快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體對抑郁癥患者負(fù)性情緒及自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的效果觀察

抑郁癥（major depressive disorder，MDD）是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的精神障礙，它以情緒失落、快感缺失及思維遲緩為主要特征，對患者的感知覺、思維和行為活動(dòng)均有負(fù)面影響， 并可引起各種情緒及軀體不適，如焦慮、睡眠紊亂、行動(dòng)遲緩、食欲下降和自殺風(fēng)險(xiǎn)等

。 快感缺乏作為抑郁癥的核心癥狀之一，是指對先前喜愛的活動(dòng)喪失興趣或者對快樂的體驗(yàn)?zāi)芰ο陆?/p>

，與抑郁癥發(fā)作的嚴(yán)重程度密切相關(guān)

。 此外，快感缺失還可能與自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療時(shí)間延長及療效不敏感等密切相關(guān)

。在治療方面，非藥物治療如心理治療等由于依從性高， 治療效果好等原因而被廣泛應(yīng)用于臨床

。 唐艷等

發(fā)現(xiàn)，正念療法能夠顯著改善抑郁癥患者軀體快感缺失。 石廣念等

將舍曲林與接納與承諾療法聯(lián)合， 發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者病情及快感缺失癥狀顯著緩解。 而快感缺失癥狀的緩解可以改善抑郁癥患者的整體功能， 并且可以作為社會(huì)心理功能改善的指標(biāo)

。 研究表明，當(dāng)個(gè)體相信自己有能力進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)時(shí)， 會(huì)通過擴(kuò)大原有快樂體驗(yàn)或減輕負(fù)性情緒等方式來維持積極的情緒和主觀幸福感

。 但如何通過提高患者主觀快樂體驗(yàn)，從而改善負(fù)性情緒，國內(nèi)相關(guān)研究較少。 因此，本研究通過對抑郁癥住院患者實(shí)施快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體，通過對嗅覺、視覺、味覺、觸覺及身體舞動(dòng)等5 種感覺的探索及體驗(yàn)，重新體驗(yàn)或快樂擴(kuò)大，從而改善負(fù)性情緒，減少對軀體癥狀的關(guān)注，并降低自殺風(fēng)險(xiǎn)水平，促進(jìn)心身健康。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象

選取2021 年1—6 月在四川省精神醫(yī)學(xué)中心就診的抑郁癥患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合DSM-5 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）能閱讀及填寫問卷；（3）未合并嚴(yán)重軀體疾??；（4）知情同意并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或現(xiàn)在患有其他精神疾??；（2）合并有嚴(yán)重軀體疾病；（3）罹患無法配合團(tuán)體治療及視聽障礙；（4）拒絕簽署知情同意書。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組50 例。 最后參與研究的干預(yù)組為43 例，對照組為43 例（7 例退出研究，脫落率為7%）。 研究對象一般資料：年齡16～65（31.90±13.76）歲，住院天數(shù)6～48（18.78±9.33）d，病程1～20（4.16±4.23）年。 除病程外，2 組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、獨(dú)生或非獨(dú)生子女、職業(yè)、住院天數(shù)、自殺/自傷行為及自殺風(fēng)險(xiǎn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

2 研究方法

2.1 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體訓(xùn)練方案 2016 年，四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心與德國烏爾姆大學(xué)聯(lián)合舉辦中德心身醫(yī)學(xué)“醫(yī)-心-護(hù)”團(tuán)隊(duì)整合心理培訓(xùn)，并在德國“樂趣治療”心理治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合嗅覺、視覺、味覺、觸覺及身體舞動(dòng)的5 種感知體驗(yàn)，形成了具有自身特色的快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體。 在快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體方案形成后，組織專家（1 名心身醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，2 名心身醫(yī)學(xué)科副主任護(hù)師，2 名心理治療師）對訓(xùn)練方案進(jìn)行討論及修訂，形成更適合中國心身疾病患者的心理團(tuán)體治療方案。 在心身醫(yī)學(xué)中心病房進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)， 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問題及參與者的反饋，進(jìn)行完善及修訂，形成最終方案。 通過將臨床護(hù)理人員開展團(tuán)體心理治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 匯編成《綜合醫(yī)院臨床心理護(hù)理指導(dǎo)》

