慢性病患者的基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究

張錦丹，陳小帆，毛秀華，王晨曦，梁欣婷，張璐，陳愛(ài)云*

本研究主要結(jié)論：

（1）廣東省潮州市慢性病患者對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)整體良好，城市地區(qū)總體水平高于農(nóng)村地區(qū)；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展較好的維度為綜合性（服務(wù)需求）、首診可及性和首診利用，有待改善的維度為連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）、面向社區(qū)、以患者和家庭為中心；（3）城鄉(xiāng)類型、文化程度、戶籍、自評(píng)健康狀況、是否簽約家庭醫(yī)生、患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度是基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素；（4）建議加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力；推進(jìn)一體化建設(shè)，提高慢性病管理服務(wù)的連續(xù)性；監(jiān)督落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》明確提出：要通過(guò)提高診療服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)慢性病患者分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)來(lái)提高慢性病治療效果［1］。該規(guī)劃指出要立足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，向慢性病患者提供協(xié)調(diào)、連續(xù)、綜合的整合型衛(wèi)生服務(wù)［1］。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)也表明，立足于社區(qū)，提供高質(zhì)量的整合型基層衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)改善慢性病患者健康狀況和提高衛(wèi)生資源利用率意義重大［2］。當(dāng)前，國(guó)際上采用的基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)估方法多樣，其中初級(jí)保健評(píng)估工具（Primary Care Assessment Tools，PCAT）是應(yīng)用較為廣泛的工具之一，其以服務(wù)的可及性、連續(xù)性、綜合性等維度為測(cè)量?jī)?nèi)容［3-4］。國(guó)內(nèi)有關(guān)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究可分為兩種：一種是質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)或工具的述評(píng)與構(gòu)建［5-7］，另一種是運(yùn)用評(píng)估工具開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估的實(shí)證研究［8-9］?；鶎有l(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的實(shí)證研究多從需方角度出發(fā)［10］，集中探討基層患者感知的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及影響因素，也有研究對(duì)不同人群進(jìn)行橫向比較［11］，但鮮有使用PCAT量表對(duì)基層慢性病患者進(jìn)行調(diào)查的研究。因此，本研究以慢性病患者為研究對(duì)象，以PCAT量表為研究工具，調(diào)查廣東省潮州市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及其影響因素，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病管理服務(wù)提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2020年7—8月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，在廣東省潮州市下轄的3個(gè)區(qū)（縣）中進(jìn)行抽樣。具體抽樣方法為：（1）在湘橋區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)街道，每個(gè)街道隨機(jī)抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在潮安縣和饒平縣各隨機(jī)抽取3個(gè)鎮(zhèn)，每個(gè)鎮(zhèn)抽取1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1家村衛(wèi)生室，共抽取6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6家村衛(wèi)生室。（2）采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，抽取前往各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室就診的慢性病患者為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為慢性病患者，包括高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等共20種潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病目錄病種；（3）了解本研究的調(diào)查目的和內(nèi)容，自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一次到相應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診；（2）意識(shí)不清楚，無(wú)法自行填答問(wèn)卷。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批編號(hào)為2020120001）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問(wèn)卷主要由四部分組成：（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，包括城鄉(xiāng)類別、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶籍、平均年收入、參保類型；（2）健康及醫(yī)療費(fèi)用情況，包括自評(píng)健康狀況、患慢性病種數(shù)、近一年慢性病總醫(yī)療費(fèi)用；（3）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的了解、利用及評(píng)價(jià)情況，包括是否簽約家庭醫(yī)生、對(duì)分級(jí)診療了解程度、患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病情加重時(shí)上轉(zhuǎn)意愿、病情減輕時(shí)下轉(zhuǎn)意愿、近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用評(píng)價(jià)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度；（4）中文版初級(jí)保健評(píng)估工具-成人簡(jiǎn)易版（PCAT-AS）。

