超聲引導下針刀去神經(jīng)化治療重度膝骨關節(jié)炎的療效觀察?

周 喬 戚晴雪 趙環(huán)宇

（北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035）

膝骨關節(jié)炎（KOA）是我國中老年人常見且難治的一種退行性疾病，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量。雖然關節(jié)置換手術是重度KOA患者的首選治療方案，但是有很多患者不能承受手術治療，因此有效地緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量成為治療的關鍵。針刀治療KOA患者能有效地緩解疼痛和腫脹，改善下肢功能。感覺神經(jīng)是疼痛信號的上傳通路，去神經(jīng)化治療能夠明顯減輕關節(jié)疼痛。筆者采用超聲引導下針刀去神經(jīng)化治療重度膝骨關節(jié)炎，取得了較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：采用中華醫(yī)學會骨科學分會2007年制定的《骨關節(jié)炎診治指南》［1］。2）納入標準：符合膝骨關節(jié)炎的診斷標準；年齡在50～80歲；視覺模擬量表（VAS）評分≥5分；Kellgren-Lawrence放射診斷學分級為Ⅳ級者；交代病情后仍拒絕行膝關節(jié)置換術治療；自愿加入本研究并對研究人員的觀察和評價具有良好的依從性，自愿簽署知情同意書。3）排除標準：合并有嚴重內(nèi)科疾病的患者；凝血功能障礙的患者；膝關節(jié)及周圍組織感染的患者；精神疾病患者；合并膝關節(jié)大量關節(jié)積液、皮溫較高的滑膜炎較重的患者；本身患有關節(jié)炎癥表現(xiàn)的疾病或患有并發(fā)癥影響到關節(jié)的疾??；4周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素治療者；兩周內(nèi)使用過非甾類消炎藥治療者；孕婦、哺乳期婦女或精神病患者；對局麻藥物、糖皮質(zhì)激素過敏史；正在參加其他臨床試驗的受試者；研究人員認為其他原因不適合臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2021年7月本院骨科門診及病房的重度KOA患者77例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為針刀組與封閉組。其中針刀組患者38例，男性14例，女性24例；年齡65～78歲，平均（69.32±5.48）歲；病程60～156個月，平均（98.33±31.37）個月；急性加重1～17 d，平均（10.26±6.69）d。封閉組患者39例，男性13例，女性26例；年齡64～77歲，平均（68.86±5.62）歲；病程36～180個月，平均（110.91±26.57）個月；急性加重0.5～16 d，平均（9.53±7.14）d。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究取得了醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 1）針刀組采用針刀去神經(jīng)化治療?；颊哐雠P位，患側(cè)膝關節(jié)輕微屈曲，膝下墊薄枕。常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因1 mL進行皮膚、皮下組織局部浸潤麻醉。超聲實時引導下將穿刺針平面內(nèi)進針穿刺至相應神經(jīng)部位，調(diào)整針尖位置，誘發(fā)出膝關節(jié)疼痛部位異感，給予1%利多卡因1 mL對目標神經(jīng)麻醉，后以穿刺點為針刀進針點，在超聲實時引導下用針刀進行切割、鏟剝，毀損神經(jīng)。治療共1次，操作約30 min。觀察期間予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用對癥治療，每日3～4次。根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛部位選擇針刀毀損的神經(jīng)：疼痛位于膝關節(jié)內(nèi)側(cè)，選擇隱神經(jīng)髕下支、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支關節(jié)支；疼痛位于膝關節(jié)外側(cè)，選擇股神經(jīng)股外側(cè)肌支關節(jié)支；疼痛位于整個膝關節(jié)，選擇隱神經(jīng)髕下支、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支關節(jié)支和股外側(cè)肌支關節(jié)支。2）封閉組采用封閉治療。根據(jù)患者疼痛部位，于膝關節(jié)周圍尋找壓痛點，并做標記，取1～3處壓痛最明顯點進行治療。常規(guī)消毒后，使用10 mL的注射器抽取封閉液10 mL（2%鹽酸利多卡因2.5 mL+復方倍他米松0.5 mL+0.9%氯化鈉注射液7 mL），從上述標記點快速進針，緩慢向深部刺入至韌帶附著部及關節(jié)囊層面，不進關節(jié)腔，然后對痛點進行扇面注射封閉，根據(jù)每次所取痛點的多少，每處注射上述封閉液2 mL即可。治療共1次，操作約20 min。觀察期間予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用對癥治療，每日3～4次，共治療2周。

