加味當(dāng)歸四逆湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（陰寒凝滯證）的臨床觀察

杜 紅 雷 銳 張鴻雁 牟紅媛 游媛媛

（1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000；2.湖北省利川市人民醫(yī)院，湖北 利川 445400；3.三峽大學(xué)臨床第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

冠心病作為一種嚴(yán)重影響患者生命健康的慢性非傳染性疾病，根據(jù)發(fā)病急慢和治療原則的不同分為急性冠狀動脈綜合征（ACS）和慢性心肌缺血綜合征，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是一種危險性介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心梗之間的臨床綜合征，與急性非ST段抬高性心梗、急性ST段提高心梗并稱為ACS［1-2］。流行病學(xué)研究顯示［3-4］，UA近年來發(fā)病率不斷增長，隨著年齡的增加，UA的發(fā)病風(fēng)險也明顯增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)［5］，對冠心病UA患者予以及時有效的規(guī)范化治療，能夠有效提高其生存率、改善預(yù)后。中醫(yī)學(xué)將冠心病UA納入“真心痛”“胸痹”等范疇，其病因主要在于氣血陰陽虧虛為本，氣血瘀滯、寒凝血脈、痰濁痹阻為標(biāo)［6-7］。本研究選擇78例冠心病UA患者為研究對象，旨在探討加味當(dāng)歸四逆湯的治療效果，以期為臨床診治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》和《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016年版）》中制定的UA診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］；冠心病心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管學(xué)會（CCS）制定的心絞痛嚴(yán)重程度分級［10］；中醫(yī)診斷參照《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中陰寒凝滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［11］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；心絞痛分級為Ⅰ～Ⅲ級；GRACE風(fēng)險評分屬低?；蛑形＃辉囼炂陂g未進(jìn)行其他臨床試驗者；同意參與本研究，并且簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛分級達(dá)Ⅳ級者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全中者；合并急性心肌梗死或冠心病穩(wěn)定型心絞痛者；合并重度心律失常者；精神障礙者；甲亢、頸椎病等其他因素所致胸痛者；存在中藥過敏史者。

1.2 臨床資料 選取2019年6月至2021年1月本院門急診及住院部收治的78例冠心病UA患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組與對照組各39例。對照組男性24例，女性15例；年齡50～71歲，平均（64.87±6.51）歲；病程2～8年，平均（6.13±1.14）年；合并疾病類型為高血壓病11例，糖尿病9例，脂質(zhì)代謝紊亂15例，其他4例。觀察組男性27例，女性12例；年齡56～72歲，平均（65.81±6.24）歲；病程2～7年，平均（6.29±1.02）年；合并疾病類型為高血壓病13例，糖尿病7例，脂質(zhì)代謝紊亂16例，其他3例。將兩組臨床資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［12］予以抗血小板聚集、擴(kuò)張冠脈、穩(wěn)定斑塊等西醫(yī)常規(guī)治療，包括：1）阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）晨起空腹口服100 mg，每日1次；2）硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080268］口服75 mg，每日1次；3）酒石酸美托洛爾片（珠海同源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057288）口服12.5～25 mg，每日3次；4）單硝酸異山梨酯片（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065685）口服20 mg，每日2次；5）阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份公司，國藥準(zhǔn)字H20093819）口服20 mg，每晚1次；6）心絞痛急性發(fā)作時，舌下含服硝酸甘油片0.5 mg；7）合并糖尿病、高血壓等其他疾病者進(jìn)行對癥治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用加味當(dāng)歸四逆湯，方藥組成：丹參、黃芪各30 g，當(dāng)歸20 g，薤白、枳實各15 g，白芍、大棗各12 g，炙甘草、生姜、桂枝各10 g，通草6 g，細(xì)辛3 g。水煎取汁300 mL，分早晚2次，飯后溫服，由本院煎藥房統(tǒng)一煎煮，每日1劑。兩組患者均以7 d為1個療程，治療2個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）心絞痛積分：對兩組治療前后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度、硝酸甘油用量進(jìn)行評分，按照嚴(yán)重程度從無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）SAQ積分：分別對兩組治療前后采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）進(jìn)行評價，包括軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度等內(nèi)容，得分越高則提示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)證候療效［13］。顯效：經(jīng)過治療后，中醫(yī)證候積分改善率≥70%，臨床癥狀體征明顯改善。有效：中醫(yī)證候積分改善率≥30%，臨床癥狀體征有所改善。無效：中醫(yī)證候積分改善率<30%，臨床癥狀較治療前無改善甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。2）心電圖療效。顯效：心電圖達(dá)到正常心電表現(xiàn)。有效：治療后ST段降低，回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平。無效：心電圖與治療前相同。加重：治療后ST段降低或T波改變較治療前加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。觀察組中醫(yī)證候總有效率為94.87%，明顯高于對照組的79.49%（P<0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。觀察組心電圖總有效率為74.36%，對照組心電圖總有效率為69.23%，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心絞痛各項積分比較 見表3。經(jīng)過治療后，兩組心絞痛各項積分較治療前明顯下降（P<0.05），觀察組治療后發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度、硝酸甘油用量評分明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后心絞痛各項積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后心絞痛各項積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時 間 發(fā)作次數(shù) 持續(xù)時間 疼痛程度 硝酸甘油用量觀察組（n=39）對照組（n=39）治療前治療后治療前治療后4.11±1.51 1.94±0.54*△4.39±1.43 2.36±0.91*3.84±1.04 1.56±0.53*△3.95±1.07 2.12±0.84*3.74±1.01 1.71±0.55*△3.69±0.96 2.33±0.89*4.09±1.56 1.64±0.57*△3.98±1.50 2.41±0.92*