PCAT-AS由首診利用、首診可及性、連續(xù)性（信息系統(tǒng)）、連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）、持續(xù)性、綜合性（服務(wù)提供）、綜合性（服務(wù)需求）、就醫(yī)文化與交流、面向社區(qū)、以患者和家庭為中心10個(gè)維度組成，各維度包含3～5個(gè)條目。量表中各條目均有5個(gè)選項(xiàng)，勾選“肯定”“可能”“一般不會(huì)”“一定不會(huì)”“不知道”分別計(jì)4、3、2、1、2分，各維度得分為維度內(nèi)所有條目得分之和［3，13］。根據(jù)量表使用手冊(cè)，以量表得分反映患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)，得分越高表明患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)越好［13］。PCAT-AS的維度覆蓋了初級(jí)衛(wèi)生保健應(yīng)具備的可及性、連續(xù)性、綜合性等基本特征［14］，能多層次、多領(lǐng)域評(píng)估基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，在國(guó)際上得到了廣泛應(yīng)用［15-17］，國(guó)內(nèi)研究也證實(shí)其具有良好的文化適應(yīng)性和較高的信度與效度［13，18］。在本研究中，為更貼合調(diào)查所在地居民多使用潮汕話交流的實(shí)際，課題組將就醫(yī)文化與交流維度中關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員所用語(yǔ)言的條目調(diào)整為“那里的醫(yī)生會(huì)不會(huì)同時(shí)說(shuō)普通話和潮汕話”。此外，因連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）維度應(yīng)答率不高，采用除去該維度外的9個(gè)維度的最終得分作為PCAT-AS總分。

1.2.2 調(diào)查和質(zhì)量控制方法 （1）為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，課題組在正式調(diào)查前對(duì)30例慢性病患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，并根據(jù)預(yù)調(diào)查中患者的問(wèn)卷理解和應(yīng)答情況修訂調(diào)查問(wèn)卷，改進(jìn)調(diào)查方法。（2）由課題組對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查目的、研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、問(wèn)卷內(nèi)容解釋與詢問(wèn)方法等。（3）由調(diào)查員告知當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員、慢性病患者或其家屬本研究的調(diào)查目的和內(nèi)容，經(jīng)同意后開(kāi)展調(diào)查。對(duì)于文化程度較高、能理解問(wèn)卷內(nèi)容的慢性病患者，采用自填問(wèn)卷法；對(duì)于其他無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷的慢性病患者，由本課題組成員依據(jù)調(diào)查問(wèn)卷逐一進(jìn)行詢問(wèn)后填寫(xiě)。（4）為從供方視角驗(yàn)證患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的一致性并分析原因，本研究結(jié)合問(wèn)卷內(nèi)容組織了對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的訪談。（5）由調(diào)查員和審核員在調(diào)查當(dāng)天對(duì)所有回收問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核，問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel 2016軟件錄入并分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)量資料以（±s）表示。對(duì)于計(jì)量資料，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者的基本情況 （1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征：553例慢性病患者中，居住在城市122例（22.1%）、農(nóng)村431例（77.9%）；男242例（43.8%），女311例（56.2%）；年齡＜60歲131例（23.7%），≥60歲422例（76.3%），平均年齡（66.0±12.1）歲；文化程度為初中及以下者488例（88.2%）；婚姻狀況為已婚者534例（96.6%）；具有本地戶籍者522例（94.4%）；平均年收入≤2萬(wàn)元者419例（75.8%），＞2萬(wàn)元者134例（24.2%）；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)者分別為347例（62.7%）、167例（30.2%）。（2）健康及醫(yī)療費(fèi)用情況：自評(píng)健康狀況為好者98例（17.7%）、自評(píng)為一般者342例（61.8%），患≥2種慢性病者208例（37.6%），近一年慢性病總醫(yī)療費(fèi)用≤2 000元者364例（65.8%）。（3）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的了解、利用及評(píng)價(jià)情況：已簽約家庭醫(yī)生者189例（34.2%），很了解/一般了解分級(jí)診療者152例（27.5%），患常見(jiàn)病時(shí)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院者504例（91.1%），病情加重時(shí)愿意上轉(zhuǎn)者544例（98.4%），病情減輕時(shí)愿意下轉(zhuǎn)者493例（89.2%），近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診≥7次者214例（38.7%），認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用較低/很低者137例（24.8%），對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)感到滿意者320例（57.9%）。

