16]。此外，三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的刺激也可能是導(dǎo)致疼痛的因素[16]。目前有不少關(guān)于CAD導(dǎo)致三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作的報道[14，17]，本研究中三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作占5/9例。其主要表現(xiàn)為CAD側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的頭痛，伴有自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)如瞳孔縮小、上瞼下垂、流淚、結(jié)膜充血等霍納綜合征表現(xiàn)。從下丘腦到眼交感神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)通路中間發(fā)生中斷，患者便會出現(xiàn)霍納綜合征表現(xiàn)。該傳導(dǎo)通路由三級神經(jīng)元構(gòu)成：一級神經(jīng)元起源于下丘腦后外側(cè)交感神經(jīng)中樞，經(jīng)同側(cè)中腦和腦橋下行，終止于脊髓C8～T2水平的睫狀體脊髓中心；二級神經(jīng)元沿著肺上緣前行，終止于頸上神經(jīng)節(jié)；三級神經(jīng)元從頸上神經(jīng)節(jié)沿著頸動脈鞘（頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢）行進(jìn)構(gòu)成眼交感神經(jīng)纖維，并支配瞳孔開大肌、上瞼提肌、淚腺、眼球部分血管和睫狀肌等。因此，當(dāng)CAD影響頸內(nèi)動脈壁交感神經(jīng)叢時，可出現(xiàn)霍納綜合征表現(xiàn)[14，18]。

既往文獻(xiàn)表明，部分緣于CAD的頭痛患者既往存在慢性原發(fā)性頭痛病史，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等[2，14，17]。本研究發(fā)現(xiàn)2例緣于CAD的頭痛患者既往存在慢性頭痛病史，既往頭痛表現(xiàn)為偏頭痛，本次頭痛發(fā)作時頭痛的持續(xù)時間較前延長、疼痛強度較前加劇，并且合并出現(xiàn)了偏癱及霍納綜合征表現(xiàn)。與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，當(dāng)患者出現(xiàn)與既往頭痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率不同的頭痛發(fā)作時，特別是合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀如霍納綜合征時，應(yīng)警惕CAD并及時完善頸動脈影像學(xué)檢查，包括頸動脈B超、頸動脈CTA等。

本研究的局限性：本研究是兩個中心的回顧性研究，易造成選擇偏倚，并且納入樣本量較小，今后需擴大樣本量，在多中心更大樣本量的患者群體中觀察此類患者的頭痛特征。

【點睛】當(dāng)頭痛患者合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀如霍納（Horner）綜合征時，應(yīng)警惕頸動脈夾層的存在。