臨床護士開展哀傷輔導的現(xiàn)狀及研究進展

由于喪親事件發(fā)生的時間、原因、類型等因素不同，喪親者會出現(xiàn)不同的心理體驗，如疲乏、焦慮、抑郁等，甚至有自殺傾向

；研究表明，大約15%的喪親者有不同程度的心理支持需求， 這部分人若得不到及時有效的心理輔導及幫助， 可能發(fā)展為情緒障礙甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，嚴重影響其社會功能

。哀傷輔導（grief counseling, GC）是指專業(yè)人員協(xié)助喪親者或即將離世的患者在合理時間內(nèi)產(chǎn)生正常悲傷，以使其能夠重新開始正常生活

。 有效的哀傷輔導可幫助臨終者順利地度過臨終期， 幫助喪親者增強身心承受能力，減少病理性悲傷的發(fā)生

。 在我國，哀傷輔導工作主要依賴于臨床護士，護士作為直接接觸喪親者的“第一人”，是哀傷輔導的先行者和執(zhí)行者

，有研究證實臨床護士的哀傷輔導可有效緩解喪親者的哀傷情緒和心理問題

，但要求提供哀傷輔導的護士具備相關(guān)知識、技能和能力

。 通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)， 目前國內(nèi)外哀傷輔導的研究對象主要集中在喪親者，對臨床護士哀傷輔導的探討較少。與以往研究不同，筆者從臨床護士的角度出發(fā)，對國內(nèi)外的相關(guān)研究進行綜述， 分別闡述了國內(nèi)外臨床護士哀傷輔導的發(fā)展現(xiàn)狀、 相關(guān)測量工具及其影響因素，并提出應(yīng)對策略。旨在提高臨床護士哀傷輔導能力、改善哀傷輔導服務(wù)質(zhì)量，為今后開展相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 國內(nèi)外臨床護士哀傷輔導的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 在我國，哀傷輔導的發(fā)展與國內(nèi)安寧療護的興起和發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。 香港較早引入安寧療護， 為晚期癌癥患者提供善終服務(wù)。 袁樂欣等

基于香港哀傷輔導的發(fā)展現(xiàn)況指出，我國大陸地區(qū)哀傷輔導起步較晚且發(fā)展緩慢， 專業(yè)的哀傷輔導機構(gòu)和從業(yè)人員非常稀缺， 并總結(jié)出其給大陸地區(qū)哀傷輔導的發(fā)展帶來的啟示， 提出可以通過增設(shè)獨立機構(gòu)，促進哀傷輔導的專業(yè)化發(fā)展；豐富從業(yè)人員的類別，構(gòu)建以心理輔導人員為主，醫(yī)護人員、 健康管理師、 社工團體為輔的人員架構(gòu)等建議。 羅俊娥等

基于Fink 課程設(shè)計模式設(shè)計了哀傷輔導課程，結(jié)果顯示所設(shè)課程具有科學性、實用性，能夠有效促進臨床護士面對喪親者態(tài)度的正向改變，提高其哀傷輔導知識與技能水平。 段紅英等

對山西省25 所三級甲等醫(yī)院護士進行安寧療護實踐現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，護士哀傷輔導得分最低。戴愛平等

通過對316 名腫瘤科護士哀傷輔導態(tài)度與技能的調(diào)查， 了解到腫瘤科護士哀傷輔導態(tài)度與技能處于中上水平， 并闡述了哀傷輔導態(tài)度和技能的影響因素。 高旭東等

對COVID-19 疫情期間武漢市一線護士的調(diào)查顯示哀傷輔導技能處于中下水平，低于戴愛平

的研究結(jié)果。 這可能是因為疫情的突然發(fā)生和迅速發(fā)展，使得喪親者急劇增加，但護士無暇顧及喪親者的哀傷輔導需求， 且自身缺乏哀傷輔導的知識與技能， 能提供的哀傷輔導的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量遠遠達不到標準， 哀傷輔導的社會需求與護士的哀傷輔導能力形成巨大矛盾。申喬喬等

