神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的效果

王璐，于歌，陳亞平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100730

0 引言

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎多以無(wú)菌性炎癥為病理基礎(chǔ)，其特征為肩關(guān)節(jié)囊的自發(fā)性進(jìn)行性炎性病變和纖維化，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限[1-4]。在發(fā)病期間嚴(yán)重影響著患者日常生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉及工作[5]。

針對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的處理目前還是以保守治療為主。常見(jiàn)的保守治療手段有康復(fù)宣教、藥物治療、神經(jīng)阻滯術(shù)、物理因子、手法治療和運(yùn)動(dòng)療法等，綜合治療效果明顯優(yōu)于單一治療[6-12]。其中常規(guī)康復(fù)治療方法包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽伸訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練等，被證明能夠改善肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度受限、肩周肌力下降等問(wèn)題[4,8,13-15]。

然而，常規(guī)康復(fù)治療方法必須依靠專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行手法治療，消耗大量的人力。在目前專業(yè)人員緊缺的情況下無(wú)法為所有患者提供足夠的治療。本研究引入神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，初步探索神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至8 月北京同仁醫(yī)院康復(fù)科門診接受治療的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者34例。

診斷符合《康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床診療指南》粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：①肩周疼痛，逐漸加重；②肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限；③肩周可存在明顯壓痛點(diǎn)；④肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣/萎縮；⑤肩部X線檢查除可能存在骨質(zhì)減少或鈣化性肌腱炎外基本無(wú)顯著變化。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞40 歲；②原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎首次發(fā)病，且只單側(cè)發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、頸椎病等導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛；②伴有其他系統(tǒng)疾病；③孕婦；④心臟起搏器等術(shù)后。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出試驗(yàn)或其他原因無(wú)法完成治療；②試驗(yàn)期間接受其他治療或藥物相關(guān)治療。

采用電腦自動(dòng)生成的隨機(jī)數(shù)字，采用信封法將上述患者隱藏隨機(jī)分配為對(duì)照組和觀察組，每組17 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(No.TRECΚY2021-101)，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組治療前均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌肉放松和神經(jīng)松動(dòng)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)肌肉放松訓(xùn)練包括聳肩運(yùn)動(dòng)，鐘擺運(yùn)動(dòng)，雙上肢上舉、平舉、后舉，爬墻運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病情在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行，每次10 min。肩關(guān)節(jié)神經(jīng)松動(dòng)訓(xùn)練包括正中神經(jīng)松動(dòng)、橈神經(jīng)松動(dòng)和尺神經(jīng)松動(dòng)。神經(jīng)松動(dòng)節(jié)奏為牽伸-放松。每次牽伸10 s，放松10 s，每種神經(jīng)松動(dòng)10次。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽伸訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。

Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[14,17]，包括肩胛胸壁關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)松動(dòng)：分離牽引，長(zhǎng)軸方向牽拉，向尾端方向滑動(dòng)，前后向、后前向滑動(dòng)，每次30 s，間歇10 s，每個(gè)方向5次。

牽伸訓(xùn)練：患者坐位，在患肩各方向活動(dòng)度終末位可忍受范圍內(nèi)被動(dòng)牽伸，每次30 s，間歇10 s，每個(gè)方向5次。

肌力訓(xùn)練：患者根據(jù)肩關(guān)節(jié)各方向肌力情況，由等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練過(guò)渡到持握不同重量啞鈴下等張肌力訓(xùn)練，每個(gè)運(yùn)動(dòng)方向3 min。

所有治療均由同一名物理治療師進(jìn)行。每次60 min，每天1次，每周5 d，持續(xù)6周。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用HUBER360(國(guó)械注進(jìn)20163241850)進(jìn)行神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練。訓(xùn)練環(huán)境確保安靜。儀器開(kāi)機(jī)之后進(jìn)行校準(zhǔn)，解除靜態(tài)鎖定。選取肩關(guān)節(jié)靈活性和活動(dòng)性訓(xùn)練。

肩關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練：患者根據(jù)屏幕提示采取站立位，面向屏幕，雙腿微屈，健側(cè)背手，患側(cè)上肢前屈，在可達(dá)到的最高處抓握感應(yīng)手柄。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)性訓(xùn)練：患者根據(jù)屏幕提示采取坐位，患側(cè)靠近屏幕，健側(cè)放于體側(cè)?；紓?cè)上肢外展，在可達(dá)到的最高處抓握感應(yīng)手柄。在平臺(tái)晃動(dòng)的同時(shí)，患者盡量保持重心穩(wěn)定在屏幕上目標(biāo)范圍內(nèi)。訓(xùn)練強(qiáng)度分為5 個(gè)等級(jí)，訓(xùn)練結(jié)束系統(tǒng)根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)給出評(píng)分，若評(píng)分＞90 分(滿分100 分)則下次訓(xùn)練強(qiáng)度可提升一個(gè)等級(jí)。由于平臺(tái)晃動(dòng)患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在訓(xùn)練過(guò)程中由專門治療師陪同?；颊呒爸委煄熅赏ㄟ^(guò)按壓正前方的紅色急停按鈕來(lái)終止訓(xùn)練。每次30 min，每天1 次，每周5 d，共6周。