2.2 慢性病患者的PCAT-AS得分及城鄉(xiāng)對(duì)比 慢性病患者的PCAT-AS平均得分為（95.88±13.44）分。標(biāo)準(zhǔn)化得分最高的維度為綜合性（服務(wù)需求）維度（7.89分），最低的為連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）維度（5.61分），見(jiàn)表1。

表1 533例慢性病患者的PCAT-AS得分情況（分）Table 1 Domain scores of the PCAT-AS rated by 533 patients with chronic diseases

城鄉(xiāng)慢性病患者的首診利用、連續(xù)性（信息系統(tǒng)）、連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）、持續(xù)性、綜合性（服務(wù)提供）、綜合性（服務(wù)需求）、就醫(yī)文化與交流、面向社區(qū)、以患者和家庭為中心維度得分及量表總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；首診可及性維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 城鄉(xiāng)慢性病患者的PCAT-AS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the PCAT-AS scores between urban and rural patients with chronic diseases

表2 城鄉(xiāng)慢性病患者的PCAT-AS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the PCAT-AS scores between urban and rural patients with chronic diseases

城鄉(xiāng)類型 例數(shù) 首診利用 首診可及性 連續(xù)性（信息系統(tǒng)） （轉(zhuǎn)診） 持續(xù)性 綜合性（服務(wù)提供）連續(xù)性 綜合性（服務(wù)需求）就醫(yī)文化與交流 面向社區(qū) 以患者和家庭為中心 總量表城市 122 9.39±1.43 12.50±2.16 10.25±1.34 11.20±4.68 12.66±2.12 15.73±2.68 14.44±2.64 12.54±1.30 8.48±2.17 9.62±1.65 105.62±9.95農(nóng)村 431 9.01±1.56 12.30±2.05 8.08±2.12 7.36±4.57 11.77±2.09 14.07±2.64 12.11±2.75 11.63±1.74 7.02±2.00 7.13±2.28 93.12±13.03 t值 2.388 0.932 13.687 6.720 4.139 6.098 11.208 6.390 6.710 13.459 11.390 P值 0.017 0.352 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 慢性病患者PCAT-AS得分的影響因素分析

2.3.1 不同特征慢性病患者PCAT-AS得分比較 （1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征方面，不同性別、文化程度、戶籍、平均年收入、參保類型慢性病患者的PCAT-AS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、婚姻狀況慢性病患者的PCAT-AS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）健康及醫(yī)療費(fèi)用方面，不同自評(píng)健康狀況、患慢性病種數(shù)、近一年慢性病總醫(yī)療費(fèi)用慢性病患者的PCAT-AS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的了解、利用及評(píng)價(jià)方面，不同簽約家庭醫(yī)生情況、對(duì)分級(jí)診療了解程度、患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用評(píng)價(jià)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度慢性病患者的PCAT-AS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同病情加重時(shí)上轉(zhuǎn)意愿、病情減輕時(shí)下轉(zhuǎn)意愿慢性病患者的PCATAS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3.2 慢性病患者PCAT-AS得分影響因素的多元線性回歸分析 以慢性病患者PCAT-AS得分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以城鄉(xiāng)類型和表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。為降低自變量間多重共線性對(duì)分析結(jié)果的影響，本研究在多元線性回歸分析前采用Pearson相關(guān)系數(shù)和方差膨脹因子（VIF值）等方法進(jìn)行共線性診斷，剔除有明顯共線性的自變量，篩選進(jìn)入回歸分析的自變量有：城鄉(xiāng)類型、性別、文化程度、戶籍、平均年收入、自評(píng)健康狀況、患慢性病種數(shù)、近一年慢性病總醫(yī)療費(fèi)用、是否簽約家庭醫(yī)生、患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。多元線性回歸模型R2=0.347，調(diào)整后R2=0.323，F(xiàn)=14.885，P＜0.001。方差膨脹因子（VIF值）均＜5，即該模型不存在多重共線性。結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)類別、文化程度、戶籍、自評(píng)健康狀況、是否簽約家庭醫(yī)生、患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度是慢性病患者PCAT-AS得分的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 不同特征慢性病患者的PCAT-AS得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PCAT-AS scores of chronic disease patients with different characteristics

