溫針灸治療肩袖損傷的效果

曾曉霞，林榮，楊芳潔，肖鴻偉，蘇雁，黃承武，何堅(jiān),3

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州市 350122；2.福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建福州市 350002；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市350003

0 引言

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌肌腱組成，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能起重要作用[1]。肩袖損傷是指其中一條或多條肌腱撕裂或脫離肱骨，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙發(fā)生[2-3]?？祻?fù)訓(xùn)練是臨床常用的肩袖損傷治療手段[4]，但部分患者因?yàn)樘弁措y以堅(jiān)持訓(xùn)練，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。溫針灸有良好的鎮(zhèn)痛效果，可促進(jìn)肩袖損傷恢復(fù)[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至2020 年1 月，選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院肩袖損傷(ICD-11 編碼FB53.1)患者70例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南骨科分冊(cè)肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分4～6 分；③自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖撕裂寬度＞1.2 cm；②損傷的鈣化灶直徑＞0.8 cm；③肩袖肌腹脂肪化和萎縮程度＞50%；④肩部骨折和/或肩部手術(shù)史；⑤被動(dòng)肩外展＜100°或外旋＜25°；⑥頸神經(jīng)根病；⑦最近8 周內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇；⑧骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)(Κellgren-Lawrence分類)；⑨Ⅲ型肩峰(鉤型肩峰)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合臨床治療和觀察；②采用其他治療方法；③出現(xiàn)暈針、惡心等不良反應(yīng)。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①主動(dòng)要求退出研究；②不能配合完成評(píng)估。

病例按入組順序編號(hào)，將1～70 號(hào)受試者采用SPSS 20.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字序列，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組35例。兩組性別、年齡、病程、優(yōu)勢(shì)側(cè)比例和體質(zhì)量指數(shù)等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(No 2019ΚY-005-01)并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(No.ChiCTR1900027268)。

1.2 方法

兩組均接受康復(fù)訓(xùn)練，包括Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和肩袖肌群肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)，均每天1 次，每周5 d，共2 周。試驗(yàn)組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行溫針灸治療。

1.2.1 Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

患者健側(cè)臥位，治療師一手置于肩峰處，一手置于肩胛下角，上提、下降、前伸、后縮、上回旋、下回旋肩胛骨，上、下、左、右滑動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)，向前滑動(dòng)肩鎖關(guān)節(jié)，向后、上、前、下滑動(dòng)胸鎖關(guān)節(jié)[8]。以上操作均在無(wú)痛范圍進(jìn)行完成。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5 次，每次持續(xù)約10 s。

1.2.2 肩袖肌群MET

包括向心性和離心性訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)中立位，屈曲肘關(guān)節(jié)，治療師施加阻力，患者做內(nèi)外旋肌群抗阻力向心收縮運(yùn)動(dòng)；然后治療師指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外旋運(yùn)動(dòng)，當(dāng)外旋到最大角度后，治療師給予適當(dāng)內(nèi)旋恒定阻力，囑患者有控制地進(jìn)行被動(dòng)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)外旋肌群做離心收縮。內(nèi)旋肌群操作相反。以上動(dòng)作均在無(wú)痛或微痛范圍內(nèi)進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)約10 s，每組10個(gè)，每次3組。

1.2.3 溫針灸治療

患者健側(cè)臥位，取患側(cè)肩髃、巨骨、肩前、肩貞穴。常規(guī)消毒，佳健牌直徑0.30 mm、長(zhǎng)40 mm 一次性無(wú)菌毫針，垂直進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉手法至穴位出現(xiàn)酸脹感，將長(zhǎng)20 mm 艾段，插在針柄上，艾段底部與皮膚相距2～3 cm，隔熱紙隔墊以防灼傷，從下端點(diǎn)燃施灸。每次20 min，每天1次，每周5 d，共2周。

1.3 評(píng)定方法

治療前后，采用以下方法進(jìn)行療效評(píng)定。記錄不良反應(yīng)。

1.3.1 肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(Shoulder Pain and Disability Index,SPADI)

SPADI 包括疼痛問(wèn)卷和功能障礙問(wèn)卷，患者根據(jù)最近自身情況如實(shí)填寫(xiě)。計(jì)算得分百分比。分?jǐn)?shù)越低，表示疼痛感越小，困難程度越低[9-10]。