深入探討了助產(chǎn)士對圍產(chǎn)兒死亡產(chǎn)婦進行哀傷輔導的體驗， 并分析了助產(chǎn)士圍產(chǎn)期哀傷輔導能力的現(xiàn)狀及其影響因素。在質(zhì)性訪談中，助產(chǎn)士自述在圍產(chǎn)兒死亡產(chǎn)婦護理過程中會出現(xiàn)無助等多種負性情緒，認為自身并不具備足夠的能力向圍產(chǎn)期喪失父母提供充分支持

；而量性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期哀傷輔導能力得分處于中等偏上水平

，兩者之間存在差異。因此， 今后對助產(chǎn)士圍產(chǎn)期哀傷輔導能力水平尚需進一步探討。

1.2 國外發(fā)展現(xiàn)狀 自1917 年弗洛伊德在其經(jīng)典專著《悲傷和憂郁》中提出應(yīng)對喪親之痛的理論和哀傷工作的概念以來， 哀傷的研究者和實踐者都普遍認為， 健康的心理調(diào)整過程需要喪親者面對并表達他們對親人死亡的感受和反應(yīng)。 1982 年，日本死亡教育和哀傷輔導協(xié)會在東京成立， 其主要目標是提供死亡教育，改善終末期照護質(zhì)量，通過臨終關(guān)懷工作的開展，提供哀傷輔導

。 英國衛(wèi)生部在2008 年提出， 除了為終末期患者提供高質(zhì)量的臨終關(guān)懷和預(yù)立醫(yī)療照護計劃外， 還應(yīng)重視改善家屬的喪親之痛和心理支持

。McAdam 等

研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)護人員會擔心自己從事哀傷輔導的能力不足；Raymond等

在1 項探究護士在哀傷輔導中的角色與責任的研究中也指出， 臨床醫(yī)護人員應(yīng)該學習哀傷輔導的相關(guān)技能， 并做好準備與疾病終末期患者及其家屬溝通互動，以及時提供個性化的哀傷輔導。與有標準化程序的基礎(chǔ)護理不同， 哀傷輔導作為心理護理內(nèi)容，每個人出現(xiàn)哀傷情緒的原因、哀傷的程度和持續(xù)時間都不相同， 如何提供個性化的哀傷輔導是有困難的。對此，有學者建議使用可靠有效的哀傷風險評估工具， 通過客觀測量工具的使用來幫助識別出哀傷風險更高的喪親者， 從而為其開展有益的心理輔導

。 除了個人因素，很多學者的研究也表明，雖然有些護士對于哀傷輔導持積極態(tài)度， 但沒有足夠的資源或時間提供更全面的服務(wù)， 很少有醫(yī)療單位設(shè)置專門用于哀傷輔導的資金， 對服務(wù)的有限補償或不補償可能是哀傷輔導發(fā)展的一大障礙

。

2 臨床護士哀傷輔導的相關(guān)測量工具

2.1 哀傷輔導態(tài)度與技能問卷 由中國學者張婷于2017 年編制，用于評價臨床護士的哀傷輔導態(tài)度與技能水平。 其中哀傷輔導態(tài)度問卷共10 個條目，包括專業(yè)職責和角色（3 個條目）、哀傷輔導培訓（3個條目）、哀傷輔導（4 個條目）3 個維度，采用Likert 5 級評分，從“不需要”到“非常需要”依次賦1-5 分，分數(shù)越高表明護士對哀傷輔導工作的態(tài)度越積極，Cronbach α 系數(shù)為0.935； 哀傷輔導技能問卷共8個條目，包括2 個維度，分別為溝通交流能力（3 個條目）、哀傷輔導其他技能（5 個條目），每個條目按Likert 4 級評分法評分，“沒有”、“較少”、“較多”、“完全” 依次賦1-4 分， 得分越高表示哀傷輔導技能越強，Cronbach α 系數(shù)為0.851

