韓國安寧療護立法經(jīng)驗及其對我國的啟示

劉蘭秋，趙越

21世紀以來，韓國人口老齡化程度不斷加深，死亡人數(shù)逐年攀升。僅以癌癥死亡人數(shù)為例，2008年韓國共有68 912人因癌癥死亡，2015年增至76 855例［1］。在此背景下，韓國各界對終末期醫(yī)療展開了持續(xù)而廣泛的爭論，圍繞終末期醫(yī)療實踐也發(fā)生了多起訴訟案件。韓國大法院指出，僅依靠大法院的司法判決無法終結(jié)韓國社會對于死亡權(quán)利的爭議，應(yīng)該通過立法明確［2］。2016-01-08，韓國國會通過《關(guān)于臨終關(guān)懷·緩和醫(yī)療及臨終期患者的延命醫(yī)療決定的法案》（Act on Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients in Hospice and Palliative Care or at the End of Life）。因該法明確規(guī)定了“Hospice and Palliative Care”的法定含義，且“Hospice”“Palliative Care”兩詞在整部法律中未被獨立使用，加之本研究主要介紹該法關(guān)于臨終關(guān)懷和緩和醫(yī)療的主要內(nèi)容，而我國2017-07-07起將舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護［3］，故本研究將“Hospice and Palliative Care”稱為“安寧療護”，將該法簡稱為《安寧療護法》?！栋矊幆熥o法》于2016-02-03作為第14013號法律正式公布，2017-08-04起正式實施，該法的頒行推動了韓國安寧療護事業(yè)的快速發(fā)展［4］。作為世界上老年人口數(shù)量最多的國家，推進安寧療護事業(yè)的法治化建設(shè)，切實保障老年人健康臨終的善終權(quán)益，是我國當前面臨的重要問題。本研究擬介紹韓國《安寧療護法》的制定背景、主要內(nèi)容及實施效果，并在此基礎(chǔ)上對推進我國安寧療護立法工作提出針對性的建議，旨在推動我國安寧療護事業(yè)的規(guī)范、快速發(fā)展。

1 韓國《安寧療護法》的出臺背景

韓國安寧療護事業(yè)起步于20世紀60年代，1963年建立的“加略醫(yī)院”（Calvary Hospital）專門用于收治臨終前患者［5］。2003年，韓國頒行的《癌癥控制法》對晚期癌癥患者的安寧療護問題做出了明確規(guī)定?！栋┌Y控制法》的出臺實現(xiàn)了癌癥患者安寧療護的法治化，對推進韓國安寧療護事業(yè)發(fā)展起到了重要作用。但是，《癌癥控制法》并非規(guī)范安寧療護服務(wù)的單行法，且將安寧療護服務(wù)的對象限定于癌癥晚期患者，因而在一定程度上限制了韓國安寧療護事業(yè)的發(fā)展。依據(jù)韓國2018年修訂的《癌癥控制法》第2條的規(guī)定，晚期癌癥患者安寧療護是指旨在通過從身體、心理、社會和精神方面對晚期癌癥患者進行綜合評估和治療，如緩解疼痛及其他癥狀，提高晚期癌癥患者及其家屬生活質(zhì)量的醫(yī)療護理。該法第12條“癌癥門診服務(wù)”規(guī)定，衛(wèi)生福利部應(yīng)為居家治療或休養(yǎng)的癌癥患者，即癌癥門診患者（及其家屬）提供以下服務(wù)：（1）“上門”疼痛管理、緩和醫(yī)療與護理、咨詢服務(wù)；（2）教育計劃的制定與推行；（3）“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定的其他服務(wù)?？梢?，此階段韓國將安寧療護作為癌癥控制的一環(huán)予以推進，將安寧療護的對象限定為癌癥晚期患者，從而導(dǎo)致其他需要接受安寧療護的患者無法獲得所需服務(wù)［6］。而且，《癌癥控制法》作為針對特別領(lǐng)域的單行法，僅在個別條文中對安寧療護有所提及，并未從全生命周期的角度來推進安寧療護事業(yè)發(fā)展，對于安寧療護的宣傳教育、政府責任等的規(guī)定都有所不足。該法頒行后的多年時間里，韓國的安寧療護事業(yè)雖有所進展，但并不盡如人意。2008年，韓國癌癥死亡人數(shù)為68 912例，其中僅有5 046例（7.32%）癌癥患者接受過安寧療護服務(wù)。2015年，韓國接受過安寧療護服務(wù)的癌癥死亡患者有11 504例，占癌癥死亡總?cè)藬?shù)的14.97%（11 504/76 855）［7］。