1.3.2 VAS

取10 cm 長(zhǎng)直尺，患者在直尺上標(biāo)出自己疼痛強(qiáng)度的相應(yīng)位置[11]。0代表無(wú)痛，10代表疼痛難忍。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)

使用量角器分別測(cè)量患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展、外旋3個(gè)方向的活動(dòng)度。

1.3.4 肩關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試

采用PrimusRS 等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(美國(guó)BTE公司)，測(cè)量角速度30°/s 和60°/s 時(shí)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋肌群的峰力矩，計(jì)算兩側(cè)同名肌群峰力矩(患側(cè)/健側(cè))之比(R值)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組因感覺(jué)效果不佳退出3 例，主動(dòng)要求退出2 例；試驗(yàn)組因工作原因不能堅(jiān)持完成治療2 例，因工作不能完成評(píng)估2 例。共脫落9 例。對(duì)照組30 例、試驗(yàn)組31例完成試驗(yàn)。治療中無(wú)不良事件發(fā)生。

治療后，兩組SPADI 和VAS 評(píng)分均顯著下降(P＜0.001)，試驗(yàn)組評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表2～表5。

表2 兩組治療前后SPADI總分比較

表3 兩組治療前后SPADI疼痛問(wèn)卷評(píng)分比較

表4 兩組治療前后SPADI功能障礙問(wèn)卷評(píng)分比較

表5 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組各方向ROM 均顯著增加(P＜0.001)，且試驗(yàn)組干預(yù)后的ROM 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表6～表8。

表6 兩組治療前后前屈ROM比較 單位：°

表7 兩組治療前后外展ROM比較 單位：°

表8 兩組治療前后外旋ROM比較 單位：°

30°/s、60°/s 角速度下，各肌群R 值均增加(P＜0.05)，試驗(yàn)組前屈、后伸、外展、內(nèi)收4 個(gè)肌群的R值顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)，外旋、內(nèi)旋兩個(gè)肌群R值與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表9～表20。

表9 兩組治療前后30°/s下肩關(guān)節(jié)前屈等速肌力測(cè)試R值比較

表10 兩組治療前后30°/s下肩關(guān)節(jié)后伸等速肌力測(cè)試R值比較

表11 兩組治療前后30°/s下肩關(guān)節(jié)外展等速肌力測(cè)試R值比較

表12 兩組治療前后30°/s下肩關(guān)節(jié)內(nèi)收等速肌力測(cè)試R值比較

表13 兩組治療前后30°/s下肩關(guān)節(jié)外旋等速肌力測(cè)試R值比較

表14 兩組治療前后30°/s下肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋等速肌力測(cè)試R值比較

表15 兩組治療前后60°/s下肩關(guān)節(jié)前屈等速肌力測(cè)試R值比較

表16 兩組治療前后60°/s下肩關(guān)節(jié)后伸等速肌力測(cè)試R值比較

表17 兩組治療前后60°/s下肩關(guān)節(jié)外展等速肌力測(cè)試R值比較

表18 兩組治療前后60°/s下肩關(guān)節(jié)內(nèi)收等速肌力測(cè)試R值比較

表19 兩組治療前后60°/s下肩關(guān)節(jié)外旋等速肌力測(cè)試R值比較

表20 兩組治療前后60°/s下肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋等速肌力測(cè)試R值比較

3 討論

肩袖損傷患者初起多表現(xiàn)為疼痛，由炎癥因子水平升高導(dǎo)致外周疼痛感受器敏化而介導(dǎo)疼痛發(fā)生[13-15]；如未獲有效治療，后期可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。目前肩袖損傷的治療手段包括藥物、康復(fù)和手術(shù)等[16-17]，但尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[18]。針灸對(duì)治療肩袖損傷有效[19]，具有鎮(zhèn)痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的作用。