。 這兩個問卷通常一起使用， 是目前國內(nèi)臨床護士的哀傷輔導現(xiàn)狀最常用的測量工具。

山東省淄博市是全國嚴重缺水城市之一，主要依靠大武地下水和引黃水作主要水源，近年其中心城區(qū)的供水狀況日趨緊張。在進行城鄉(xiāng)同源同網(wǎng)供水工程建設(shè)中，淄博市利用太河水庫總干渠進行無調(diào)蓄水庫遠距離調(diào)水直接進入凈水廠，較好地解決了農(nóng)業(yè)供水與城市供水的矛盾。

3.2 哀傷輔導態(tài)度與技能 現(xiàn)有研究結(jié)果表明，臨床護士的哀傷輔導態(tài)度與技能相輔相成， 護士的哀傷輔導態(tài)度總分越高，哀傷輔導技能越好；反之，哀傷輔導技能總分越高， 護士的哀傷輔導態(tài)度越積極

。 可能是由于哀傷輔導態(tài)度積極的護士，在日常工作中更加愿意參與到喪親安撫工作中， 因而積累了更豐富的輔導技巧； 同時護士的哀傷輔導態(tài)度越積極， 對哀傷輔導培訓及哀傷輔導相關(guān)知識的學習越重視， 從而能夠督促臨床護士主動學習哀傷輔導的相關(guān)知識和技能， 有助于護士對自身的專業(yè)職責與角色定位更加明確， 使其哀傷輔導技能更加豐富和專業(yè)，因此在進行哀傷輔導時更加游刃有余，態(tài)度也會更加積極。

圖中可以看出，機動過程中，該拉桿受到明顯的拉壓載荷作用，通過舵機作用，引起舵面上偏和下偏，與實際飛行情況一致。

3.5 心理咨詢師資質(zhì) 具有心理咨詢師資質(zhì)的護士更能了解臨終患者家屬的身心問題及需求， 并有針對性地采取各種護理對策， 從而展現(xiàn)出更積極的哀傷輔導態(tài)度和更高的哀傷輔導技能水平

。 研究表明

，癌癥臨終患者家屬存在不同程度的焦慮、抑郁等心理健康問題，且不同角色的家屬，其心理損害程度也不同， 臨床護士應(yīng)重點關(guān)注晚期癌癥患者家屬的身心健康， 做好臨終患者及家屬的死亡教育和哀傷輔導。因此，應(yīng)鼓勵臨床護士考取心理咨詢師資格證書， 使其學會運用專業(yè)心理咨詢知識和技巧在護理過程中及時發(fā)現(xiàn)喪親者所存在的問題， 制定合理的護理措施，為喪親者提供更好的服務(wù)。

2.3 圍產(chǎn)期哀傷輔導態(tài)度問卷 由Chan 等于2004年編制，用于評估護士對圍產(chǎn)期喪親護理的態(tài)度。該問卷共2 部分，16 個條目。 第1 部分用于衡量護士對哀傷輔導的態(tài)度，共6 個條目。 第2 部分共10 個條目，3 個條目用于評估護士對于醫(yī)院政策對圍產(chǎn)期哀傷輔導重要性的態(tài)度；7 個條目用于評估護士對于圍產(chǎn)期哀傷輔導培訓的重要性的態(tài)度。 問卷采用Likert 6 級評分法，從“不適用”到“非常同意”，分別為0～5 分， 分數(shù)越高代表態(tài)度越積極。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.920。 該量表目前尚未推廣使用，且無中文漢化版本

。

3 臨床護士哀傷輔導的影響因素

為研究采動對煤與瓦斯壓出的影響，筆者取采動影響系數(shù)K=1～1.5(其中K=1表示不受采動影響)，觀察不同采動影響系數(shù)下的動力或災(zāi)害現(xiàn)象。這里取K=1，K=1.1，…，K=1.5，在每一K值下，式(8)是m和θ的一個復雜的隱函數(shù)，故運用MATLAB軟件畫出該隱函數(shù)在m∈[1,20]，θ∈[-90°,90°]時的曲線，并結(jié)合式(7)找出最大主應(yīng)力曲線，取出其數(shù)據(jù)點，運用Origin繪制煤體在不同的采動影響系數(shù)K下的最大主應(yīng)力方向與半徑的關(guān)系如圖3所示，以應(yīng)力包裹體中心為坐標原點，繪制靠近采掘空間一側(cè)(即θ[-90°,90°])煤體的破壞軌跡線如圖4所示。

