丹芍涼血方熏洗結(jié)合喜遼妥外用治療急性期下肢血栓性淺靜脈炎的療效觀察?

王軍靜 徐秋生 高曉冉 李少榮

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

血栓性淺靜脈炎（SVT）是一種靜脈急性非化膿性炎癥，屬于血液回流障礙性疾病，多見于下肢，常伴有血栓形成，以老年人群較為高發(fā)，急性期主要表現(xiàn)為患處紅斑、發(fā)熱、觸痛，并可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)，可引起明顯患肢不適或功能受限［1］。下肢SVT多因下肢靜脈功能不全、下肢靜脈曲張或外傷等因素引起，既往多認(rèn)為其屬于自限性疾病，西醫(yī)臨床主要依靠口服非甾體消炎藥、抗凝及抗血小板藥物、局部理療或穿醫(yī)用彈力襪等治療，但整體療效欠佳，有發(fā)展為深靜脈血栓（DVT）甚至致死性肺栓塞（PE）的可能［2］。喜遼妥（多磺酸粘多糖乳膏）是臨床治療淺表性靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈曲張性靜脈炎等常用外用藥，但治愈率仍較低［3］。下肢血栓性靜脈炎根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“惡脈”“赤脈”“脈痹”等范疇，病機(jī)與濕、熱、毒、瘀等有關(guān)，故治療多以清熱解毒、祛濕通脈、活血化瘀法為主［4］。本研究基于下肢SVT的中醫(yī)理論并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，取丹芍涼血方熏洗配合喜遼妥外用治療，以期為下肢SVT的有效防治尋求一種安全有效的方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床血管外科學(xué)》［5］中SVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中對(duì)“青蛇毒”標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬血熱瘀結(jié)證，主癥：筋脈紅腫熱痛，呈上下游走，并伴肢體活動(dòng)不利；次癥：身熱，局部觸痛、結(jié)節(jié)；舌紅，苔黃，脈數(shù)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期（局部缺血期、營養(yǎng)障礙期）；神志清楚，認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合用藥及臨床評(píng)估；無嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；患者本人及家屬同意且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ期（壞疽期）需行外科手術(shù)治療者；合并下肢靜脈性潰瘍、下肢DVT者；因惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等所致靜脈炎者；動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病下肢壞疽、急性動(dòng)脈栓塞及多發(fā)性大動(dòng)脈炎者；嚴(yán)重肢體潰瘍、壞死、潰瘍或其他嚴(yán)重皮膚疾病者；合并出血性疾病或存在出血傾向者；近2周內(nèi)接受本研究用藥及參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取本院2019年1月至2020年3月急性下肢SVT患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組與對(duì)照組各54例。其中觀察組男性43例，女性11例；平均年齡（54.82±12.14）歲；平均發(fā)病時(shí)間（3.59±0.55）d；發(fā)病部位：左側(cè)16例，右側(cè)30例，雙側(cè)8例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ例42例；吸煙史24例；初發(fā)48例，復(fù)發(fā)6例；誘因：下肢靜脈曲張43例，手術(shù)或外傷3例，靜脈血栓3例，下肢靜脈輸液2例，原因不明3例。對(duì)照組男性38例，女性16例，平均年齡（54.04±11.03）歲，平均發(fā)病時(shí)間（3.43±6.12）d；發(fā)病部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例，雙側(cè)6例；分期：Ⅰ期15例，Ⅱ例39例；吸煙史21例；初發(fā)46例，復(fù)發(fā)8例；誘因：下肢靜脈曲張37例，手術(shù)或外傷7例，靜脈血栓4例，下肢靜脈輸液4例，原因不明2例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均給予健康宣教，鼓勵(lì)戒煙、忌生冷、發(fā)物及辛辣刺激食物，規(guī)律腿部肌肉鍛煉并注意避免患肢受傷。1）對(duì)照組給予常規(guī)治療，合并外傷或明確軟組織感染者，基于微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗感染藥物治療；下肢病變超過5 cm、病變位于大隱靜脈、病變侵及因股靜脈交界處、SVT復(fù)發(fā)等高危因素患者，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素或磺達(dá)肝素（2.5 mg/d）抗凝［7］；喜遼妥（多磺酸粘多糖乳膏，Mobilat Produktions GmbH生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160601）均勻涂抹于患處，面積稍大于病變范圍，輕輕按摩3～5 min，每日2次。2）觀察組給予自擬丹芍涼血方熏洗，組方：赤芍15 g，牡丹皮15 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，白茅根30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，澤蘭10 g，川牛膝10 g。每日1劑，以清水1 200 mL浸泡1 h，武火煮沸后以文火熬30 min，取藥汁400 mL熏洗患肢20 min。熏洗后再以喜遼妥軟膏外用，用藥時(shí)間、方法及范圍同對(duì)照組。兩組均以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀積分。參照《中醫(yī)量化診斷》［8］對(duì)主要臨床癥狀體征進(jìn)行分級(jí)賦分，即患處紅腫、疼痛、條索狀物按照無、輕度、中度與重度，以0、2、4、6分評(píng)價(jià)，得分越高表示越嚴(yán)重。2）肢體水腫程度。采用軟尺測(cè)量健肢與患肢脛骨粗隆下10 cm部位及髕骨上15 cm部位周徑，計(jì)算患側(cè)與健側(cè)差值。3）血液流變學(xué)指標(biāo)。早晨采集空腹靜脈血5.0 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度，采用免疫比濁法檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）。4）安全性評(píng)價(jià)。用藥期間觀察兩組患者的異常癥狀及體征變化，治療前后各檢測(cè)1次血、尿、便常規(guī)及心電圖、肝腎功能變化，評(píng)價(jià)用藥安全性。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定。治愈：患肢局部皮膚紅腫、疼痛等癥狀完全消失，條索狀物消退。顯效：患肢局部皮膚紅腫、疼痛等癥狀消失，條索狀物大部分消退或縮小2/3以上。有效：患肢局部皮膚紅腫、疼痛等癥狀緩解，條索狀物部分消退或縮小1/3以上。無效：臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，甚至有癥狀加重、靜脈炎蔓延發(fā)展的趨勢(shì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.1統(tǒng)計(jì)軟件。臨床評(píng)分、患肢周徑差、血液流變學(xué)指標(biāo)等計(jì)量資料，符合正態(tài)分布且方差齊則以（±s）表示，組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)；療效等計(jì)數(shù)資料以（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后觀察組的總有效率為98.15%，顯著高于對(duì)照組的83.33%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見表2。治療前，兩組的主要臨床癥狀（紅腫、疼痛、條索狀物）評(píng)分比較未見顯著差異（P>0.05）；治療后評(píng)分均顯著下降，且觀察組的評(píng)分下降較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后紅腫4.96±1.23 1.63±1.42*△4.91±1.15 2.66±1.47*疼痛4.52±1.19 1.51±0.51*△4.36±1.13 2.32±0.59*條索狀物5.42±1.26 1.43±0.37*△5.21±1.19 2.07±0.44*