一書，作為本研究的指導(dǎo)用書。

2.2 訓(xùn)練方法 將對照組和干預(yù)組隨機(jī)為5 個(gè)小組，每組8～10 例患者。 2 組患者在住院期間均接受精神科常規(guī)治療，包括藥物治療、心理護(hù)理及物理治療。常規(guī)心理護(hù)理措施包括動(dòng)態(tài)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估；與患者建立治療性信任關(guān)系， 幫助患者尋找解決問題的方法；鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自己，提高自信心和自尊感；關(guān)心患者，耐心傾聽、理解共情；鼓勵(lì)患者與朋友及家人多接觸，改善被動(dòng)交往方式；并在此基礎(chǔ)上做好患者自殺先兆的觀察及患者安全護(hù)理。 干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行5 次（一個(gè)循環(huán)） 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體心理治療，包括視覺、觸覺、嗅覺、味覺及身體舞動(dòng)團(tuán)體，每天1 次，每周5 次，每次60～90 min。團(tuán)體成員包括1 名團(tuán)體心理治療經(jīng)驗(yàn)豐富的帶領(lǐng)者、助手及8～10 例住院患者。 每次快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體均有特定主題且結(jié)構(gòu)一致，包括歡迎及自我介紹、快樂七原則的思考及分享、初步練習(xí)、指導(dǎo)語練習(xí)和治療感受分享5 部分。患者出院后，對照組進(jìn)行每周1 次的電話隨訪， 干預(yù)組在每周復(fù)診時(shí)進(jìn)行1 次快樂感知訓(xùn)練，共計(jì)8 周。

3 效果評價(jià)

3.1 評價(jià)工具

3.1.1 自制一般資料問卷 包括患者社會(huì)人口學(xué)資料，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)、獨(dú)生或者非獨(dú)生子女等。

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4.1 2 組不同時(shí)間焦慮、抑郁、軀體不適和自殺風(fēng)險(xiǎn)得分 2 組患者入院時(shí)基線焦慮、抑郁、軀體不適、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估總分及一類評分、 二類評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入院時(shí)基線自殺風(fēng)險(xiǎn)評估二類評分、三類評分因受到病程的影響，得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。 2 組患者干預(yù)2 周、8 周后，焦慮、抑郁、軀體不適、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估總分及一類評分、二類評分、三類評分描述見表4。

LUO Zheng-han, LIU Yan, LIU Yang, TANG Hai-lin, XU Zheng-hao, QI Zhong-tian, ZHAO Ping

4.2 2 組患者焦慮、抑郁、軀體不適水平的廣義估計(jì)方程分析 將病程納入?yún)f(xié)變量進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析。 結(jié)果表明，與干預(yù)前比較，干預(yù)2 周末、8 周末的焦慮水平下降（95%CI：-5.686～-1.803，-9.290～-5.873）；抑郁水平下降（95%CI:-7.797～-4.249，-13.283～-8.949）；軀體不適水平下降（95%CI：-5.063～-3.077，-9.819～-6.181）。 交互作用結(jié)果顯示，干預(yù)組的焦慮、抑郁、軀體不適水平在干預(yù)后2 周及8 周均存在交互效應(yīng)（95%CI 分別是：-5.547～-1.011，-5.452～-1.107；-5.489～-0.651，-5.667～-0.147；-5.006～-1.692；-5.186～-0.209），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表5。

3.1.2 廣泛性焦慮障礙量表 （Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）

用于廣泛性焦慮的篩查及嚴(yán)重程度的評估。包含7 個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～3 分，總分0～21 分，按總分可分為沒有、輕度、中度和重度焦慮。量表的Cronbach α 系數(shù)是0.898，各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.608～0.898， 具有良好的內(nèi)部一致性信度及效度。

1978年，改革開放的春風(fēng)吹拂云嶺大地，云南鐵路快速發(fā)展，南昆鐵路、廣大鐵路、大麗鐵路、昆玉河鐵路等相繼建成，特別是黨的十八大以來，云南鐵路更是跑步進(jìn)入新時(shí)代，隨著滬昆高鐵、云桂鐵路等的開通運(yùn)營，云南邁入了高鐵時(shí)代，連通了全國高鐵網(wǎng)。

3.1.4 15 條目軀體健康問卷（Health Questionnaire-15， PHQ-15）

用于篩查軀體化障礙及評估軀體癥狀的嚴(yán)重程度。包括15 個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～2 分，總分0～30 分，按總分可分為無、輕度、中度、重度軀體癥狀。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.73，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)0.04～0.65，具有良好的信度及效度。

3.1.5 自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表 （Evaluation of Suicide Risk Factors Questionnaire）