2.2 圍產(chǎn)期喪親護理信心量表(The Perinatal Bereavement Care Confidence Scale, PBCCS) 由愛爾蘭學者Kalu 于2019 年編制， 旨在測量影響助產(chǎn)士和護士向經(jīng)歷圍產(chǎn)期損失的父母提供喪親支持的信心和心理社會因素。 該量表共43 個條目，4 個維度，分別為喪親護理知識（15 個條目）、喪親護理技能（9個條目）、自我意識（8 個條目）、組織支持（11 個條目）。 采用Likert 5 級評分法評分，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1-5 分，得分越高表示喪親護理信心越強。各維度Cronbach α 系數(shù)為0.663～0.871，表明該量表內(nèi)部一致性較好

。 PBCCS 為產(chǎn)婦護理服務(wù)的教育者提供了一個框架， 以幫助確定助產(chǎn)士知識方面的缺陷以及培訓的需求， 也可用于衡量助產(chǎn)士在參加喪親之痛護理教育培訓研討會后為喪親者提供喪親服務(wù)的信心， 但目前尚未得到推廣應(yīng)用。

3.1 學歷 研究表明

，受教育程度越高的護士哀傷輔導技能越強。 目前國內(nèi)對于哀傷護理缺乏系統(tǒng)科學的研究，很少有院校設(shè)有專門的哀傷輔導課程，也沒有統(tǒng)一的教材，僅在護理倫理學、基礎(chǔ)護理學中有所涉及，且課時有限。學歷低的護士因知識和技能儲備不足，在面對突發(fā)傷亡事件時，常懷有同情之心卻因不具備相關(guān)的知識和技能而不知如何安撫喪親者，同時自身情緒也容易受到家屬的感染，出現(xiàn)負性情緒無法進行自我調(diào)適

，這種哀傷情緒會對他們的職業(yè)生涯、日常生活、工作、心理及人生觀產(chǎn)生影響。而學歷高的護士通常學制更長、接受的教育更加全面，學習的課程內(nèi)容體系更加健全；另外，受教育水平較高的護士綜合素質(zhì)較高、醫(yī)學人文素養(yǎng)較高，在工作中更注重貫徹人文護理的理念， 這些因素都有可能對護士的哀傷輔導有影響。

本文在學習掌握功能強大的分子動力學模擬軟件Materials studio的基礎(chǔ)上，結(jié)合對SiBCN的學習，從理論上建立了SiBCN陶瓷先驅(qū)體的單胞分子模型，運用分子動力學理論從分子水平的微觀角度進行了模擬研究，整理實驗所得到的結(jié)果與數(shù)據(jù)，初步得到如下結(jié)論：

3.4 哀傷輔導培訓 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)

，參加過哀傷輔導培訓、 對哀傷輔導培訓課程接受度高的護士哀傷輔導熱情更高，哀傷輔導技能較好；護士哀傷輔導意識不強、經(jīng)驗與培訓不足，往往會導致護士在哀傷輔導方面的知識與技能相對匱乏。 Naef 等

有關(guān)綜合醫(yī)院哀傷護理服務(wù)的實施現(xiàn)狀和相關(guān)障礙調(diào)查中，1/3 的護士認為缺乏足夠的哀傷輔導培訓是進行哀傷輔導的阻礙； 部分護士表示在提供哀傷輔導時會感到準備和培訓不足

，分析原因可能是對培訓需求強烈且接受度高的護士在平時更加注重積累和學習哀傷輔導技能

。 在溝通技巧、處理困難狀況和更好地理解患者和家屬的心理需求方面進行培訓，將有助于護士確定喪親之痛的類型，提供個性化的哀傷輔導。

3.3 接觸喪親家屬頻次 相關(guān)研究結(jié)果顯示，隨著在工作中接觸喪親者的頻次增多， 護士的哀傷輔導態(tài)度越積極， 相關(guān)技能的熟練程度也會隨之增高