表3 不同特征慢性病患者的PCAT-AS得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PCAT-AS scores of chronic disease patients with different characteristics

注：a為F值

特征 例數(shù) 得分 t（F）值 P值 特征 例數(shù) 得分 t（F）值 P值性別 2.8 4 3 0.0 0 5 是否簽約家庭醫(yī)生 7.2 3 2 ＜0.0 0 1男2 4 2 9 7.7 1±1 3.5 3 否 3 6 4 9 3.0 3±1 2.8 2女3 1 1 9 4.4 5±1 3.2 3 是 1 8 9 1 0 1.3 7±1 2.9 6年齡（歲） 0.1 5 0 0.8 8 1 對(duì)分級(jí)診療了解程度 5 8.2 1 3 a ＜0.0 0 1＜6 0 1 3 1 9 5.7 3±1 4.5 9 很了解 2 0 1 0 9.3 5±1 4.6 7≥6 0 4 2 2 9 5.9 3±1 3.1 0 一般了解 1 3 2 1 0 4.2 1±1 0.9 1文化程度 -2.3 4 4 0.0 1 9 不了解 4 0 1 9 2.4 7±1 2.5 2初中及以下 4 8 8 9 5.3 9±1 3.5 6 患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2 6.4 4 2 a ＜0.0 0 1高中及以上 6 5 9 9.5 4±1 2.0 7 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 8 5 1 0 8.1 7±9.1 2婚姻狀況 0.9 7 7 0.3 2 9 村衛(wèi)生室 2 8 5 9 2.6 8±1 2.6 7已婚 5 3 4 9 5.7 7±1 3.4 7 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1 3 4 9 5.8 5±1 3.7 5其他 1 9 9 8.8 4±1 3.0 7 區(qū)（縣）級(jí)及以上醫(yī)院 2 6 9 4.3 9±1 0.9 6戶籍 -4.3 9 7 ＜0.0 0 1 自行購(gòu)藥等 2 3 9 1.9 1±1 1.6 3本地 5 2 2 9 5.2 8±1 3.3 0 病情加重時(shí)上轉(zhuǎn)意愿 -0.1 7 7 0.8 6 0常住 3 1 1 0 6.0 3±1 2.0 8 愿意 5 4 4 9 6.6 7±1 7.4 1平均年收入（萬(wàn)元） -2.9 3 6 0.0 0 3 不愿意 9 9 5.8 7±1 3.4 0≤2 4 1 9 9 8.8 3±1 4.3 5 病情減輕時(shí)下轉(zhuǎn)意愿 0.9 6 3 0.3 3 6＞2 1 3 4 9 4.9 4±1 3.0 3 愿意 4 9 3 9 4.3 0±1 3.7 6參保類型 3 1.2 0 1 a ＜0.0 0 1 不愿意 6 0 9 6.0 7±1 3.4 2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 1 1 0 0.8 7±8.9 1 近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)（次） 2 1.3 2 0 a ＜0.0 0 1城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1 6 7 1 0 3.0 6±1 1.7 7 1～3 1 5 1 9 0.1 5±1 2.6 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 3 4 7 9 2.0 7±1 3.1 1 4～6 1 8 8 9 7.0 0±1 3.0 5其他 8 9 2.0 0±8.2 3 ≥7 2 1 4 9 8.9 4±1 3.1 7自評(píng)健康狀況 4.0 7 4 a 0.0 0 7 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用評(píng)價(jià) 1 0.7 0 5 a ＜0.0 0 1好9 8 9 8.6 5±1 5.1 3 很高 1 6 7 9.0 6±1 1.5 8一般 3 4 2 9 6.2 0±1 2.9 7 較高 9 5 9 2.4 7±1 5.5 7較差 8 4 9 3.0 8±1 3.0 7 一般 3 0 5 9 7.2 8±1 2.1 9差2 9 9 0.8 6±1 1.8 7 較低 1 2 5 9 6.6 4±1 2.9 6患慢性病種數(shù)（種） -3.3 0 7 0.0 0 1 很低 1 2 1 0 1.6 7±1 4.5 3 1 3 4 5 9 4.4 2±1 3.4 2 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度 1 3.2 2 1 a ＜0.0 0 1≥2 2 0 8 9 8.2 9±1 3.1 8 滿意 3 2 0 9 8.0 6±1 3.1 8近一年慢性病總醫(yī)療費(fèi)用（元） -2.8 6 4 0.0 0 4 一般 2 2 1 9 3.3 7±1 3.0 2≤2 0 0 0 3 6 4 9 4.7 1±1 3.6 3 不滿意 1 2 8 4.0 8±1 5.3 3＞2 0 0 0 1 8 9 9 8.1 4±1 2.8 3