該表共19 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度。 一類危險(xiǎn)因素包括自殺觀念、自殺企圖、自我評價(jià)、自殺方式、無助、無望及酒藥濫用，總分25 分；二類危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、婚姻、職業(yè)及健康狀況，總分8 分；三類危險(xiǎn)因素包括人際關(guān)系不良、性格特征、家庭支持、事業(yè)成就、人際交往、應(yīng)激事件及自知力，總分7 分。 按照三類危險(xiǎn)因素總分可將自殺風(fēng)險(xiǎn)分為：0～10 分較安全、11～20分為中危、21～30 分為高危、31～40 分為極高危。

3.2 質(zhì)量控制 所有研究對象均由主治及以上醫(yī)師嚴(yán)格根據(jù)DSM-5 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格納入及排除。為保證團(tuán)體干預(yù)質(zhì)量，研究組成員在心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及心理治療師的指導(dǎo)下接受了統(tǒng)一均質(zhì)化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)心理測評量表的使用流程和注意事項(xiàng)，盡可能地減少主觀因素造成的誤差， 確保心理測評量表評估的準(zhǔn)確性， 并在其督導(dǎo)下完成一次全部量表評估。 此外，項(xiàng)目組成員還接受了團(tuán)體培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括全面了解團(tuán)體方案、 團(tuán)體帶領(lǐng)過程中的重點(diǎn)及難點(diǎn)及常見問題的解決辦法等， 并在富有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)體帶領(lǐng)者的督導(dǎo)下完成一次團(tuán)體治療。

4.3 2 組患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的廣義估計(jì)方程分析 結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，治療8 周后自殺風(fēng)險(xiǎn)總分下降5.233 分，95%CI：-6.960～3.505； 一類評分下降4.302，95%CI：-5.681～-2.924；三類評分增加0.419 分，95%CI：0.064～0.773。 交互作用結(jié)果顯示，總分、一類評分及三類評分在干預(yù)組×8 周后均在交互效應(yīng)（95%CI 分別為：-7.335～-2.851，-6.305～-2.485，-2.311～-1.084），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表6。

4 結(jié)果

每年節(jié)假日，尤其是春節(jié)前夕，我總會(huì)帶領(lǐng)班子成員到離退休的老領(lǐng)導(dǎo)、老教師家中慰問；教師或教師的家屬病了，我總是親自帶隊(duì)探望，有時(shí)還會(huì)幫助聯(lián)系醫(yī)院、醫(yī)生；解決教師子女的入園、升學(xué)問題，為有困難的職工及時(shí)送去一份關(guān)愛，也是我的重要工作。解決了教師的后顧之憂，他們才能全身心投入到教育教學(xué)工作中。多年來，幫助教師解決困難已經(jīng)成了我的習(xí)慣，這讓我和教師們的心靠得更近了。

3.1.3 抑郁癥篩查量表（Patient Health Questionnaire-9， PHQ-9）

與DSM-V 抑郁癥9 條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)完全一致， 用于評價(jià)抑郁的嚴(yán)重程度。 包括9 個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～3 分，總分0～27 分，按總分可分為沒有、輕度、中度、重度和極重度抑郁。 PHQ-9的Cronbach α 系數(shù)是0.857， 各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.236～0.718，具有良好的內(nèi)部一致性信度及效度。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料中分類變量以百分比表示， 采用χ

檢驗(yàn)或Fisher精確概率法； 連續(xù)變量及計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以M（P

，P

）表示。采用廣義估計(jì)方程評價(jià)干預(yù)效果，賦值情況如下：分組（對照組=0，干預(yù)組=1）；隨訪時(shí)間（0 周=0，2 周=1，8 周=2），病程[實(shí)際患病時(shí)間（年），連續(xù)變量]，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 討論

5.1 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體能夠緩解抑郁癥住院患者負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示， 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體干預(yù)后，不同時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組焦慮、抑郁情緒和軀體不適水平均低于對照組。 對照組和干預(yù)組在干預(yù)后焦慮情緒、 抑郁情緒和軀體不適水平較干預(yù)前均有不同程度下降，其中干預(yù)組的緩解程度大于對照組。以上結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體可有效緩解抑郁癥住院患者負(fù)性情緒。 杜榮榮等

提出的愉悅思維訓(xùn)練， 通過收集抑郁癥患者感興趣的、有成就感的生活事件進(jìn)行個(gè)體化治療，患者的抑郁情緒、焦慮情緒及軀體化癥狀有明顯改善，這與本研究的研究結(jié)果相似。 成蔭等