為進一步推動安寧療護事業(yè)的發(fā)展，韓國于2016年制定了《安寧療護法》，并先后于2018-12-11、2020-04-07對其進行了修訂［8］。

2 韓國《安寧療護法》的主要內(nèi)容

《安寧療護法》明確了安寧療護的含義、開展安寧療護服務(wù)的前提條件、患者準入程序，規(guī)定了國家和政府在安寧療護發(fā)展中的責任和義務(wù)，搭建了韓國安寧療護服務(wù)提供和推進體系的框架，對保障韓國安寧療護事業(yè)的順利、快速發(fā)展具有重要意義。

2.1 明確了安寧療護的法定含義 根據(jù)《安寧療護法》第2條第6項的規(guī)定，安寧療護是指：面向癌癥、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性肝硬化及“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定的其他疾病末期患者或臨終患者及其家人，提供包括疼痛及其他癥狀緩解等在內(nèi)的身、心、社、靈綜合評價與治療服務(wù)。正確理解這一定義，需要注意如下兩點：首先，韓國的安寧療護以終末期患者為限，具體包括兩類患者，第一類是末期患者（terminal patient），第二類是臨終階段患者（patient at the end of life），末期患者和臨終階段患者可統(tǒng)稱為“安寧療護適格患者”；其次，該法強調(diào)安寧療護是“全人、全家、全隊”的照護。

2.2 規(guī)定了安寧療護服務(wù)提供體系的框架和不同機構(gòu)的職責 根據(jù)《安寧療護法》，韓國安寧療護服務(wù)提供體系由國家安寧療護中心、區(qū)域安寧療護中心和安寧療護專門機構(gòu)組成。上述提供安寧療護服務(wù)的機構(gòu)必須符合法定條件并經(jīng)衛(wèi)生福利部部長指定，方可開展安寧療護相關(guān)服務(wù)。

《安寧療護法》還具體規(guī)定了上述各機構(gòu)的職責。國家安寧療護中心的職責包括：（1）研究末期患者的狀況、診斷、治療、管理等；（2）收集、統(tǒng)計分析及提供有關(guān)安寧療護事業(yè)的信息；（3）制訂安寧療護事業(yè)計劃；（4）開發(fā)和推廣安寧療護新技術(shù)；（5）為安寧療護適格患者提供安寧療護服務(wù)；（6）評估和使用安寧療護項目的成果；（7）“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定的其他安寧療護管理項目。區(qū)域安寧療護中心的職責是：（1）研究末期患者的狀況、診斷、治療、管理等；（2）支持相關(guān)地區(qū)安寧療護項目的開展；（3）為相關(guān)地區(qū)的安寧療護專業(yè)機構(gòu)提供醫(yī)療支持和評估服務(wù)；（4）向安寧療護適格患者提供安寧療護服務(wù)；（5）負責有關(guān)地區(qū)安寧療護項目的教育、培訓(xùn)和支持事務(wù)；（6）在相關(guān)地區(qū)開展有關(guān)安寧療護的宣傳活動；（7）收集末期患者信息，統(tǒng)計分析并提供末期患者登記的信息；（8）“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定的其他末期患者管理項目。安寧療護專門機構(gòu)是衛(wèi)生福利部部長指定的、提供安寧療護服務(wù)的專業(yè)機構(gòu)，分為住院型、咨詢型和居家型照護機構(gòu)三類。