2.3 兩組治療前后健患肢周徑差值比較 見表3。治療前，兩組患側(cè)與健側(cè)髕骨上15 cm、脛骨粗隆下10 cm周徑差值未見明顯差異（P>0.05）。治療后，兩組的周徑差值均明顯下降，且觀察組的降低較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）。

表3 兩組治療前后健患肢周徑差值比較（cm，±s）

表3 兩組治療前后健患肢周徑差值比較（cm，±s）

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后髕骨上15 cm 5.42±1.63 1.95±0.61*△5.33±1.59 2.87±0.82*脛骨粗隆下10 cm 3.21±0.58 1.06±0.33*△3.16±0.52 1.74±0.52*

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。治療前，兩組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組以上指標(biāo)均有明顯下降，且觀察組的降低較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后全血高切黏度（mPa·s）6.69±1.26 4.71±0.85*△6.52±1.23 5.26±0.97*全血低切黏度（mPa·s）12.14±2.39 10.15±1.13*△11.85±2.32 11.54±1.29*血漿黏度（mPa·s）2.02±0.35 1.26±0.23*△1.97±0.32 1.68±0.42*FIB（g/L）5.12±0.97 3.41±0.56*△5.03±0.92 4.17±0.71*

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)用藥相關(guān)不良反應(yīng)，患者的耐受度與配合度良好。

3 討 論

SVT多發(fā)于下肢，部分呈游走性、交替性發(fā)作，急性期可見條索狀物或硬結(jié)節(jié)形成，慢性期后可出現(xiàn)局部色素沉著，隨著病情進(jìn)展可能因皮膚營養(yǎng)障礙及靜脈回流障礙等導(dǎo)致皮膚潰瘍或發(fā)展成DVT，重則可能引起PE［9］。目前，國內(nèi)外對(duì)本病的治療尚無統(tǒng)一意見，主要以緩解臨床癥狀及預(yù)防DVT、PE為主。局部熱敷、理療及藥物治療（抗感染藥、非甾體消炎藥、抗凝藥等）是當(dāng)前治療本病的主要方式，但下肢SVT多為非無菌性炎癥，上述治療多效果不理想［10］。喜遼妥乳膏的有效成分多磺酸黏多糖能夠迅速透過皮膚軟組織，通過抑制組織中透明質(zhì)酸酶、蛋白質(zhì)分解酶等，提高組織中液體的滲透力，促進(jìn)水腫吸收及血腫消退。同時(shí)，其還有良好的抗炎、抗?jié)B出、刺激受損組織再生及促進(jìn)局部血液循環(huán)等作用，對(duì)靜脈曲張性靜脈炎、淺表性靜脈炎等具有一定的療效［11］。采用喜遼妥乳膏局部按摩可進(jìn)一步促進(jìn)藥物有效成分滲透至皮下組織，緩解血管內(nèi)皮損傷及疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且無類固醇皮質(zhì)激素副作用，無明顯局部刺激、過敏反應(yīng)等，長期用藥安全性較好［12］。由于SVT的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單用喜遼妥效果仍有限，尋求一種更有效的治療手段意義重大。

