日本居家安寧療護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示

劉蘭秋，趙越

長(zhǎng)期以來(lái)，日本面臨著嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題，被稱為“少子高齡化”的社會(huì)。構(gòu)建與這一人口形勢(shì)相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，尤其是安寧療護(hù)體系，是日本政府面臨的重要任務(wù)。研究顯示，接受照護(hù)的場(chǎng)所與患者的預(yù)后相關(guān)。與在醫(yī)院接受安寧療護(hù)的患者群體相比，居家接受安寧療護(hù)的患者群體生存期更長(zhǎng)［1］。研究還顯示，70%以上的日本國(guó)民在人生最后階段，只要病情穩(wěn)定，都希望能在家中度過(guò)［2］。一項(xiàng)針對(duì)因癌癥去世者的家人的調(diào)查表明，32.8%的死于癌癥的人希望在自己家中離世［3］。居家安寧療護(hù)順應(yīng)老年人在熟悉的環(huán)境中和家人的陪伴下離世的愿望，避免了生命終末期之時(shí)的無(wú)效醫(yī)療，也在客觀上避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。發(fā)展居家安寧療護(hù)、構(gòu)建完備的居家安寧療護(hù)服務(wù)體系，已經(jīng)成為包括日本在內(nèi)的世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)提供體制改革的重要方向。本文在介紹日本居家安寧療護(hù)的含義、理念、發(fā)展歷程和制度內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的居家安寧療護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀，提出對(duì)建立健全我國(guó)居家安寧療護(hù)服務(wù)體系的建議。

1 日本居家安寧療護(hù)的含義與理念

1.1 日本居家安寧療護(hù)的含義 根據(jù)日本居家安寧療護(hù)協(xié)會(huì)的定義，居家安寧療護(hù)是指在作為患者生活場(chǎng)所的“居宅”中實(shí)施的安寧療護(hù)?！熬诱笔腔颊吆图胰俗畎残牡膱?chǎng)所，是能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)自己想法的地方。居家安寧療護(hù)即旨在對(duì)希望在“居宅”中度過(guò)人生最后時(shí)光的患者與家屬予以支持，以達(dá)成其愿望的照護(hù)服務(wù)［4］。全面理解這一含義，需要注意如下幾個(gè)方面。

1.1.1 居家安寧療護(hù)的對(duì)象 居家安寧療護(hù)的對(duì)象不僅包括生命末期的患者，還包括其家屬。居家安寧療護(hù)的對(duì)象雖以癌癥終終末期患者及其家屬為主，但并不以此為限，所有病種的“不治之癥”患者及其家屬在臨終時(shí)都可成為居家安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象。接受居家安寧療護(hù)的患者最好能自己正確理解病名、病情，但這并非接受居家安寧療護(hù)的必要條件。

1.1.2 居家安寧療護(hù)的前提 開(kāi)展居家安寧療護(hù)的前提是生命終末期患者“希望”在“居所”進(jìn)行安寧療護(hù)。是否接受居家安寧療護(hù)，必須以患者的自主決定和真誠(chéng)意愿為前提。對(duì)患者自主性的尊重貫穿居家安寧療護(hù)的始終，患者在接受居家安寧療護(hù)的過(guò)程中，可以隨時(shí)改變自己的決定，也可要求變更為機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)，或者放棄安寧療護(hù)而改變?yōu)榉e極治療。從事居家安寧療護(hù)的醫(yī)務(wù)人員必須充分尊重患者的意愿［4］。

1.1.3 居家安寧療護(hù)的場(chǎng)所 居家醫(yī)療是與醫(yī)院、診所等機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療相對(duì)的一種醫(yī)療形式，居家安寧療護(hù)是居家醫(yī)療的重要組成部分，是與在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展的安寧療護(hù)相對(duì)應(yīng)的一種安寧療護(hù)服務(wù)提供形式。此處的“家”是指住宅、特別養(yǎng)護(hù)養(yǎng)老院、養(yǎng)護(hù)老人之家、介護(hù)老人保健機(jī)構(gòu)及其他能同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療和療養(yǎng)生活的場(chǎng)所［5］。也就是說(shuō)，提供居家安寧療護(hù)的場(chǎng)所，不以自己的住宅為限，還包括共同住宅、宅老所等“居宅”，以及介護(hù)機(jī)構(gòu)等“高齡者設(shè)施”與“障害福祉機(jī)構(gòu)”等［6］。

