健康老齡化視角下我國安寧療護服務體系建設現狀與對策建議

羅濤，趙越，劉蘭秋*

人口快速老齡化是中國當下和未來很長時間內的基本人口國情，我國老年人口將在“十四五”期間突破3億，由輕度老齡化邁入中度老齡化［1］。加之近年來我國惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病的發(fā)病率居高不下，健康臨終（healthy dying）問題成為當前社會各界關注的重大現實問題［2］。安寧療護因契合健康臨終的理念，已成為現代衛(wèi)生保健體系的重要組成部分［3］。2019年11月，中共中央、國務院印發(fā)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，要求“積極推進健康中國建設，建立和完善包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護的綜合、連續(xù)的老年健康服務體系”［4］。2021年11月，中共中央、國務院《關于加強新時代老齡工作的意見》再次強調“穩(wěn)步擴大安寧療護試點”［5］。2021年12月國務院印發(fā)《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》（國發(fā)〔2021〕35號），也明確要發(fā)展安寧療護服務。建立健全安寧療護服務體系，是健康老齡化的必然要求。我國安寧療護事業(yè)雖然已經取得一定進展，但仍面臨覆蓋面窄且分布不均，安寧療護服務提供機構準入、評價、退出機制尚待健全，整合性安寧療護服務模式尚未建立等諸多問題。本文在分析安寧療護含義與本質的基礎上，探討我國安寧療護服務體系的現狀、尚存問題，進而提出對完善我國安寧療護服務體系的對策建議。

1 安寧療護：健康老齡化的應有之義

根據2017-07-07國家衛(wèi)健委“對十二屆全國人大五次會議第8274號建議的答復”，我國將臨終關懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統稱為安寧療護，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世［6］。很長時間內，我國傳統的衛(wèi)生服務體系并未明確將安寧療護服務涵括在內，對于終末期患者而言，無論是在醫(yī)療機構內被“不惜一切代價地治療到底”，還是在家中“缺乏醫(yī)療支持的情況下痛苦離世”，都無法體現健康臨終的理念［7］。健康臨終又稱為善終，包含兩層含義：一是臨終患者不宜使用現代高科技生物醫(yī)療技術，不使用醫(yī)療科技拖延死亡日期，以避免患者“纏綿病榻”或失去尊嚴；二是控制癥狀，避免患者遭受痛苦的折磨，以及失去自控能力［8］。

健康臨終是健康老齡化的內在要求，WHO于20世紀90年代提出了“健康老齡化”的概念，并在數十年內持續(xù)關注。WHO在2015年發(fā)布的《關于老齡化與健康的全球報告》中，將健康老齡化定義為“發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”［3］。衛(wèi)生和社會政策、支持系統及其提供的服務等環(huán)境影響因素對保證個體能夠按照自身觀念和偏好生活具有舉足輕重的意義，其中便包括安寧療護。

安寧療護以“無效醫(yī)療”為正當前提，以“全人照護”為主要內容，很好地契合了善終的理念，是健康老齡化的應有之義。與緩和醫(yī)療旨在緩解“嚴重疾患所致的重度疾病相關痛苦”并適用于疾病的全過程不同［7］，安寧療護限定為對治愈性治療反應不佳的生命終末期患者［9］?，F代安寧療護的開創(chuàng)者西西里·桑德斯博士認為，只有當所有治療手段都不能奏效時，患者才能被判定為終末期患病者，這時對患者采取的一系列對癥措施方能被稱為“安寧療護”［10］。也就是說，安寧療護的開展以“無效醫(yī)療”為正當前提，當患者對治愈性治療已無反應時，就意味著治療效果已達極限，此時的醫(yī)療就是僅能延長患者末期死亡過程的“無效醫(yī)療”［11］?！盁o效醫(yī)療”不僅是對醫(yī)療資源的浪費，更是對終末期疾病患者的加倍傷害。對于疾病終末期患者，如果不顧治療效益而一味給予積極治療，只會增加患者痛苦，使其在死亡前一刻失去人類應有的尊嚴，甚或“含恨而終”［12］。生命終末期患者，尤其是癌癥末期患者可能面對身、心、社、靈方面的“整體性痛苦”（整體性疼痛）。為其提供安寧療護服務，符合患者的“最佳利益”，符合WHO提出的理念，即應給予對治愈性治療無反應患者積極且全面的照顧，以控制疼痛及相關癥狀為重點，同時關注其心理、社交及精神需要，以提高其生活質量［13］。在此意義上，以提高生活品質（quality of life）及追求善終（good death）為目標的安寧療護被世界很多國家和地區(qū)視為疾病終末期患者的最佳醫(yī)療照顧模式。