2.3 明確了政府關(guān)于安寧療護的法定責任 韓國《安寧療護法》明確規(guī)定了政府在推進安寧療護發(fā)展中的主體責任。該法第5條規(guī)定，國家和地方政府應(yīng)努力構(gòu)筑社會和文化基礎(chǔ)，以捍衛(wèi)患者作為人的尊嚴與價值。為保障患者的最佳利益，國家和地方政府應(yīng)當優(yōu)先制定必要的政策，筑牢安寧療護服務(wù)利用基礎(chǔ)。該法還具體規(guī)定了包括制定“國家安寧療護推進綜合計劃”等在內(nèi)的各項政府應(yīng)履行的職責。

2.3.1 制定并實施“安寧療護綜合計劃” 韓國衛(wèi)生福利部部長應(yīng)每五年制定“安寧療護綜合計劃”并予以實施，綜合計劃應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）為實現(xiàn)安寧療護的制度性建設(shè)明確方向并奠定基礎(chǔ)；（2）提供與安寧療護有關(guān)的信息，開展相關(guān)教育，提供支持；（3）為本法第14條規(guī)定的倫理委員會的設(shè)立和運行提供必要支持；（4）開發(fā)和普及旨在提升末期患者及其家屬生活質(zhì)量的教育項目及指南；（5）建設(shè)本法第25條規(guī)定的安寧療護專門機構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)人員；（6）開發(fā)各種安寧療護服務(wù)；（7）研究安寧療護實施手段等事項；（8）安寧療護制度確立所需的其他必要事宜。衛(wèi)生福利部部長應(yīng)根據(jù)“安寧療護綜合計劃”制定并實施“年度計劃”，并對推進情況進行評價。

在制定“安寧療護綜合計劃”時，就生命倫理和安全方面/可能對社會產(chǎn)生深刻影響的事項，衛(wèi)生福利部部長應(yīng)該預(yù)先與國家生命倫理審議委員會協(xié)商?！鞍矊幆熥o綜合計劃”應(yīng)經(jīng)國家安寧療護延命醫(yī)療委員會審議。根據(jù)韓國《安寧療護法》第8條的規(guī)定，國家安寧療護延命醫(yī)療委員會下設(shè)于衛(wèi)生福利部，隸屬于衛(wèi)生福利部部長管轄，其職責是審議“安寧療護綜合計劃”和“年度計劃”。該委員會由≤15名委員組成，委員長為衛(wèi)生福利部副部長，委員由衛(wèi)生福利部部長從在末期患者診察、安寧療護等方面有豐富學(xué)識和經(jīng)驗的專家中任命或委任。衛(wèi)生福利部部長制定綜合計劃或變更其中的主要事項時，應(yīng)立即報告國會。

2.3.2 全面推進安寧療護事業(yè)發(fā)展 根據(jù)《安寧療護法》第21條第1款的規(guī)定，韓國衛(wèi)生福利部部長應(yīng)當推動下列各項安寧療護事業(yè)發(fā)展：（1）制定并普及針對末期等患者的癥狀控制指南，包括適當?shù)奶弁纯刂频葍?nèi)容；（2）創(chuàng)建并運行住院型、咨詢型、居家型安寧療護服務(wù)，制定并普及其他多種形式的安寧療護政策；（3）旨在促進安寧療護發(fā)展的研究-開發(fā)事業(yè)；（4）根據(jù)第25條的規(guī)定培育安寧療護專門機構(gòu)，培養(yǎng)安寧療護專業(yè)人員；（5）開發(fā)與普及面向末期等患者及其家屬的安寧療護教育項目；（6）旨在減輕安寧療護患者經(jīng)濟負擔的醫(yī)療費用支持項目；（7）持續(xù)、系統(tǒng)地收集和分析有關(guān)末期患者、安寧療護現(xiàn)況與管理實態(tài)的數(shù)據(jù)以供制作統(tǒng)計資料的登記-管理-調(diào)查項目；（8）安寧療護宣傳活動；（9）衛(wèi)生福利部部長認為必要的其他事業(yè)。《安寧療護法》第6條還規(guī)定了“安寧療護日”的具體日期和宗旨，即為了宣傳生與死的意義和價值，加深全體國民對生與死的理解，營造積極利用安寧療護服務(wù)、尊重患者所做的延命醫(yī)療決定的社會氛圍，將每年10月第2周的周六定為“安寧療護日”。該條第2款還規(guī)定，國家和地方政府應(yīng)致力于開展符合“安寧療護日”精神與宗旨的行為教育活動和宣傳工作。