1.2 日本居家安寧療護(hù)的理念 居家安寧療護(hù)的理念體現(xiàn)在4方面：（1）提高患者及其家人的生命/生活質(zhì)量（QOL），實(shí)施患者能安心“在居所過(guò)世”的末期護(hù)理；（2）尊重人之生，敬畏人之死，提高死亡質(zhì)量（QOD）；（3）進(jìn)行照護(hù)，以緩和患者的疼痛及其他身體不適癥狀，并為心理和社會(huì)性痛苦的解決提供支持，對(duì)其精神上的疼痛產(chǎn)生共鳴，讓其找到生存的意義；（4）最大限度地尊重患者的自我決定和尊嚴(yán)［4］。

2 日本居家安寧療護(hù)的起源與發(fā)展

日本居家安寧療護(hù)起源于20世紀(jì)80年代，隨著日本關(guān)于應(yīng)對(duì)人口老齡化的政策法律的制定和相關(guān)制度的逐步發(fā)展和完善，先后經(jīng)過(guò)初創(chuàng)期、快速發(fā)展期、制度成熟期。居家安寧療護(hù)服務(wù)體系對(duì)于日本社會(huì)具有越來(lái)越重要的意義，2022-02-19，日本召開(kāi)的“第24屆居家安寧療護(hù)協(xié)會(huì)全國(guó)大會(huì)”甚至將主題定為“居家安寧療護(hù)、緩和照護(hù)拯救日本”［7］。

2.1 居家安寧療護(hù)的初創(chuàng)期 日本居家安寧療護(hù)始于1981年，佐藤智醫(yī)生要求希望在家護(hù)理的晚期癌癥患者繳納入會(huì)金，這是利用會(huì)員制的組織提供居家安寧療護(hù)的“生活照護(hù)系統(tǒng)”。由于當(dāng)時(shí)日本《醫(yī)療法》尚不允許居家診療末期癌癥患者，居家安寧療護(hù)無(wú)法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)支持。1982年，日本制定《老人保健法》，開(kāi)始為出院后的臥床老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn)支持的訪問(wèn)看護(hù)服務(wù)。1991年，日本修改《老人保健法》，對(duì)需要介護(hù)的老年人創(chuàng)設(shè)了基于家庭醫(yī)生的指示提供訪問(wèn)看護(hù)服務(wù)的老年人訪問(wèn)看護(hù)制度，訪問(wèn)看護(hù)站得以開(kāi)設(shè)。根據(jù)該制度，對(duì)于居家老年人，即便其不在能提供訪問(wèn)看護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要有家庭醫(yī)生的指示書，也能獲得訪問(wèn)看護(hù)。1994年，日本又修改《健康保險(xiǎn)法》，創(chuàng)設(shè)了以老年人之外的居家療養(yǎng)者為對(duì)象的訪問(wèn)看護(hù)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)支持的訪問(wèn)看護(hù)制度為日本發(fā)展居家安寧療護(hù)提供了重要基礎(chǔ)。此外，1992年，日本還修改《醫(yī)療法》，將患者的居所等規(guī)定為提供醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)，為居家安寧療護(hù)的開(kāi)展提供了法律保障。此后，白十字診所的川越厚醫(yī)生與白十字訪問(wèn)看護(hù)站聯(lián)合提供居家安寧療護(hù)服務(wù)［8］。2000年，日本頒行《介護(hù)保險(xiǎn)法》，訪問(wèn)看護(hù)站被賦予“居家服務(wù)事業(yè)所”的新定位［9］。