2 我國安寧療護服務體系建設現狀

黨的十九大以來，我國先后制定了一系列關于健康老齡化的政策和法律，并開展了包括安寧療護試點在內的一系列實踐探索。目前，我國安寧療護服務體系建設取得了明顯成效，安寧療護服務已納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系，多主體的安寧療護服務供給局面基本形成，部分地區(qū)建立了安寧療護“指導中心-示范基地-專業(yè)機構”的服務格局，“住院-門診-居家”的安寧療護服務多元提供模式初具雛形。

2.1 安寧療護服務已納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系 2016年中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，強調要實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康，要完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強安寧療護等醫(yī)療機構建設［14］。2017年10月，我國啟動了第一批全國安寧療護試點工作；2019年5月，我國啟動了第二批全國安寧療護試點工作，要求試點地區(qū)將安寧療護工作納入區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃［15］。2017年，國家衛(wèi)生計生委修改《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994-08-29衛(wèi)生部令第35號發(fā)布，2017-02-21國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第12號修正），將安寧療護中心作為醫(yī)療機構的類別之一，并下發(fā)《安寧療護實踐指南（試行）》和《安寧療護中心基本標準（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）等規(guī)范性文件，明確了安寧療護中心的基本標準和管理規(guī)范。2019-12-28通過的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》）第36條第1款明確規(guī)定：“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。這一衛(wèi)生健康領域的綜合性、基礎性法律明確了安寧療護作為全方位、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務組成部分的法律地位，也標志著安寧療護服務正式被納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系。

2.2 多主體安寧療護供給局面初步形成 經過多年發(fā)展，尤其是兩次全國安寧療護試點工作以來，“醫(yī)院-安寧療護中心-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-護理院-醫(yī)養(yǎng)結合機構”等多主體安寧療護供給局面已初步形成。除安寧療護中心這一獨立的安寧療護機構之外，綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院老年醫(yī)學科、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院、寧養(yǎng)院等醫(yī)養(yǎng)結合機構也可以提供安寧療護服務。如北京協和醫(yī)院自2012年起開展安寧緩和醫(yī)療，并于2022年開診“安寧緩和醫(yī)療門診”，為重病/痛苦/末期患者提供治療共同決策、功能和生活質量維護、意向溝通及家屬支持等服務［16］。北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科也于2018年正式成立安寧療護團隊，開始系統且規(guī)范地在臨床工作中開展安寧療護工作。上海市截至2018年底共有76家醫(yī)療機構開展安寧療護服務，200余家醫(yī)療機構注冊臨終關懷科，共有安寧療護機構床位900余張，居家床位700余張［17］。時至2021年，上海市246家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部開展安寧療護服務，實現安寧療護社區(qū)全覆蓋［18］。湖南省長沙市則將護理院納入安寧療護試點單位范疇，并取得了較好成效［19］。