2.3.3 對安寧療護機構(gòu)進行指定、監(jiān)督、評估和補助《安寧療護法》實現(xiàn)了安寧療護機構(gòu)指定、監(jiān)督、評估和補助制度的法定化。該法規(guī)定，國家安寧療護中心、區(qū)域安寧療護中心和安寧療護專門機構(gòu)都由衛(wèi)生福利部部長指定、評估，受衛(wèi)生福利部部長監(jiān)督。根據(jù)該法第23條的規(guī)定，國家安寧療護中心由韓國衛(wèi)生福利部部長從符合《醫(yī)療法》相關(guān)規(guī)定的綜合醫(yī)院中指定，優(yōu)先指定國立公立醫(yī)療機構(gòu)。如果國家安寧療護中心未實施或者未正確履行法律規(guī)定的職責，衛(wèi)生福利部部長可以命令其改正。在出現(xiàn)下列情形時，衛(wèi)生福利部部長可以取消指定：（1）不再滿足指定基準的；（2）未實施或未正確實施法定職責的；（3）不服從改正命令的。

《安寧療護法》第24條規(guī)定了區(qū)域安寧療護中心的指定與撤銷等事項。區(qū)域安寧療護中心的基準條件可參照“衛(wèi)生福利部令”的規(guī)定，衛(wèi)生福利部部長應(yīng)從符合基準的綜合醫(yī)院中指定區(qū)域安寧療護中心，但應(yīng)優(yōu)先指定國立公立醫(yī)療機構(gòu)。區(qū)域安寧療護中心未開展或未正確開展安寧療護事業(yè)時，衛(wèi)生福利部部長可以命令其改正。如果區(qū)域安寧療護中心不再滿足指定基準、未實施或者未正確履行法定職責或者不服從改正命令的，衛(wèi)生福利部部長可以取消指定。

《安寧療護法》第25條規(guī)定了安寧療護專門機構(gòu)的指定和取消指定等事項。安寧療護專門機構(gòu)設(shè)施、人員、設(shè)備等方面的配置基準以“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定為依據(jù)。意欲設(shè)置和運營安寧療護專門機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)，可以向衛(wèi)生福利部部長提出申請。對符合基準的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生福利部部長可將其指定為安寧療護專門機構(gòu)?！栋矊幆熥o法》第29條還規(guī)定，衛(wèi)生福利部部長可以對安寧療護專門機構(gòu)進行評估，以提升安寧療護服務(wù)的質(zhì)量。評價內(nèi)容包括：（1）設(shè)施、人員及設(shè)備等的質(zhì)量和水準；（2）安寧療護質(zhì)量管理狀況；（3）“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定的其他事項?！靶l(wèi)生福利部令”還對安寧療護專門機構(gòu)評估的時間、范圍、方法與程序等具體問題做出了細化規(guī)定。評估結(jié)果將予以公開通報。根據(jù)《安寧療護法》第30條的規(guī)定，如果安寧療護專門機構(gòu)有下列情形之一的，衛(wèi)生福利部部長可以撤銷指定或命令其在接下來的6個月里停止安寧療護業(yè)務(wù)：（1）以虛假或其他不正當?shù)姆椒ǐ@得指定的（此種情形下必須撤銷指定）；（2）不滿足第25條第1款規(guī)定的基準的；（3）無正當理由拒絕評估的。被撤銷指定的安寧療護專門機構(gòu)，自指定被撤銷之日起2年內(nèi)不得再次被指定為安寧療護專門機構(gòu)。對于被指定的安寧療護專門機構(gòu)，衛(wèi)生福利部部長可依照圍繞本法第29條展開的評估的結(jié)果，對其因開展安寧療護工作而產(chǎn)生的全部或部分費用進行補貼。