2.2 居家安寧療護(hù)快速發(fā)展期 2006年日本《癌癥對(duì)策基本法》施行，該法第16條明確規(guī)定，國(guó)家和地方公共團(tuán)體應(yīng)確保在居家場(chǎng)所為癌癥患者提供癌癥醫(yī)療的合作體制，采取必要對(duì)策。同年，日本改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)立了全天候提供出診和上門看護(hù)的診所——居家療養(yǎng)支持診所。2008年，日本設(shè)立了“居家療養(yǎng)支持醫(yī)院”。2012年，診療報(bào)酬改革中又設(shè)立了“強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所”和“強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持醫(yī)院”。雖然一般診所也能提供出診服務(wù)，且實(shí)踐中提供出診服務(wù)的診所半數(shù)以上為一般診所，但由于臨終照護(hù)專業(yè)性比較高，提供居家安寧療護(hù)服務(wù)的診所以居家療養(yǎng)支持診所為主［10］。由于日本的診療報(bào)酬制度對(duì)居家療養(yǎng)支持診所、居家療養(yǎng)支持醫(yī)院及強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所和強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持醫(yī)院都做了較高的點(diǎn)數(shù)評(píng)價(jià)，因此這幾類機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，成為日本居家安寧療護(hù)穩(wěn)步發(fā)展的基礎(chǔ)。以居家療養(yǎng)支持診所為例，2006年日本僅有9 334家，2012年增至13 758家。

2.3 “區(qū)域醫(yī)療構(gòu)想”下居家安寧療護(hù)制度成熟期2014年日本通過(guò)《醫(yī)療介護(hù)綜合確保推進(jìn)法》，要求各都道府縣以二次醫(yī)療圈為單位，面向2025年推算醫(yī)療需求和病床必要量，制定“地域醫(yī)療構(gòu)想”。該法還規(guī)定，增收的消費(fèi)稅將作為各都道府縣開(kāi)展居家醫(yī)療護(hù)理的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，以推動(dòng)居家醫(yī)療護(hù)理綜合體系的構(gòu)建。在2016年的診療報(bào)酬修訂中，日本設(shè)定了“居家安寧療護(hù)充實(shí)診所加算”，這是日本首次在診療報(bào)酬體系中明確設(shè)置“居家安寧療護(hù)”這一項(xiàng)目?！熬蛹野矊幆熥o(hù)充實(shí)診所”必須是功能強(qiáng)化型的居家療養(yǎng)支持診所或醫(yī)院，且過(guò)去1年內(nèi)取得緊急出診15次以上、臨終陪護(hù)20人以上的業(yè)績(jī)等條件。日本居家安寧療護(hù)服務(wù)體系日漸成熟。

3 日本居家安寧療護(hù)服務(wù)體系的主要內(nèi)容

3.1 居家安寧療護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu) 日本提供居家安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要由診所、醫(yī)院、保險(xiǎn)藥局、訪問(wèn)看護(hù)站、介護(hù)服務(wù)事業(yè)所、障害福祉服務(wù)事業(yè)所等組成。提供居家安寧療護(hù)服務(wù)的診所可分為一般診所、居家療養(yǎng)支持診所、強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所和居家安寧療護(hù)充實(shí)診所等類型；提供居家安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)院包括普通醫(yī)院和“居家療養(yǎng)支持醫(yī)院”；保險(xiǎn)藥局主要負(fù)責(zé)藥劑配送、服藥指導(dǎo)和調(diào)劑等；介護(hù)服務(wù)事業(yè)所、障害福祉服務(wù)事業(yè)所主要為患者或家屬提供生活支持。居家安寧療護(hù)的患者可隨時(shí)要求變更為機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)或延命治療，其癥狀也可能隨時(shí)發(fā)生急變，因此開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)的診所或醫(yī)院應(yīng)確保在患者或家屬希望住院時(shí)，有床位可供患者隨時(shí)入住，尤其是無(wú)床診所，應(yīng)與能夠接受緊急住院的醫(yī)院或有床診所建立合作體制。這些機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，為居家安寧療護(hù)的患者及家屬提供24 h、無(wú)縫銜接的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。居家療養(yǎng)支持診所和功能強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所是提供居家安寧療護(hù)的兩類重要機(jī)構(gòu)，對(duì)于日本居家安寧療護(hù)的順利開(kāi)展發(fā)揮著極為重要的作用。