2.3 “住院-門診-居家”的多元安寧療護服務模式初具雛形 2017年10月，我國在北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市啟動第一批全國安寧療護試點工作，初步構建了市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）多層次服務體系，形成醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結合、遠程服務5種模式［20］。其中，醫(yī)院大多可提供住院和門診安寧療護服務，社區(qū)衛(wèi)生服務中心則可能提供住院、門診和居家在內的全模式的安寧療護服務。醫(yī)養(yǎng)結合和居家安寧療護服務的開展常離不開遠程醫(yī)療的參與，如德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心率先探索出“社區(qū)-居家-門診-病床”及三級醫(yī)院遠程醫(yī)療技術支持于一體的臨終關懷服務工作途徑，創(chuàng)建并完善了一種為患者及其家庭提供身心照護的多層級臨終關懷服務模式［21］。因此，對于安寧療護的服務模式，將服務提供主體和服務模式適當分離，基于患者獲得安寧療護服務方式的視角，將其總結為“住院-門診-居家”模式更為適宜。目前，開展安寧療護試點工作的地區(qū)多形成了“住院-門診-居家”的多元服務提供模式。

2.4 部分地區(qū)建立“指導中心-示范基地-專業(yè)機構”的安寧療護組織體系 各地區(qū)在安寧療護試點工作中，開始探索成立安寧療護指導中心或示范基地等來承擔安寧療護指導、示范、組織的功能。以北京市為例，2020-12-21北京市衛(wèi)生健康委下發(fā)《關于確定北京市安寧療護指導中心和首批安寧療護示范基地的通知》，確定北京協和醫(yī)院、北京醫(yī)院為“北京市安寧療護指導中心”，確定北京大學首鋼醫(yī)院等9家醫(yī)院為“北京市首批安寧療護示范基地”［22］。2020-05-13江蘇省南京市衛(wèi)生健康委員會辦公室印發(fā)《南京市級安寧療護指導中心建設標準（試行）》《南京市安寧療護機構設置基本標準（試行）》《南京市安寧療護醫(yī)療服務機構評審標準（試行）》（寧衛(wèi)辦老齡〔2020〕1號），明確了南京市安寧療護指導中心建設及安寧療護機構設置與評審的基本標準［23］。山東省濟南市衛(wèi)生健康委員會、濟南市發(fā)展和改革委員會、濟南市教育局等印發(fā)《關于加快提升醫(yī)養(yǎng)結合服務能力的實施方案的通知》（濟衛(wèi)發(fā)〔2021〕19號），也提出要建設安寧療護技術指導中心，選取30家安寧療護試點單位，開展安寧療護業(yè)務指導及支持［24］。

3 健康老齡化視角下我國安寧療護服務體系建設存在的問題

我國安寧療護服務體系建設雖然取得了長足發(fā)展，但由于起步相對較晚，現有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系也在不斷改革、完善之中，因此在覆蓋面、系統性、整合性及標準化等方面仍存在諸多問題，尚處于安寧療護服務整合入主流醫(yī)療服務的初級階段［21］。

3.1 安寧療護服務供給難以滿足需求 自2017年安寧療護試點工作推進以來，我國安寧療護體系建設初見成效。以北京市為例，截至2021年底，北京市開展安寧療護服務的醫(yī)療機構有74家，開放安寧療護床位901張，較2019年底的647張增加了39.3%［25］。但是，由于該項工作目前仍處于試點階段，尚未在全國推廣開來，加之我國是世界上老年人口數量最多、老齡化速度最快、應對人口老齡化任務最重的國家，惡性腫瘤、心腦血管疾病等發(fā)病率亦居高不下，安寧療護服務的提供遠不能滿足健康老齡化的需求［26］。有數據顯示，我國能夠享受到安寧療護服務的臨終患者不足1%［27］。