2.4 兩組治療前后SAQ積分比較 見表4。經(jīng)過治療后，兩組SAQ各積分較治療前明顯升高（P<0.05），觀察組治療后軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知度評分明顯高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后SAQ積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SAQ積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后軀體活動受限32.66±5.76 57.71±7.55*△32.79±5.53 47.81±6.10*心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)20.23±2.51 79.33±5.43*△20.89±2.42 70.15±3.10*心絞痛發(fā)作情況46.10±6.81 71.11±8.94*△46.54±6.73 67.23±7.15*治療滿意度35.21±2.25 68.32±4.55*△35.47±2.30 61.20±4.01*疾病認(rèn)知度29.01±2.57 53.42±5.63*△29.71±2.62 49.33±4.32*

3 討論

根據(jù)冠心病UA的發(fā)病特點和臨床癥狀，可將其納入中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，《金匱要略心典》有云“陽痹之處，必有痰濁阻其間”，而《靈樞·邪客》中記載“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，可見氣滯、血瘀、痰阻等是胸痹心痛的重要病理因素，病機(jī)多與飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年邁體衰、外邪侵襲等因素造成血行瘀滯不暢、聚痰阻絡(luò)有關(guān)，進(jìn)一步發(fā)展為心脈痹阻之病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［14-15］，冠心病UA的發(fā)病機(jī)制多為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)、斑塊失于穩(wěn)定、血漿凝血系統(tǒng)被激活等。有研究指出，從東漢張仲景的“陽微陰弦”及明代張介斌“陽常不足”等理論出發(fā)，胸痹病中辨證為陰寒凝滯證者當(dāng)從陽虛寒凝論之，當(dāng)歸四逆湯為《傷寒論》中著名方劑之一，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效［16］，結(jié)合胸痹的臨床癥狀與體征，在當(dāng)歸四逆湯中加入活血、散寒等藥物，形成加味當(dāng)歸四逆湯。

加味當(dāng)歸四逆湯中當(dāng)歸、桂枝共為君藥，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、溫通血脈，桂枝溫經(jīng)散寒；白芍、細(xì)辛、薤白、丹參、黃芪共為臣藥，其中細(xì)辛、薤白溫經(jīng)散寒，白芍助當(dāng)歸以益陰血，丹參黃芪合用可加強(qiáng)散瘀之效；枳實、生姜、甘草、大棗、通草共為佐使藥，通草可制約細(xì)辛、桂枝之溫燥；炙甘草、大棗可助心胸之陽，全方共奏溫通血脈、扶陽養(yǎng)血之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，桂枝中所含有效成分對降低炎癥反應(yīng)、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等具有顯著效果［17］。當(dāng)歸具有良好的抗血小板凝集、抗動脈粥樣硬化作用［18］。白芍提取物具有改善血液流變學(xué)、降低血液黏度、抗血小板聚集等作用［19］。有研究發(fā)現(xiàn)［20］，當(dāng)歸四逆湯具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對抗凝、抗血栓形成、降低血液黏度等具有顯著效果。本研究結(jié)果中，觀察組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組，治療后發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度、硝酸甘油用量評分和SAQ各積分明顯優(yōu)于對照組，提示加味當(dāng)歸四逆湯治療冠心病UA有助于提高治療效果，改善心絞痛癥狀積分和SAQ積分。

綜上所述，加味當(dāng)歸四逆湯治療冠心病UA有助于提高治療效果，改善心絞痛癥狀積分和SAQ積分，具有一定的臨床應(yīng)用價值，但對提高心電圖療效并不明顯，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加動物實驗等以提高研究的可靠性。