1.3 評(píng)定方法

兩組于治療前及治療6 周后由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估?？偡?00 分。子項(xiàng)目為疼痛、外展肌力和肌耐力、日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living,ADL)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)，影像學(xué)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，評(píng)分依次為30、10、10、30、5、15。分值越高功能越好[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)照采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，以M(Ql,Qu)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon Singed Rank檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

34例患者均完成試驗(yàn)，且在試驗(yàn)過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)不適。

治療前，兩組間各項(xiàng)評(píng)分比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均提高(P＜0.05)。治療后，觀察組JOA 評(píng)分中疼痛、ADL、ROM 評(píng)分和總分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較

3 討論

本研究顯示，神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練能夠更有效地提高粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的肩關(guān)節(jié)功能。

手法治療是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者常規(guī)康復(fù)治療中最常見(jiàn)的一部分。常用的手法治療包括各類關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽伸技術(shù)、肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)等[6,9,19]。Zahoor 等[14]的研究顯示，相對(duì)于常規(guī)治療(指導(dǎo)性訓(xùn)練如鐘擺運(yùn)動(dòng)、自我牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練)，Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)更能減輕粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的功能障礙和疼痛。Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療(被動(dòng)活動(dòng)、中頻、冷療)治療效果優(yōu)于僅接受常規(guī)康復(fù)治療[17]。Sathe 等[15]的研究顯示，相對(duì)于肩關(guān)節(jié)超聲治療及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性訓(xùn)練，Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合以上治療更能改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的疼痛、ROM 和功能。Jivani 等[20]的研究顯示，MET 配合常規(guī)治療(熱敷、牽伸訓(xùn)練、ROM 訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練)在減輕疼痛、改善功能障礙、提高ROM(內(nèi)外旋除外)方面優(yōu)于Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合常規(guī)治療。然而，Parthiban 等[21]的研究顯示，MET 與Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)均能改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的疼痛、ROM 和功能，且效果無(wú)明顯差異。還有研究顯示，Κaltenborn 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療(被動(dòng)活動(dòng)、鐘擺運(yùn)動(dòng)、熱敷及居家指導(dǎo))[22]，但與Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)比較效果無(wú)明顯差異[23]。有研究顯示[24]，后前向與前后向末端角度關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(endrange mobilization,ERM)均能改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的疼痛。相對(duì)于關(guān)節(jié)囊牽伸訓(xùn)練，角度關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(angular joint mobilizaiton,AJM)[25]及肩胛胸廓訓(xùn)練[13]更能改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的疼痛、ROM 及功能。

盡管手法治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的效果被肯定，但手法治療需要消耗大量的人力資源，且對(duì)治療師的專業(yè)水平要求較高。在康復(fù)治療師緊缺的情況下，無(wú)法為患者提供充分的治療。神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練相對(duì)于手法治療對(duì)治療師的經(jīng)驗(yàn)性要求較低，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)培訓(xùn)的治療師對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者進(jìn)行30 min的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練即可產(chǎn)生進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)功能的效果，較易在臨床推廣。

神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)接收到的外周感覺(jué)進(jìn)行理解與整合，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)能力和運(yùn)動(dòng)模式重建[26]。肌肉神經(jīng)控制是患者重建肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式的根本[27]。本次神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練采用的動(dòng)態(tài)起伏旋轉(zhuǎn)平臺(tái)將震蕩力通過(guò)人體下肢及軀干傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)。患者被要求在可達(dá)最高處抓握感應(yīng)手柄盡力保持重心穩(wěn)定，由于此時(shí)患者肩關(guān)節(jié)處于關(guān)節(jié)活動(dòng)末端角度，在平臺(tái)起伏震蕩過(guò)程中，患者肩關(guān)節(jié)被不定時(shí)牽拉分離。與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)作用相似，小幅震蕩能夠刺激本體感受器和機(jī)械感受器，外周機(jī)械感受器興奮而痛覺(jué)感受器受到抑制，減輕疼痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)末的關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)角度[14,20,22,28]。通過(guò)力量感應(yīng)手柄及平臺(tái)壓力傳感器為患者提供閉鏈下本體感覺(jué)訓(xùn)練，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者身體重心，提供視覺(jué)反饋，讓患者在訓(xùn)練過(guò)程中主動(dòng)參與，把關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到在不穩(wěn)定平面下保持重心穩(wěn)定上來(lái)。通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的心理作用緩解訓(xùn)練過(guò)程中的疼痛感[29-31]。視覺(jué)反饋增加康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的趣味性，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性。此外，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠改善血液循環(huán)，加速炎癥因子吸收，同時(shí)激活非阿片類物質(zhì)，如血清素、去甲腎上腺素、多巴胺等，進(jìn)一步減輕疼痛[32]。神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者提供閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，相較于開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，更能激活肩關(guān)節(jié)周圍肌群，訓(xùn)練更具功能性[33]。

目前這種神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練多被應(yīng)用于腰背痛[34]、冠心病[35]和腦卒中[36]患者的康復(fù)訓(xùn)練中，本研究首次將其應(yīng)用于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練可進(jìn)一步改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的功能，值得臨床推廣。同時(shí)為神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練能否替代手法治療，緩解專業(yè)康復(fù)治療師緊缺的問(wèn)題打下前期基礎(chǔ)。

本研究樣本量較少，研究人群多為中老年，干預(yù)實(shí)施周期較短，沒(méi)有進(jìn)行定期隨訪及多中心研究，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。