3.2 安寧療護服務提供機構準入、評價、退出機制尚待健全 2017年《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）發(fā)布，對安寧療護中心的基本標準做了明確規(guī)定，但安寧療護服務的提供主體多元化，對于安寧療護中心之外的其他安寧療護服務提供主體應具備什么條件和標準，目前并無明確的法律或政策予以規(guī)定。2006年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）中提及“有條件”的社區(qū)衛(wèi)生服務中心可登記臨終關懷科，但對于何謂“有條件”并沒有給出具體標準。社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展臨終關懷科服務應具備哪些硬件條件？具備什么資質的醫(yī)務人員可以從事臨終關懷服務工作？這些問題均未提及。因此，該通知在實際操作中缺乏指導意義［21］。

3.3 安寧療護服務模式尚待健全，不同模式之間的整合性、銜接性不足 如前所述，我國已經初步建成以“住院-門診-居家”為主的多元安寧療護服務模式，但無論是住院、門診，還是居家安寧療護模式，都存在發(fā)展不充分的問題，尤以居家安寧療護發(fā)展最為遲緩。WHO倡導將安寧療護服務下沉至家庭和社區(qū)，發(fā)達國家的實踐經驗充分證明：臨終者更傾向于選擇在家中走完生命的最后階段，且危及生命的健康問題造成的大多數痛苦可以通過初級保健醫(yī)生、臨床醫(yī)生、助理醫(yī)生或接受過基本安寧療護培訓的人員使用安全、有效、價低的藥品或使用設備來解決［28］。當前，我國的居家安寧療護以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體推行，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心囿于人員配備、專業(yè)能力、工作意愿等，且面臨醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)地點風險、基本醫(yī)療保險支付限制等多重障礙，導致居家安寧療護發(fā)展得并不順利［29］。此外，不同的安寧療護服務模式之間也缺乏必要的整合性、銜接性、協作性。不同級別、不同類別的安寧療護服務提供主體之間協作、上下轉診的機制也未理順，尤其是對居家安寧療護的支持機制尚待建立。

3.4 安寧療護服務組織、指導體系有待加強 作為面向終末期患者的最佳醫(yī)療照顧模式，安寧療護涵蓋癥狀控制、心理調適、精神撫慰、人文關懷等多項內容，需要多學科協作開展，亦具有較強的專業(yè)性。因此，加強安寧療護服務體系的頂層設計，強化安寧療護服務體系的系統性，對于提升安寧療護服務能力和水平、推進安寧療護事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。當前，雖然我國已指定北京醫(yī)院為國家老年醫(yī)學中心，但其并非國家安寧療護中心，二者所承擔的功能并不相同，安寧療護盡管以老年臨終患者為主要對象，但并不以此為限，因此國家老年醫(yī)學中心難以承擔起為全國安寧療護工作制定標準、統計分析等綜合職能。兼具安寧療護服務提供、示范指導、教育宣傳等綜合功能的區(qū)域安寧療護中心僅在部分地區(qū)設立，各試點地區(qū)安寧療護指導中心或安寧療護示范基地的成立標準、程序及職責也缺乏明確、統一的規(guī)定。

4 健全我國安寧療護服務體系的對策建議

構建科學、健全的安寧療護服務體系，為終末期老年患者提供所需的安寧療護服務，是健康老齡化的必然要求。應明確安寧療護“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的法律性質，確定國家在構建安寧療護服務體系中的主體責任，構建“安寧療護國家中心-安寧療護區(qū)域中心-安寧療護專門機構”的安寧療護推進體系，健全不同安寧療護服務模式并強化相互之間的整合與銜接。

4.1 明確安寧療護“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的法律性質

安寧療護旨在為對治愈性醫(yī)療反應不佳的生命終末期患者提供緩解身心痛苦，改善生活質量，實現健康臨終的服務。對于進入生命終末期的重癥患者，安寧療護可能是其唯一可能的獲益，甚至是唯一可能耐受的治療方法。根據《里斯本宣言》中患者“保持尊嚴的權利”之規(guī)定，患者有權利要求依據現有知識減輕其痛苦；患者有權利得到人道的臨終關懷，得到一切可得的幫助，使其在盡可能的體面、舒適中死去。國際臨終關懷和緩和醫(yī)療協會（IAHPC）、世界緩和醫(yī)療聯盟（WHPCA）、歐洲姑息治療協會（EAPC）、人權觀察組織（HRW）也聯合發(fā)布了“緩和醫(yī)療是一項基本人權”的聯合宣言［21］。