進(jìn)行的meta 分析研究表明，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法可以通過視頻、動(dòng)畫及虛擬游戲等形式重建理性思維， 有效改善青少年抑郁癥患者的負(fù)性情緒。 這與本研究中快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體的核心內(nèi)容，即通過正性引導(dǎo)，積極尋找快樂資源，提高快樂感知能力的理念一致，而且也得到了一致的研究結(jié)果。 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體通過對患者的視覺、觸覺、嗅覺、味覺及身體舞動(dòng)5 種感知覺進(jìn)行訓(xùn)練，并融合正念減壓的技巧，讓參與者的注意力全部集中在自己的感覺上，察覺當(dāng)下，讓物品帶來的愉悅感受和與之相關(guān)的記憶之間形成連接， 在幾分鐘的時(shí)間內(nèi)讓參與者沉浸在這種愉悅的感受中并享受。通過這種學(xué)習(xí)，在日常生活中學(xué)會(huì)觀察和感受，尋找身邊有利資源，提高調(diào)節(jié)快樂情緒的自我效能，獲得正性能量并體驗(yàn)快樂情緒。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)自我確認(rèn)具備情緒調(diào)節(jié)的能力時(shí)， 個(gè)體更傾向于通過擴(kuò)大已有的快樂體驗(yàn)等情緒調(diào)節(jié)方式來維持良好的情緒

。在社會(huì)功能方面，在干預(yù)過程中通過觀察學(xué)習(xí)、表達(dá)想法、分享團(tuán)體感受、交流共性的問題并探討解決辦法和學(xué)習(xí)新的態(tài)度和行為方式， 有效增強(qiáng)了歸屬感和自我認(rèn)同感，降低抑郁癥患者病恥感。這種在團(tuán)體間通過交流和互助獲得的良性循環(huán)， 也會(huì)減少患者社交方面的負(fù)性心理。 郭清華等

通過對抑郁癥患者進(jìn)行個(gè)體化心理干預(yù)，包括營造和諧家庭氛圍、參加社交娛樂活動(dòng)等， 為患者構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)和健康的社交關(guān)系。

5.2 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體可以降低抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn) 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體干預(yù)8 周后， 與對照組相比，干預(yù)組自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。 研究表明，重度抑郁患者中約有37%伴有自殺意念， 并且在有自殺行為的患者中，重度抑郁患者占比為59%～87%

。在抑郁癥自殺危險(xiǎn)因素分析中， 負(fù)性情緒與自殺意念和自殺企圖呈正相關(guān)

。 當(dāng)抑郁癥患者面臨負(fù)性情緒而沒有有效的控制策略，容易做出自殺行為，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)

。 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體通過提高患者在日常生活中五官感覺對快樂資源的發(fā)現(xiàn)及觀察能力， 學(xué)會(huì)體會(huì)及感受日常生活中的樂趣， 在抑郁癥治療及疾病長病程中提供快樂資源， 調(diào)節(jié)焦慮抑郁等負(fù)性情緒，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。 此外，付可登等

和萬麗麗等

也通過組織病友交談會(huì)， 講解成功病人及正念呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等方式，提高社交技能，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，改善自殺意念強(qiáng)度及臨床癥狀。

6 結(jié)論

本研究將快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體應(yīng)用于住院抑郁癥患者的負(fù)性情緒管理中， 使抑郁癥患者在接受常規(guī)治療的同時(shí)， 通過5 種感知方式在日常生活中尋找被忽視的快樂資源并觀察體會(huì)， 有效減輕了患者的焦慮、 抑郁等負(fù)性情緒， 減少了對軀體不適的關(guān)注度， 從而使自殺風(fēng)險(xiǎn)降低。 但本研究也存在不足之處，研究對象主要針對于住院抑郁癥患者，樣本量有待擴(kuò)大，且研究時(shí)長為8 周，對于自殺風(fēng)險(xiǎn)的觀察沒有采集到長期數(shù)據(jù)， 未觀察快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體干預(yù)的延續(xù)效應(yīng)。在研究中未對發(fā)病時(shí)間、病程和發(fā)作次數(shù)與負(fù)性情緒和自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行更深入的分析。因此，本課題組將在下一步的研究計(jì)劃中確定抑郁癥病程、 發(fā)病時(shí)間和發(fā)作次數(shù)與負(fù)性情緒和自殺風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，并納入其他精神類疾病，延長隨訪時(shí)間， 確定快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體對其他精神障礙的干預(yù)效果。

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[致謝] 感謝四川省精神醫(yī)學(xué)中心心身消化科副主任醫(yī)師鄒志禮博士、 四川省人民醫(yī)院器官移植中心侯一夫博士、 廖芳碩士在論文寫作及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方面的指導(dǎo)。

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