表4 慢性病患者PCAT-AS得分影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the factors possibly associated with the PCAT-AS scores in chronic disease patients

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量總體水平及維度分析 慢性病患者的PCAT-AS平均得分為（95.88±13.44）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為72.64分（＞60分），反映出潮州市慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)整體處于良好水平。這一分?jǐn)?shù)低于LIU等［19］對(duì)廣州市開(kāi)展的調(diào)查。另外，不同于CHEN等［13］針對(duì)廣東省開(kāi)展的城鄉(xiāng)差異調(diào)查結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，城市慢性病患者的PCAT-AS得分高于農(nóng)村地區(qū)慢性病患者。

對(duì)量表的10個(gè)維度進(jìn)行分析：（1）綜合性（服務(wù)需求）維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分最高，表明潮州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較好地滿足了慢性病患者的疾病預(yù)防、健康咨詢、用藥說(shuō)明等服務(wù)需求。且相比于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在該方面的服務(wù)質(zhì)量更高。（2）首診利用、首診可及性兩個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分也相對(duì)較高，這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠滿足多數(shù)慢性病患者多次取藥、就近復(fù)診的需求，慢性病患者的基層首診意愿比非慢性病患者更高，這與孫寅等［20］對(duì)珠海市居民開(kāi)展的調(diào)查結(jié)果一致。（3）連續(xù)性（信息系統(tǒng)）維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分為7.13分，反映出患者的健康檔案并沒(méi)有在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)信息整合，且城鄉(xiāng)在該方面的差異明顯。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的訪談，認(rèn)為目前潮州市慢性病患者檔案的建立途徑有二：一是在開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)由村衛(wèi)生室上門(mén)登記，二是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記前來(lái)就診的患者信息。但絕大多數(shù)村衛(wèi)生室對(duì)慢性病患者的健康檔案無(wú)法實(shí)現(xiàn)電子化和信息聯(lián)動(dòng)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在患者就診時(shí)錄入的信息不全面，對(duì)轉(zhuǎn)診平臺(tái)所需的數(shù)據(jù)共建共享貢獻(xiàn)有限，不利于對(duì)慢性病患者開(kāi)展一體化健康管理。（4）僅327例患者完整應(yīng)答了連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）這一維度，該維度的條目平均分為（2.73±0.71）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為5.61分，低于LIU等［19］的調(diào)查結(jié)果。這表明分級(jí)診療政策提倡的雙向轉(zhuǎn)診在潮州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未得到完全落實(shí)。結(jié)合具體條目得分和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的訪談，認(rèn)為原因有二：一是上述提及的信息系統(tǒng)連續(xù)性不足；二是基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平存在差異且基層工作量大，加上雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員不清楚提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的條件，接診下轉(zhuǎn)患者的積極性也不高。（5）面向社區(qū)維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分為6.11分，也相對(duì)較低，與既往研究結(jié)果一致［21］。根據(jù)具體條目得分情況，認(rèn)為家訪服務(wù)（家庭病床、出診、護(hù)理）的落實(shí)情況是該維度存在城鄉(xiāng)差異的主要原因。（6）以患者和家庭為中心維度的得分也相對(duì)較低，反映出了基層醫(yī)護(hù)人員在為患者提供診療服務(wù)時(shí)尚未做到以患者為中心和與患者家屬保持密切聯(lián)系，提示慢性病患者對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員還不夠信任。另外，結(jié)合對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的訪談，認(rèn)為連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）、面向社區(qū)、以患者和家庭為中心3個(gè)維度得分偏低與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力不足有關(guān)。