雖然《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第36條第1款規(guī)定：“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務?！钡摲ǖ?5條第1款將“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”界定為“維護人體健康所必需、與經濟社會發(fā)展水平相適應、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術、適宜設備提供的疾病預防、診斷、治療、護理和康復等服務”，并沒有明確將“安寧療護”納入其中。盡管可以通過民法解釋學方法將此處的“等服務”理解為“不完全列舉”，并結合該法第36條第1款之規(guī)定將安寧療護理解為“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的內容之一，但是結合實踐中安寧療護服務體系建設、基本醫(yī)療保險適用等方面所遇到的困難來看，未來再修改《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》時，仍有必要明確安寧療護的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務性質，將該法第15條第1款修改為：“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是指維護人體健康所必需、與經濟社會發(fā)展水平相適應、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術、適宜設備提供的疾病預防、診斷、治療、護理、康復、安寧療護等服務”。由于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第5條規(guī)定，公民依法享有從國家和社會獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利。國家建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，保護和實現公民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利。因此，明確了安寧療護的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務性質，也就明確了國家在構建安寧療護服務體系、發(fā)展安寧療護事業(yè)、確保終末期患者獲得所需安寧療護服務中的主體責任。

4.2 健全不同安寧療護服務模式并強化相互之間的整合與銜接 如前所述，我國已基本建立“住院-門診-居家”的安寧療護服務多元提供模式，但各種模式的安寧療護服務模式仍處于發(fā)展的“初級階段”，尤其是居家安寧療護發(fā)展更不充分，而且不同模式之間也缺乏必要的整合與銜接。未來在完善我國安寧療護服務體系的過程中，應構建以社區(qū)和居家安寧療護為主體的、多種模式之間互相銜接和協作的整合型安寧療護模式。在此過程中，既應注重不同類別、不同級別的安寧療護服務提供主體之間的分工與協作，強調實力較強的綜合醫(yī)院安寧療護團隊對社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構安寧療護服務的指導與支持作用，形成科學的安寧療護雙向轉診、上下聯動機制，同時也應堅持社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在安寧療護服務提供方面的基礎性作用，結合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約等制度，調動街道-社區(qū)范圍內可利用的所有資源，包括診所、藥店等醫(yī)療衛(wèi)生資源及社區(qū)志愿者、家庭照護人員等多方力量，探索建立靈活多元的社區(qū)和居家安寧療護服務新模式。

4.3 構建安寧療護“國家中心-區(qū)域中心-專門機構”的推進體系 安寧療護是面向對治愈性治療反應不佳的終末期患者提供的，包含“身、心、社、靈”在內的“全人、全家、全程、全隊”的“四全”照顧，除了安寧療護服務的提供，還涵括安寧療護相關標準制定、人才培養(yǎng)、宣傳推廣、質量評估、數據收集與分析等組織、指導和提升功能［30］。因此，國家和各地方都有必要依托現有的安寧療護服務提供機構，建立承擔安寧療護組織和指導等公益職能的安寧療護中心，構建“國家安寧療護中心-區(qū)域安寧療護中心-安寧療護專門機構”的服務提供體系。同時，還應在總結試點經驗的基礎上，明確規(guī)定國家安寧療護中心、區(qū)域安寧療護中心、安寧療護專門機構分別應該具備的條件和標準，準入程序和評估考核機制，以及安寧療護專門機構的類別等。

作者貢獻：羅濤負責論文構思、文獻/資料收集與整理，并撰寫論文；羅濤、趙越、劉蘭秋負責論文修訂；劉蘭秋對文章整體負責。

本文無利益沖突。