3.1.1 居家療養(yǎng)支持診所 居家療養(yǎng)支持診所是指在區(qū)域內(nèi)負(fù)責(zé)居家療養(yǎng)患者診療的診所。成為居家療養(yǎng)支持診所需滿足如下要件，并向地方厚生（支）局長(zhǎng)申報(bào)后獲得批準(zhǔn)：（1）是診所；（2）在該診所中預(yù)先指定接受24 h聯(lián)絡(luò)的醫(yī)師或護(hù)理職員，以書面形式向患者提供聯(lián)絡(luò)方式；（3）本院或與其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、訪問(wèn)看護(hù)站協(xié)作，確保24 h能應(yīng)患者的要求提供訪問(wèn)看護(hù)的體制；（4）以書面形式向訪問(wèn)看護(hù)的患者提供能進(jìn)行24 h出診、訪問(wèn)看護(hù)的醫(yī)師與護(hù)士等的姓名和值班日期；（5）建設(shè)有確保居家安寧療護(hù)的患者在緊急情況下能隨時(shí)住院的體制（可通過(guò)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作來(lái)確保）；（6）每年向地方厚生（支）局匯報(bào)1次居家看護(hù)次數(shù)等［11］。

3.1.2 功能強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所 2012年，日本將具有開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)作、出診和臨終看護(hù)實(shí)績(jī)的居家療養(yǎng)支持診所、居家療養(yǎng)支持醫(yī)院升級(jí)為功能強(qiáng)化型，并調(diào)整診療報(bào)酬制度，為其設(shè)定更高的診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)。功能強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所分為單獨(dú)型和合作型兩種類型。根據(jù)2014年修改后的標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)型的功能強(qiáng)化型居家療養(yǎng)支持診所應(yīng)具備如下要件：（1）滿足居家療養(yǎng)支持診所的設(shè)置基準(zhǔn)；（2）有3名以上能出診的專職醫(yī)師；（3）在過(guò)去1年內(nèi)，有出診10次以上、居家臨終照護(hù)4人以上的業(yè)績(jī)。由于規(guī)模較小的診所申請(qǐng)成為單獨(dú)型居家療養(yǎng)支持診所具有相當(dāng)難度，因此，也允許多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作建立合作型居家療養(yǎng)支持體制。不超過(guò)10家診所（包含不滿200張床的醫(yī)院）合作，滿足下列要件的，可申請(qǐng)成為合作型居家療養(yǎng)支持診所：（1）滿足居家療養(yǎng)支持診所的設(shè)置基準(zhǔn)；（2）合作的機(jī)構(gòu)共有3名以上的承擔(dān)出診的常勤醫(yī)師；（3）合作的機(jī)構(gòu)在過(guò)去1年內(nèi)，取得出診10次以上、臨終照護(hù)4人以上的業(yè)績(jī)；（4）每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在過(guò)去1年內(nèi)都出診過(guò)4次以上，并有臨終照護(hù)2人以上的業(yè)績(jī)；（5）具有統(tǒng)一的可24 h聯(lián)絡(luò)的地點(diǎn)和電話號(hào)碼等；（6）為實(shí)現(xiàn)合作機(jī)構(gòu)之間對(duì)患者診療信息的共享，每月召開(kāi)1次以上的定期會(huì)議。

3.2 居家安寧療護(hù)提供人員 居家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)所提供的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容可大致分為醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)兩類。醫(yī)療服務(wù)主要由醫(yī)師、牙科醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、理學(xué)療法士/作業(yè)療法士/言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)士、牙科衛(wèi)生士、營(yíng)養(yǎng)士等醫(yī)療從業(yè)人員提供。生活服務(wù)的提供人員包括介護(hù)福祉專門人員（care manager）、訪問(wèn)介護(hù)員（home helper）、介護(hù)福祉士等介護(hù)從業(yè)者，保健師等保健從業(yè)者，包括志愿者在內(nèi)的地區(qū)居民。這些人員互相協(xié)作，以團(tuán)隊(duì)形式提供居家安寧療護(hù)服務(wù)［6］。

從事居家醫(yī)療的醫(yī)生，被稱為“上門醫(yī)生”或“家庭醫(yī)生”等。居家安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中醫(yī)師之外的其他人，又可被稱為“診療輔助人（medical coordinator）”，在醫(yī)生進(jìn)行訪問(wèn)診療時(shí)，診療輔助人同行，以確?；颊呒凹覍侔残慕邮茉\療。