3.2 慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素 （1）城市地區(qū)的慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)更高，其中信息系統(tǒng)和轉(zhuǎn)診連續(xù)性維度得分的城鄉(xiāng)差別較大。筆者認(rèn)為，這可能是因?yàn)槌敝菔猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部位于中心城區(qū)，且城市地區(qū)醫(yī)療水平更高、醫(yī)療資源更豐富、醫(yī)療信息化建設(shè)更完善，絕大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院集中于市區(qū)內(nèi)，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施更便捷。（2）慢性病患者的文化程度是其對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素，高中及以上文化程度者的評(píng)價(jià)相對(duì)更高，與以往研究結(jié)果一致［22］。這可能是因?yàn)槲幕潭仍礁撸颊邔?duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)健康的重視程度越高，能更好地了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，有助于進(jìn)行更融洽的醫(yī)患溝通，患者治療依從性也更高。（3）相比于本地戶籍的慢性病患者，常住人口對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)更高。這可能是因?yàn)椋悍潜镜貞艏木用穸酁橥鈦?lái)務(wù)工人員，慢性病防控缺位［23］，比較容易出現(xiàn)長(zhǎng)期健康問(wèn)題，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)低于?？漆t(yī)院或大醫(yī)院，常住人口的患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)具有分散性［11］，導(dǎo)致其更傾向于選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。（4）相比自評(píng)健康狀況為較差和差者，自評(píng)健康狀況好的慢性病患者評(píng)價(jià)更高?？赡苁且?yàn)橹饔^健康水平較差的患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求較高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)與其醫(yī)療服務(wù)期望存在一定差距，因此其對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)不高［24］。（5）已簽約家庭醫(yī)生者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)更高，與以往研究結(jié)果一致［25］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任度和就醫(yī)黏性，即實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和持續(xù)性。同時(shí)，家庭醫(yī)生也可以及時(shí)掌握患者的健康狀況，進(jìn)而更好地為患者制定健康計(jì)劃、提供診療服務(wù)，因此患者的評(píng)價(jià)更高。（6）患常見(jiàn)病時(shí)首選到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)比首選到村衛(wèi)生室和區(qū)（縣）級(jí)及以上醫(yī)院者高，這與以往“所選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有影響”的研究結(jié)果相似［26］。（7）相較于近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診1～3次的患者，就診4～6次和≥7次患者的評(píng)價(jià)得分更高，驗(yàn)證了其他學(xué)者的研究結(jié)果［13］。究其原因，至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)反映了患者與基層醫(yī)護(hù)人員的接觸次數(shù)，接觸越多，慢性病患者與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系越緊密，獲得的基本醫(yī)療服務(wù)則越多，患者對(duì)自身健康情況、家庭醫(yī)生簽約及醫(yī)保報(bào)銷等政策的了解度也就越高，因此對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)也就越高。（8）慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度影響其PCAT-AS得分，對(duì)服務(wù)感到滿意者的得分也相對(duì)更高。