。 死亡發(fā)生率較高的科室，例如腫瘤科、ICU、安寧療護病房的護士等， 往往比其他科室護士接觸到需要哀傷輔導的喪親者機會更多， 尤其是曾經(jīng)歷喪親或與喪親者有相似經(jīng)歷時， 易與其產(chǎn)生情感共鳴，出于同理心會更加積極的幫助喪親者

，在此過程中他們常常面臨想要關(guān)懷卻不知如何撫慰家屬情緒的困境， 要思考如何利用相關(guān)的心理輔導技術(shù)來安撫喪親者，尤其是面對失去孩子、因為意外事件離世者的家屬， 如何能夠有效的進行哀傷輔導需要護士具備一定的哀傷輔導技巧， 這使得臨床護士對哀傷輔導技能與知識的需求會更加迫切， 渴望獲取更多的機會學習。

2.4 圍產(chǎn)期哀傷輔導能力量表 由中國學者申喬喬等

編制而成，用于評價助產(chǎn)士圍產(chǎn)期哀傷輔導能力水平。 該量表包括保持信念（3 個條目）、知曉（4個條目）、陪伴（6 個條目）、維護尊嚴（4 個條目）、賦能（5 個條目）和自我調(diào)適（3 個條目）共6 個維度，25個條目。 采用Likert 5 級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”，分別計1～5 分，總分在25～125 分，得分越高，表明助產(chǎn)士圍產(chǎn)期哀傷輔導能力越強。 該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度，總量表Cronbach α 系數(shù)為0.931，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.771～0.881，內(nèi)部一致性信度較高。該量表目前尚未推廣，故其對助產(chǎn)士圍產(chǎn)期哀傷輔導能力測量的有效性有待進一步驗證。

4 提高臨床護士哀傷輔導能力的應(yīng)對策略

4.1 開設(shè)專門的哀傷輔導課程 當前的護理專業(yè)課程基本框架已形成，考慮到課程的穩(wěn)定性，同時還要兼顧護士執(zhí)業(yè)考試等問題，采取融入式課程模式，在護理本科階段開設(shè)安寧療護課程， 將哀傷輔導等相關(guān)內(nèi)容融入其中

。 這種課程模式可以快速普及哀傷輔導觀念， 培養(yǎng)大量具有基本哀傷輔導意識的臨床護士。 此外，可在碩士、博士階段開展哀傷輔導課程，以培養(yǎng)哀傷輔導的專業(yè)人才，發(fā)揮她們在哀傷輔導及安寧療護領(lǐng)域的帶頭作用， 推動哀傷輔導的發(fā)展進程，提高哀傷輔導在國內(nèi)外的學術(shù)地位。哀傷輔導課程的設(shè)置可參考美國安寧療護教育聯(lián)盟（The End-of-Life Nursing Education Consortium,ELNEC）

等推出的成熟課程。 值得注意的是，在構(gòu)建哀傷輔導課程的知識體系時， 因國內(nèi)外的哀傷文化及喪葬、悼念習俗具有差異性，不可照搬國外的模式，應(yīng)進一步構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范化的哀傷輔導課程，并尋求我國哀傷輔導及安寧療護領(lǐng)域?qū)＜业闹笇?、取得認可。

在牧草生長的不同季節(jié)，應(yīng)該采用不同的測算方法核定草地載畜量。牧草營養(yǎng)供應(yīng)充足時，以數(shù)量載畜量安排放牧較為合理；牧草營養(yǎng)供應(yīng)不足時，應(yīng)以營養(yǎng)載畜量為基礎(chǔ)安排放牧[37,43]。甘南夏河高寒草甸草原在施肥和補播處理下，牧草營養(yǎng)隨著月份而降低；6月份牧草營養(yǎng)已滿足家畜需求，但家畜未飽繼續(xù)采食，如果按照DCP載畜量安排放牧，勢必造成過度放牧，因此，應(yīng)按照DM載畜量安排放牧較合理。7，8和9月牧草營養(yǎng)逐漸降低，產(chǎn)量增加，此時按照DCP載畜量安排放牧才會在不造成浪費的前提下滿足家畜的營養(yǎng)需求，這與生態(tài)學中營養(yǎng)容納量和Liebig最小因子定律一致[44-48]，也符合保護草地生態(tài)的目標。