3.3 居家安寧療護(hù)服務(wù)提供的內(nèi)容 根據(jù)日本居家安寧療護(hù)協(xié)會(huì)制定的《居家安寧療護(hù)基準(zhǔn)》，居家安寧療護(hù)所提供的照護(hù)具有如下特征：（1）基于患者本人的希望和意愿決定的照護(hù)；（2）以患者的全人的痛苦/苦惱為對(duì)象的緩和醫(yī)療；（3）將患者和家人視為一個(gè)單位的照護(hù)；（4）以患者的居所為中心的全天候照護(hù)；（5）醫(yī)師的訪問(wèn)診療和護(hù)士的訪問(wèn)護(hù)理，以及需要時(shí)其他職種提供的服務(wù)；（6）醫(yī)療、介護(hù)、福祉等互相協(xié)同的照護(hù)；（7）患者離世后對(duì)家屬的有計(jì)劃照護(hù)。從內(nèi)容上看，居家安寧療護(hù)中所提供的服務(wù)大致包括4種：（1）患者的日常生活支持；（2）對(duì)身體痛苦和精神痛苦的醫(yī)療支持（緩和癥狀的醫(yī)療）；（3）對(duì)社會(huì)性痛苦和靈性痛苦的支持；（4）對(duì)家屬的支持［6］。在醫(yī)療支持方面，日本居家醫(yī)療中能夠?qū)嵤┑臋z查和處置范圍較廣，血液檢查、細(xì)菌檢查、超聲檢查、心電圖、肺功能檢查、睡眠評(píng)價(jià)等項(xiàng)目都可以開(kāi)展。居家醫(yī)療中能夠進(jìn)行的處置，基本與醫(yī)院中的內(nèi)科處置權(quán)限相同，可以開(kāi)展輸血、胸腔穿刺、腹腔穿刺及其他安寧療護(hù)行為。

3.4 居家安寧療護(hù)服務(wù)的費(fèi)用保障 日本通過(guò)醫(yī)療保障制度和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)共同覆蓋居家安寧療護(hù)所需要的費(fèi)用。日本多次修改《健康保險(xiǎn)法》等醫(yī)療保障制度，并對(duì)診療報(bào)酬制度予以調(diào)整，逐步確立了居家安寧療護(hù)費(fèi)用支持制度。居家安寧療護(hù)中的生活支持服務(wù)，則通過(guò)制定和修改《介護(hù)保險(xiǎn)法》等予以支持，比如癌癥終末期的居家療養(yǎng)，即可利用介護(hù)保險(xiǎn)獲得包括上門介護(hù)、上門沐浴看護(hù)、上門看護(hù)、福利用具出借等在內(nèi)的介護(hù)給付服務(wù)。

4 日本居家安寧療護(hù)服務(wù)體系對(duì)我國(guó)發(fā)展社區(qū)居家安寧療護(hù)的啟示

4.1 以健全的立法為居家安寧療護(hù)提供法治保障 日本居家安寧療護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展歷程，也是居家安寧療護(hù)立法不斷健全的過(guò)程。日本雖未制定居家安寧療護(hù)單行法，但通過(guò)《醫(yī)療法》《癌癥對(duì)策基本法》《健康保險(xiǎn)法》《介護(hù)保險(xiǎn)法》《社會(huì)福祉士及介護(hù)福祉士法》《醫(yī)療介護(hù)綜合確保推進(jìn)法》等多部法律，對(duì)居家安寧療護(hù)的主體、地點(diǎn)、方式、費(fèi)用等事項(xiàng)做了明確規(guī)定，為居家安寧療護(hù)的順利開(kāi)展提供了重要的法治保障。目前，我國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)也面臨著多元法律困境，如收治對(duì)象與程序缺乏明確規(guī)定，上門服務(wù)面臨著執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的合法性隱患，部分居家安寧療護(hù)中所必須開(kāi)展的醫(yī)療行為面臨合法性危機(jī)，居家安寧療護(hù)性質(zhì)不明、政府責(zé)任不清引發(fā)社區(qū)安寧療護(hù)的經(jīng)費(fèi)危機(jī)，尤其是社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)中的社會(huì)照護(hù)服務(wù)缺乏明確的經(jīng)費(fèi)來(lái)源等。這一方面導(dǎo)致我國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)提供能力較弱，另一方面也使得我國(guó)目前的社區(qū)安寧療護(hù)與以醫(yī)療關(guān)懷、護(hù)理關(guān)懷、心理關(guān)懷、社會(huì)關(guān)懷與靈性關(guān)懷“五位一體”和全人、全家、全程、全隊(duì)“四全服務(wù)”為特征的現(xiàn)代安寧療護(hù)相去甚遠(yuǎn)。我國(guó)應(yīng)在條件成熟的時(shí)候，通過(guò)制訂單行法，或者修改《醫(yī)師法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》等現(xiàn)行立法，并推進(jìn)《醫(yī)療法》《醫(yī)療保障法》等立法進(jìn)程，多渠道實(shí)現(xiàn)居家安寧療護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、提供人員、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用保障等的法定化，為居家安寧療護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建提供堅(jiān)實(shí)的法治保障。