SPADI 包括洗頭、背部清潔、穿套頭衫等項(xiàng)目，可衡量肩痛患者日?；顒?dòng)表現(xiàn)的疼痛和困難程度。本研究顯示，加溫針灸治療后，患者疼痛緩解更充分，能更好完成自我照料和日常家務(wù)等活動(dòng)。楊璐銘等[20]指出，肩袖損傷患者活動(dòng)恢復(fù)相關(guān)因素包括感覺(jué)功能(疼痛)、運(yùn)動(dòng)功能(肩周肌群肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度)、個(gè)體活動(dòng)表現(xiàn)技巧、重要作業(yè)活動(dòng)和外部環(huán)境因素5個(gè)維度，各維度互相影響。溫針灸主要通過(guò)緩解患者肩痛癥狀、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提升患者活動(dòng)表現(xiàn)。

肩髃、巨骨屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，可疏通陽(yáng)明經(jīng)氣、調(diào)和氣血、祛瘀止痛；肩貞能促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，以散結(jié)止痛，具有治療肩臂疼痛、上肢不舉的作用；肩前能祛邪蠲痹，提高痛閾，增加對(duì)疼痛的耐受性?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺可通過(guò)控制外周炎癥反應(yīng)[21]，抑制局部致痛物質(zhì)如降鈣素基因相關(guān)肽、P 物質(zhì)等釋放[22]，降低外周敏化，改善疼痛癥狀[23-24]；針刺還可促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，如內(nèi)源性阿片肽、β-內(nèi)啡肽釋放、5-羥色胺，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[25]。來(lái)自艾灸的溫?zé)岽碳ぱ蒯樕韨魅肷顚咏M織，可增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)炎性滲出物吸收與代謝[26-27]，降低肩關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)末梢感受器興奮性，發(fā)揮消炎止痛的作用。

肩袖損傷患者常采取保護(hù)性姿勢(shì)以避免活動(dòng)產(chǎn)生的疼痛，引起肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙和肩肱節(jié)律紊亂[28-30]。溫針灸可驅(qū)邪散滯、通利關(guān)節(jié)，緩解局部組織痙攣狀態(tài)，恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可糾正肩胛胸壁關(guān)節(jié)異常位置，保持肩胛處于功能位，調(diào)整肩肱節(jié)律，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常滑動(dòng)[31]；MET 要求患者對(duì)抗恒定的阻力，有控制地收縮和舒張目標(biāo)肌肉，可增加關(guān)節(jié)周圍組織的延展性，降低其敏感性[32]。以上治療可松解軟組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常位置，增加肩關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

患側(cè)與健側(cè)同名肌群R 值越趨近1，患者肌力和耐力恢復(fù)越好。本研究顯示，溫針灸能有效地促進(jìn)肩袖肌群肌力恢復(fù)。但由于常規(guī)康復(fù)對(duì)內(nèi)、外旋肌力恢復(fù)的效果較好，R 值均＞0.8，增加溫針灸不再產(chǎn)生進(jìn)一步效果。肩袖損傷可繼發(fā)肩胛動(dòng)力障礙，導(dǎo)致肌力不平衡、肌肉活化抑制等問(wèn)題[33]。溫針灸具有溫煦濡養(yǎng)、舒筋活絡(luò)作用，減輕肌萎縮，改善肌肉協(xié)調(diào)，提高肩袖肌群肌力。MET使神經(jīng)沖動(dòng)傳到脊髓后角，刺激脊髓前角發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)到肌纖維，產(chǎn)生保護(hù)性張力對(duì)抗?fàn)可?，從而?qiáng)化較弱的肌肉力量[34]。本研究中，治療師引導(dǎo)患者通過(guò)收縮、放松和交互抑制，強(qiáng)化弱勢(shì)肌群，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性。肌力的改善使患者在拿取物品、提重物等活動(dòng)中有更好的表現(xiàn)，提高患者日常生活活動(dòng)能力。

溫針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練均著眼于肩關(guān)節(jié)局部對(duì)癥治療，針對(duì)性強(qiáng)，安全，溫針灸有良好的鎮(zhèn)痛作用，可提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，而康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，形成良性循環(huán)。無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究研究對(duì)象年齡跨度較大，治療和隨訪時(shí)間短，缺乏長(zhǎng)期跟蹤觀察；未排除職業(yè)、工傷賠償、并發(fā)癥等混雜因素；肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估方法不全面。未來(lái)可分年齡進(jìn)行觀察，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察療效與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況之間的相關(guān)性，增加磁共振成像等更多指標(biāo)觀察肩袖恢復(fù)的情況。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。