3.3 對(duì)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的建議 基于本研究所得結(jié)果，提出對(duì)提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的建議如下：（1）加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力，特別是連續(xù)性（轉(zhuǎn)診）、連續(xù)性（信息系統(tǒng)）、面向社區(qū)3個(gè)維度。首先，可以通過(guò)縣域醫(yī)共體等形式開(kāi)展幫扶工作，推動(dòng)人才、資金、信息和技術(shù)等醫(yī)療資源“下沉”到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并可有的放矢地開(kāi)展全科服務(wù)培訓(xùn)；其次，優(yōu)化慢性病管理需落實(shí)家訪、家庭病床、出診等服務(wù)。（2）推進(jìn)一體化建設(shè)，提高慢性病管理服務(wù)的連續(xù)性。應(yīng)重視慢性病患者健康檔案電子化與信息共享，重點(diǎn)加強(qiáng)村衛(wèi)生室的信息化平臺(tái)建設(shè)；同時(shí)，需明確雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，完善激勵(lì)機(jī)制，將雙向轉(zhuǎn)診工作績(jī)效作為考核內(nèi)容，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施轉(zhuǎn)診工作的積極性，強(qiáng)化慢性病管理服務(wù)的橫向和縱向整合。（3）監(jiān)督落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的落實(shí)情況會(huì)影響服務(wù)質(zhì)量可及性和綜合性［27］。監(jiān)督落實(shí)家庭醫(yī)生簽約工作，實(shí)現(xiàn)“有簽有約”，可以促進(jìn)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)和鞏固患者對(duì)醫(yī)生的信任［28］。結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)），潮州市可以通過(guò)完善付費(fèi)機(jī)制，使家庭醫(yī)生從醫(yī)?；鸹蚧竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中獲得一定服務(wù)費(fèi)，來(lái)激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者履約［29］；另外，要推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層自治組織協(xié)作治理，發(fā)揮社區(qū)在慢性病防控中的作用，為慢性病患者提供面向家庭與社區(qū)的整合型衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 本研究的意義與局限性 本研究采用PCAT-AS調(diào)查了潮州市慢性病患者對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體評(píng)價(jià)尚可，但社區(qū)協(xié)作、基層信息系統(tǒng)和轉(zhuǎn)診服務(wù)連續(xù)性開(kāi)展得相對(duì)較差，且農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提升?；颊邔?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)受城鄉(xiāng)類型、文化程度、戶籍、自評(píng)健康狀況、簽約家庭醫(yī)生情況、患常見(jiàn)病時(shí)首選醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、近一年至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響，這為潮州市基層衛(wèi)生服務(wù)改革提供了實(shí)證支持。本研究的局限性包括：（1）納入受試者包括高血壓、糖尿病、慢性骨關(guān)節(jié)炎、消化系統(tǒng)疾病等多種慢性病患者，但未對(duì)患者的病種進(jìn)行細(xì)分，無(wú)法驗(yàn)證慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)是否受所患病種的影響；（2）本研究未考慮慢性病患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受的服務(wù)內(nèi)容對(duì)其評(píng)價(jià)的影響。

作者貢獻(xiàn)：張錦丹負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)；陳小帆、毛秀華負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；張錦丹、王晨曦、梁欣婷、張璐負(fù)責(zé)資料收集與整理；張錦丹、陳小帆、毛秀華負(fù)責(zé)資料分析與解釋；陳愛(ài)云負(fù)責(zé)文章的修訂、質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。