2.4 規(guī)定了安寧療護服務(wù)的具體利用程序 韓國《安寧療護法》第27條規(guī)定，安寧療護專門機構(gòu)的醫(yī)療人員應(yīng)向安寧療護適格患者或其家屬提供安寧療護這一選擇，并說明安寧療護服務(wù)利用的流程。安寧療護專門機構(gòu)的醫(yī)師，在提供安寧療護服務(wù)之前必須向安寧療護適格患者或其家屬說明治療計劃，在安寧療護適格患者或其家屬希望了解自身（患者）病情時，也應(yīng)作以說明。安寧療護適格患者如欲在安寧療護專門機構(gòu)接受安寧療護服務(wù)，應(yīng)向該機構(gòu)提出申請，并同時提交書面的安寧療護服務(wù)知情同意書（包括電子形式的知情同意書）和醫(yī)生說明（包括電子形式的說明），以證明申請人是符合安寧療護準入標準的患者。安寧療護適格患者無意識/決定能力時，可由預(yù)先指定的代理人提交申請；沒有指定代理人的，可以按照《安寧療護法》規(guī)定的申請人順序明確優(yōu)先級申請人。安寧療護適格患者可以隨時親自或通過代理人撤回安寧療護申請。

3 韓國《安寧療護法》對推進安寧療護事業(yè)發(fā)展的效果

《安寧療護法》的頒行實現(xiàn)了安寧療護服務(wù)對象的擴大化，尤其是其明確規(guī)定了國家和政府在全面推進安寧療護事業(yè)發(fā)展上的責任和義務(wù)。雖然該法頒行之后韓國依然面臨著安寧療護資源分布不均衡、民眾對安寧療護認同度不夠高等問題，但不可否認的是，該法的頒行在相當程度上促進了韓國安寧療護的快速發(fā)展。韓國國家安寧療護中心的數(shù)據(jù)顯示，韓國住院型安寧療護機構(gòu)數(shù)量（點）從2015年的66家增至2021年的88家，床位數(shù)從2015年的1 100張增至2021年的1 470張。2016年該法通過之后，韓國還新設(shè)了護理醫(yī)院安寧療護機構(gòu)、咨詢型安寧療護機構(gòu)、家庭型安寧療護機構(gòu)等多種形式的安寧療護專門機構(gòu)。截至2021-12-27，韓國共有11家護理醫(yī)院安寧療護機構(gòu)，11家護理醫(yī)院安寧療護機構(gòu)共設(shè)有141張安寧療護床位。家庭型安寧療護機構(gòu)和咨詢型安寧療護機構(gòu)的發(fā)展亦比較迅速，家庭型安寧療護機構(gòu)數(shù)由2017年的21家增長至2021的39家，咨詢型安寧療護機構(gòu)數(shù)由2017年的20家增長至2021年底的33家?！栋矊幆熥o法》頒行之后，韓國還啟動了兒科安寧療護機構(gòu)試點工作。2017年，韓國僅有兩家兒科安寧療護機構(gòu)，而到2021年底，兒科安寧療護機構(gòu)數(shù)已增至9家［9］。

韓國利用安寧療護服務(wù)的人數(shù)也逐年增多。2019年，韓國癌癥死亡人數(shù)達81 203例，其中利用過安寧療護服務(wù)的人數(shù)增至19 772例（24.35%）?！栋矊幆熥o法》頒行之前，韓國的安寧療護服務(wù)利用群體以癌癥患者為限。該法將安寧療護服務(wù)的覆蓋人群由癌癥群體擴展至臨終階段患者和末期患者后，從服務(wù)利用情況來看，患癌癥之外疾病的末期患者對安寧療護服務(wù)的利用量也呈逐年增長的態(tài)勢［10］。韓國衛(wèi)生福利部發(fā)布的《2019年國家安寧療護年度報告》數(shù)據(jù)顯示，在安寧療護教育方面，2015年，韓國僅有7家地區(qū)癌癥中心和4家安寧療護專門機構(gòu)開展了安寧療護標準教育，年結(jié)業(yè)人數(shù)為455人；2019年，有11家地區(qū)癌癥中心和10家安寧療護專門機構(gòu)開展了安寧療護標準教育，年結(jié)業(yè)人數(shù)為917 人［11］。