中醫(yī)各家對(duì)下肢血栓性靜脈炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與闡述不一致，但大部分認(rèn)為其病機(jī)不外乎濕、熱、瘀等，病變所處階段不同則病機(jī)的側(cè)重點(diǎn)也不同。急性期多為血熱瘀結(jié)所致，氣血凝滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脈絡(luò)瘀阻是其核心病機(jī)，紅腫、熱痛等表現(xiàn)尤甚，治療當(dāng)以清熱祛濕、活血通經(jīng)為主，以迅速緩解癥狀為主要治療目標(biāo)［13］?；诒静〉牟∫虿C(jī)，本研究自擬丹芍涼血方，方中赤芍清熱涼血、散瘀止痛，牡丹皮活血化瘀，兩藥配伍清熱涼血、活血化瘀、祛瘀止痛，共為君藥。蒼術(shù)健脾燥濕，走表之性強(qiáng)于白術(shù)，燥濕化濁之功優(yōu)越；黃柏瀉火除蒸、清熱燥濕，并有解毒療瘡之功；白茅根清熱、涼血止血，共奏清熱燥濕之功，為本方之臣。三棱與莪術(shù)均有破血行氣、消積止痛之功，兩藥配伍可加強(qiáng)祛瘀止痛之功；澤蘭利水消腫、活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎，并可引藥下行直達(dá)病所；以上共為本方之佐，可助君臣活血通經(jīng)、祛瘀止痛、消腫散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱涼血、活血通經(jīng)、散瘀止痛、消腫散結(jié)之功，從脈、絡(luò)、血，多靶點(diǎn)、多途徑作用，調(diào)節(jié)肢體氣血循環(huán)平衡，調(diào)暢血液運(yùn)行?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，赤芍、牡丹皮、三棱、莪術(shù)、牛膝等活血化瘀類中藥具有抗凝、抗血小板聚集、降低血液黏稠度、改善血液循環(huán)等作用［14-15］；黃柏、牡丹皮的活性成分具有廣譜抗菌及抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、免疫調(diào)節(jié)等作用［16-17］。傳統(tǒng)口服用藥整體療效尚可，但起效緩慢，且難免不良反應(yīng)，加之患者服藥依從性等問題，影響治療效果。中藥熏洗是中醫(yī)經(jīng)典療法之一，通過水煎藥劑先熏后洗可疏通經(jīng)脈，使藥物直接滲入病變局部而發(fā)揮作用。同時(shí)，藥液熏洗可擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加毛細(xì)血管通透性，加快血流速度，加速靜脈回流，改善局部血液微循環(huán)，加速藥液吸收，增強(qiáng)用藥效果，從而緩解下肢SVT急性期癥狀［18］。

本研究通過丹芍涼血方熏洗后外用喜遼妥治療，結(jié)果顯示，上述方案的整體療效明顯優(yōu)于單用喜遼妥，且各項(xiàng)臨床癥狀體征評(píng)分的降低幅度較對(duì)照組具有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。提示丹芍涼血方熏洗聯(lián)合喜遼妥外用更有利于改善下肢SVT的臨床癥狀及體征，提高治療效果。與此同時(shí)，觀察組治療后患與健肢髕骨上15 cm、脛骨粗隆下10 cm差值明顯低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)加用丹芍涼血方熏洗更有利于促進(jìn)患肢水腫的消退，這可能與丹芍涼血方的抗炎、抗凝、改善微循環(huán)等作用，促進(jìn)水腫消退及受損組織修復(fù)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，下肢SVT患者常伴有不同程度的下肢靜脈功能不全，引起靜脈血液回流障礙，進(jìn)一步增加血液瘀滯及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。還有研究顯示，靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎的發(fā)生均與血液流變學(xué)異常密切相關(guān)［19］。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后全血黏度、血漿黏度及FIB水平均獲得明顯下降，而觀察組的降幅較對(duì)照組更為顯著（P<0.05），提示采用丹芍涼血方熏洗后外用喜遼妥更有利于改善急性期下肢SVT患者的血液流變學(xué)異常，這對(duì)控制病情發(fā)展具有重要意義。

綜上所述，丹芍涼血方熏洗聯(lián)合喜遼妥外用治療急性期下肢SVT安全有效，較單用喜遼妥更有利于緩解臨床癥狀及體征，提高治療效果，其機(jī)制或與改善血液流變學(xué)異常有關(guān)。