4.2 在衛(wèi)生服務(wù)提供體系框架下實(shí)現(xiàn)居家安寧療護(hù)的穩(wěn)步發(fā)展 居家安寧療護(hù)服務(wù)是居家醫(yī)療的重要內(nèi)容，也是衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，日本通過(guò)醫(yī)療計(jì)劃和“地域醫(yī)療構(gòu)想”等制度實(shí)現(xiàn)居家安寧療護(hù)服務(wù)的體系化發(fā)展。我國(guó)對(duì)于居家安寧療護(hù)服務(wù)的需求量較大，數(shù)據(jù)顯示，2005—2016年，中國(guó)居民的離世地點(diǎn)主要在家中（73.1%）［12］。我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始了社區(qū)居家安寧療護(hù)的試點(diǎn)工作，2019年在上海市、北京市西城區(qū)等地區(qū)啟動(dòng)的全國(guó)第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作要求試點(diǎn)地區(qū)探索開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)。2019-10-28，國(guó)家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號(hào)），指出要積極開(kāi)展社區(qū)和居家安寧療護(hù)服務(wù)，探索建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家安寧療護(hù)相結(jié)合的工作機(jī)制，形成暢通、合理的轉(zhuǎn)診制度。2021-12-30，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2021〕35號(hào)）中明確指出，發(fā)展老年醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理和安寧療護(hù)服務(wù)，支持社區(qū)和居家安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展，建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家相銜接的安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)制。但是，安寧療護(hù)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系如何，應(yīng)該在何種框架之下發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)（尤其是居家安寧療護(hù)服務(wù)），仍然缺少可操作性的制度設(shè)計(jì)。因此，為應(yīng)對(duì)不斷加深的人口老齡化問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)該及時(shí)制定更為具體的衛(wèi)生服務(wù)體系改革框架和措施，明確居家安寧療護(hù)服務(wù)的功能與地位，建立健全居家安寧療護(hù)服務(wù)體系。