4 韓國安寧療護立法經(jīng)驗對我國的啟示

4.1 以單行法為安寧療護事業(yè)提供全方位、精細化的法治保障 與《癌癥控制法》相比，韓國《安寧療護法》對安寧療護（中）的相關(guān)概念、適用對象、政府責任、提供框架及適用程序都做了明確、具體的規(guī)定，對于安寧療護專業(yè)機構(gòu)的基準與評估程序等更為具體、詳細的事項，該法則明確指出參照“衛(wèi)生福利部令”的相關(guān)規(guī)定?？傮w而言，《安寧療護法》為韓國安寧療護事業(yè)的發(fā)展提供了全方位、精細化的法治保障。

目前，我國關(guān)于安寧療護的立法尚待健全，我國僅在《老年人權(quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律中對安寧療護做了宏觀性和原則性的規(guī)定。如《老年人權(quán)益保障法》第50條規(guī)定：“各級人民政府和有關(guān)部門應(yīng)當將老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，將老年人健康管理和常見病預(yù)防等納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。鼓勵為老年人提供保健、護理、臨終關(guān)懷等服務(wù)。”此外，2017年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》［12］進行修訂，將安寧療護中心作為醫(yī)療機構(gòu)的類別之一，并下發(fā)了《安寧療護實踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）和《安寧療護中心基本標準（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）等規(guī)范性文件，明確了安寧療護中心的基本標準和管理規(guī)范。但是，對于安寧療護（中）的適用對象與程序、發(fā)展框架、政府義務(wù)等問題，相關(guān)法律缺乏明確的規(guī)定［13］。我國應(yīng)在條件成熟時制定安寧療護單行法，以完備健全的法律保障安寧療護事業(yè)的健康發(fā)展，進而助力實現(xiàn)終末期患者的健康臨終。

4.2 明確安寧療護的權(quán)利屬性，構(gòu)建政府主導(dǎo)型的安寧療護體系 韓國《安寧療護法》將安寧療護界定為：面向所有終末期患者、以患者知情同意為前提、用以代替“無效醫(yī)療”、實現(xiàn)患者作為人的尊嚴與價值的醫(yī)療照護服務(wù)。如該法第1條開宗明義地指出該法的目的在于“保障患者最佳利益，尊重患者的自我決定，進而捍衛(wèi)患者作為人的尊嚴與價值?！薄栋矊幆熥o法》第3條第1款還強調(diào)，所有關(guān)于安寧療護行為的決定，都不得侵害患者作為人的尊嚴與價值。第3條第3款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當向患者提供最佳治療，并應(yīng)就實施安寧療護、延命醫(yī)療及中止延命醫(yī)療等決定向患者進行正確且詳細的說明，并尊重患者在此基礎(chǔ)上做出的決定?！栋矊幆熥o法》還規(guī)定了對安寧療護機構(gòu)的補助問題?？梢姡n國《安寧療護法》保障下的安寧療護具有典型的權(quán)利屬性。該法明確了安寧療護的權(quán)利屬性。同時還全面規(guī)定了：（1）政府在安寧療護宣傳教育、機構(gòu)建設(shè)、人員培養(yǎng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方面的主體責任；（2）國家安寧療護中心和區(qū)域安寧療護中心以國立公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體；（3）對安寧療護專門機構(gòu)采取申請-指定-評估-補助控制模式，以確保安寧療護服務(wù)的質(zhì)量；（4）應(yīng)由衛(wèi)生福利部部長開展的安寧療護事業(yè)；（5）安寧療護專門機構(gòu)業(yè)務(wù)評價工作等，可以根據(jù)總統(tǒng)令的規(guī)定委托有關(guān)專門機構(gòu)或團體開展、實施。