4.2 建立健全哀傷輔導培訓體系 申喬喬等關(guān)于助產(chǎn)士對圍產(chǎn)期哀傷輔導體驗的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，目前助產(chǎn)士對圍產(chǎn)期哀傷輔導的了解較少， 無法滿足產(chǎn)婦的情感支持需求， 亟需哀傷輔導培訓以提高哀傷輔導能力。 可通過實踐和經(jīng)驗， 設(shè)計和推廣系統(tǒng)、科學的哀傷輔導培訓方案

，內(nèi)容應(yīng)具有實用性和針對性。采用角色扮演、情景模擬和案例教學等方法，讓護士了解喪親者在親人離世后的悲痛心情，從而理解哀傷輔導對喪親者的重要性

，幫助臨床護士提升撫慰喪親者和自我調(diào)適的能力

。 接受培訓的重點人群應(yīng)為接觸喪親者頻次較少、 學歷較低的護士，其余護士可根據(jù)臨床實際情況給予適當培訓。可在新護士的入職培訓中加入哀傷輔導培訓課程，堅持新入職護士的科室輪轉(zhuǎn)制度， 以豐富其工作經(jīng)驗，增加與喪親者的接觸機會，最終達到護士群體哀傷輔導培訓全覆蓋的目的。除此以外，在疫情的大環(huán)境下， 采用傳統(tǒng)的培訓方式可能會增加交叉感染的風險，可遵循疫情防控要求，采用騰訊會議、線上直播等方式開展線上培訓。

4.3 成立哀傷輔導專業(yè)機構(gòu) 國內(nèi)外哀傷輔導的發(fā)展， 與安寧療護的興起與發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。 其內(nèi)容涉及廣泛，包括哲學、倫理學、教育學、醫(yī)學、護理學、心理學等范疇

。張婷等

提出應(yīng)成立專業(yè)的哀傷輔導機構(gòu)，以便高效地整合各方面的資源；同時指出， 當前國內(nèi)大部分醫(yī)院并沒有開展相應(yīng)的哀傷輔導工作，哀傷輔導缺乏廣泛的社會支持、必要的人文基礎(chǔ)以及醫(yī)護人員的哀傷輔導意識。因此，亟待建立健全、專業(yè)化的哀傷輔導機構(gòu)，針對不同人群提供個性化的哀傷輔導服務(wù)幫助家屬走出親人離世的陰霾

。 可通過學習借鑒美國“死亡教育與咨詢學會”運行模式，建立哀傷輔導學會，培養(yǎng)專業(yè)化人才

；建議組建以護士為主導的哀傷輔導小組，優(yōu)化院內(nèi)資源，提高臨床護士的哀傷輔導知識與技能，提升護士安撫喪親者的能力， 推動哀傷輔導工作及哀傷護理學科的發(fā)展。

5 展望

綜上所述， 提升臨床護士哀傷輔導能力對于改善喪親者的不良結(jié)局至關(guān)重要。 隨著國內(nèi)學者對哀傷輔導的關(guān)注度增加， 哀傷輔導相關(guān)研究取得了一定的成果。然而，當前對于臨床護士的哀傷輔導研究較少， 臨床護士的哀傷輔導現(xiàn)狀及影響因素有待明確；關(guān)于哀傷輔導的具體實施方法沒有統(tǒng)一標準，哀傷風險的評估工具也缺乏特異性；此外，尚未構(gòu)建系統(tǒng)、科學的哀傷輔導培訓方案，提供的哀傷輔導服務(wù)缺乏標準化的臨床實踐指南， 還需進一步的研究探討。 未來應(yīng)進一步分析臨床護士的哀傷輔導水平及其影響因素，探索切實可行的哀傷輔導干預(yù)模式，開發(fā)特異性哀傷輔導測量工具， 構(gòu)建符合我國國情的哀傷輔導培訓方案， 為哀傷輔導服務(wù)更加規(guī)范化的開展奠定基礎(chǔ)，從而提升護理服務(wù)質(zhì)量和滿意度。

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