4.3 建立并強(qiáng)化居家安寧療護(hù)中的協(xié)作機(jī)制 建立居家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)之間、人員之間的協(xié)作機(jī)制，是日本居家安寧療護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建的重要特點(diǎn)。其中，居家安寧療護(hù)中的機(jī)構(gòu)協(xié)作，大致可分為水平的協(xié)作和垂直的協(xié)作，前者是指本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作或醫(yī)療介護(hù)機(jī)構(gòu)之間的合作，后者是指區(qū)域外的醫(yī)院與本區(qū)域內(nèi)的診所、居家療養(yǎng)支持診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作［13］。如2006年日本對(duì)《醫(yī)療法》進(jìn)行第5次修改時(shí)，規(guī)定了“出院調(diào)整”制度，醫(yī)院或診所的管理者在讓患者出院時(shí)，應(yīng)盡力制作、交付記有出院后療養(yǎng)所需保健醫(yī)療服務(wù)或福祉服務(wù)相關(guān)事項(xiàng)的書面文件，即居家醫(yī)療計(jì)劃書，并予以適當(dāng)說(shuō)明。在制作該書面文件時(shí)，必須盡力與該患者出院后提供療養(yǎng)所需的保健醫(yī)療服務(wù)或福祉服務(wù)的人員進(jìn)行合作［6］?；颊叱鲈恨D(zhuǎn)為居家安寧療護(hù)之前，常會(huì)召開(kāi)由院方代表、居家主治醫(yī)師、調(diào)劑藥局的藥劑師、患者及其家屬等多方參加的“出院前會(huì)議”，居家醫(yī)療計(jì)劃書上應(yīng)寫明緊急聯(lián)絡(luò)的條件、程序和聯(lián)系方式［14］。日本居家安寧療護(hù)協(xié)會(huì)制定的《居家安寧療護(hù)基準(zhǔn)》還明確規(guī)定，開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)遵循“團(tuán)隊(duì)進(jìn)路”的原則：（1）組隊(duì)提供安寧療護(hù)服務(wù)，確定團(tuán)隊(duì)的中心人員。居家安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的最小單位是醫(yī)生、護(hù)士和介護(hù)人員。家人是照護(hù)的對(duì)象，同時(shí)也是照護(hù)的重要承擔(dān)者。（2）照護(hù)管理人、介護(hù)人員、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)專業(yè)人員、藥劑師、牙科醫(yī)生、志愿者，以及心理/精神照護(hù)的專業(yè)人員等，在必要時(shí)參與進(jìn)來(lái)。（3）團(tuán)隊(duì)內(nèi)部建立聯(lián)系，共享信息。另外，團(tuán)隊(duì)內(nèi)建立24 h聯(lián)絡(luò)體制。（4）定期舉行團(tuán)隊(duì)會(huì)議。相關(guān)法律也為團(tuán)隊(duì)合作提供了保障，如2012年4月日本修改了《社會(huì)福祉士及介護(hù)福祉士法》，規(guī)定接受過(guò)必要知識(shí)、技術(shù)研修的介護(hù)從業(yè)人員，可以在醫(yī)師和護(hù)士等的協(xié)作之下，在確保安全性的范圍內(nèi)從事吸痰及經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)等醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)。我國(guó)也應(yīng)注重不同類別、不同級(jí)別的安寧療護(hù)服務(wù)提供主體之間的分工與協(xié)作，強(qiáng)調(diào)實(shí)力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)，尤其是居家安寧療護(hù)服務(wù)的指導(dǎo)與支持功能，形成科學(xué)的安寧療護(hù)“雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，同時(shí)也應(yīng)堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)提供的主體性、基礎(chǔ)性作用，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約等制度，調(diào)動(dòng)街道-社區(qū)范圍內(nèi)可利用的所有資源，包括診所、藥店等醫(yī)療衛(wèi)生資源，以及社區(qū)志愿者、家庭照護(hù)人員等多方力量，探索建立靈活、多元的社區(qū)，尤其是居家安寧療護(hù)服務(wù)新模式。

4.4 為居家安寧療護(hù)的發(fā)展提供必要的經(jīng)費(fèi)支持 居家安寧療護(hù)的順利開(kāi)展，離不開(kāi)必要的經(jīng)費(fèi)支持。日本通過(guò)診療報(bào)酬改革等多種途徑，為居家安寧療護(hù)的開(kāi)展提供了傾斜性的、穩(wěn)定且充足的經(jīng)費(fèi)保障。以診所為例，雖然一般診所也能提供出診等服務(wù)，但由于居家安寧療護(hù)服務(wù)具有更強(qiáng)的專業(yè)性，因此實(shí)踐中提供居家安寧療護(hù)服務(wù)的多為居家療養(yǎng)支持診所和強(qiáng)化型居家療養(yǎng)診所等特殊的診所。居家醫(yī)療的診療報(bào)酬大致分為出診/上門診療費(fèi)、居家時(shí)醫(yī)學(xué)綜合管理費(fèi)/指導(dǎo)管理費(fèi)及其他等項(xiàng)目。如為居家療養(yǎng)支持診所，在診療報(bào)酬方面將會(huì)有額外加價(jià)，強(qiáng)化型居家療養(yǎng)診所加價(jià)更高。我國(guó)也應(yīng)當(dāng)探索建立居家安寧療護(hù)費(fèi)用保障機(jī)制，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，在明確安寧療護(hù)服務(wù)的內(nèi)容及類型的基礎(chǔ)上，為不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)與生活支持服務(wù)制定不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將居家安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用，以及家庭病床床位費(fèi)等開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)必需的費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的范圍。

作者貢獻(xiàn)：劉蘭秋負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、設(shè)計(jì)并撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；劉蘭秋、趙越負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理與論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。