我國一直重視維護人民全生命周期的健康，尤其是“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略以來，我國強調(diào)要保障、優(yōu)化安寧療護服務(wù)的供給，要圍繞人民全生命周期的健康需求，構(gòu)筑起健康管理、疾病診療、康復(fù)、安寧療護等一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系［14］。但是，安寧療護和其他類型的醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系如何，其是否屬于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》上的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)費用能否及如何納入基本醫(yī)療保險報銷范圍等問題，尚缺乏明晰的法律規(guī)定。安寧療護旨在幫助對治愈性治療反應(yīng)不佳的生命終末期患者緩解身心痛苦、改善生活質(zhì)量、實現(xiàn)健康臨終。未來，在推進我國安寧療護立法工作時，應(yīng)明確安寧療護的權(quán)利屬性，明確其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的法律屬性，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建政府主導(dǎo)型的安寧療護服務(wù)體系，明確政府在安寧療護籌資、機構(gòu)建設(shè)與人員培訓(xùn)、宣傳等方面的法定義務(wù)，實現(xiàn)安寧療護機構(gòu)準入標準及職責法定化，建立安寧療護機構(gòu)評估制度，進而確保安寧療護服務(wù)的質(zhì)量［15-16］。

4.3 明確規(guī)定安寧療護的適用對象和服務(wù)利用程序根據(jù)韓國《安寧療護法》的規(guī)定，安寧療護適格患者包括臨終階段患者和末期患者。根據(jù)該法第2條第1項和第2項的規(guī)定，在臨終階段下，患者不存在任何治愈可能性，即便治療也不可能恢復(fù)，癥狀急劇惡化且處于瀕死的狀態(tài)。該法第16條規(guī)定：患者是否進入臨終階段，須由主管醫(yī)師和該領(lǐng)域的一名?？漆t(yī)師共同判斷；根據(jù)判斷結(jié)果，在尊重患者的自我決定的前提下，可對患者做出是否中止延命醫(yī)療等決定，同時判斷的結(jié)果應(yīng)按照“保健福祉部令”規(guī)定的內(nèi)容予以記錄。根據(jù)該法第2條第3項的規(guī)定，末期患者，是指即便進行積極治療也無康復(fù)可能性，癥狀逐漸惡化，被主管醫(yī)生和該領(lǐng)域的一名?？漆t(yī)生根據(jù)“衛(wèi)生福利部令”規(guī)定的程序和指南判斷為預(yù)期將在幾個月內(nèi)死亡的患者。由此可以看出，韓國安寧療護服務(wù)的利用是以對“無效醫(yī)療”的肯定回答作為前提。該法還明確規(guī)定，臨終階段患者和末期患者等安寧療護適格患者應(yīng)在知情、同意的前提下，依法申請利用安寧療護服務(wù)，并明確規(guī)定了醫(yī)方必須盡到的說明和告知義務(wù)。

盡管2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)的《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）等規(guī)范性文件明確了安寧療護是在疾病終末期患者臨終前，通過控制其痛苦和不適癥狀，并為其提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，進而提高其生命質(zhì)量，幫助其舒適、安詳、有尊嚴地離世；從政策層面上肯定了“無效醫(yī)療”的理念，但由于缺乏明確的法律規(guī)定和制度建設(shè)，能否終止、由誰終止“無效醫(yī)療”仍然是安寧療護利益相關(guān)者所面臨的倫理道德困境。在“生命至上”的價值觀及“諱言死亡”“恪守孝道”的傳統(tǒng)文化之下，“不惜一切代價，搶救到底”仍然是臨床實踐中的常態(tài)［2］。未來，在安寧療護立法中，我國應(yīng)明確臨終醫(yī)療中醫(yī)師診療義務(wù)的界限和患者自主權(quán)的邊界，明確規(guī)定安寧療護服務(wù)的適用對象、范圍、服務(wù)接受者的判定程序等事項，并設(shè)置明晰的、基于患者自主決定權(quán)的安寧療護服務(wù)利用流程，以法治化路徑實現(xiàn)對患者臨終權(quán)益的保障。

作者貢獻：劉蘭秋負責論文構(gòu)思、設(shè)計與撰寫，并對文章整體負責；劉蘭秋、趙越負責文獻/資料收集與整理、論文修訂。

本文無利益沖突。