1.4 觀察指標 對比兩組患者治療前后的視覺模擬評分（VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC）以及健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）量表評分的變化，在治療前及治療后1、4、12周節(jié)點分別記錄。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，各次就診的計量資料以（±s）表示。與篩選期基礎值進行比較，采用配對t檢驗比較組內(nèi)前后差異。兩組治療前后的變化采用t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。治療后兩組評分均顯著低于治療前（P<0.05或P<0.01），在治療后第1、4周時保持較穩(wěn)定水平；針刀組在治療后12周時評分顯著低于治療前（P<0.01），且低于封閉組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后同時期比較，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

組別針刀組封閉組n 38 39治療前6.29±1.31 6.10±1.28治療后1周3.23±1.49**3.36±1.33**治療后4周3.37±1.53**3.31±1.46**治療后12周3.29±1.61**△4.42±1.77*

2.2 兩組治療前后WOMAC評分比較 見表2。治療1周后兩組評分均顯著低于治療前（P<0.01），組間無差異；第4周和12周時，針刀組患者WOMAC評分仍保持穩(wěn)定水平（P<0.05或P<0.01），且低于封閉組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

組別針刀組封閉組n 38 39治療前110.67±14.63 109.22±14.09治療后1周85.50±13.91**84.26±14.59**治療后4周84.17±14.43**△86.77±13.58*治療后12周86.19±15.23**△92.09±21.61*

2.3 兩組治療前后SF-36評分比較 見表3。在生理機能（PF）、生理職能（RP）、一般健康（GH）和社會功能（SH）4個維度，兩組患者評分在治療后1、4、12周時均較治療前升高（P<0.05），組間無明顯差異（P>0.05）。在情感職能（RE）和精神健康（MH）方面，針刀組患者在治療后1、4周時評分升高（P<0.05），在治療后12周時評分顯著增高（P<0.01），且高于封閉組（P<0.05）。在軀體疼痛（BP）方面，針刀組患者在治療后1、4、12周時評分均顯著高于治療前（P<0.01），且高于封閉組（P<0.05）；在精力（VT）方面，針刀組患者治療后1、4、12周時評分增加（P<0.05），同時在4、12周時高于封閉組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后SF-36生理機能維度評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后SF-36生理機能維度評分比較（分，±s）

組別針刀組（n=38）封閉組（n=39）時間治療前治療后1周治療后4周治療后12周治療前治療后1周治療后4周治療后12周PF 69.32±7.18 73.21±5.43*74.23±5.12*73.53±5.24*68.56±7.54 74.12±4.11*75.32±3.86*74.83±4.27*RP 54.22±11.75 55.71±13.28*56.87±12.84*57.24±12.65*53.92±11.89 53.47±12.77*55.07±11.62*54.24±11.88*RE 56.81±16.04 60.98±17.42*61.86±16.98*66.43±15.67**△56.06±15.97 59.39±15.34*59.97±14.57*58.76±15.12*BP 70.32±18.22 78.89±19.21**△80.63±18.16**△80.63±18.16**△△69.43±17.92 74.46±20.34**75.86±19.39**75.25±21.33**VT 73.79±6.98 79.18±8.45*81.88±7.92*△77.59±7.47*△72.66±8.74 77.12±9.67*74.23±8.99 75.41±8.66 MH 77.66±5.06 82.14±8.94*84.02±7.98*88.66±8.51**△76.92±6.65 79.67±7.09*83.47±6.89*82.31±7.16*GH 79.17±6.23 83.27±7.48*85.93±7.02*84.63±7.54*80.23±6.57 82.36±8.53*83.54±7.93*83.19±7.89*SH 74.93±7.48 77.86±8.17*79.12±7.66*78.28±7.37*75.05±7.86 78.14±9.48*79.14±8.86*79.45±8.61*

3 討 論

中醫(yī)認為KOA 歸屬于“膝痹”范疇，根據(jù)其病因病機及臨床癥狀，可分為風寒濕痹、風濕熱痹、瘀血閉阻、肝腎虧虛等證型。該病在55～64歲的人群中發(fā)病率達40%［2］，并且發(fā)病率隨年齡增加，60歲以上老年人發(fā)病率約為50%，70歲以上老年人發(fā)病率高達78%［3］。患者的生活質(zhì)量通常因關節(jié)疼痛、活動受限而受到較大影響。病情較輕的患者采用保守治療通?？梢匀〉幂^好的療效。NSAIDS藥物、糖皮質(zhì)激素是緩解急性炎癥、控制疼痛的常見藥物［4-5］。此外中藥口服外用、針灸、推拿等治療等中醫(yī)綜合保守治療［6］均有較好的臨床療效

對于重度KOA患者，在治療方面首選手術治療。人工膝關節(jié)置換術是治療重度KOA的一種有效的方法，多適用于癥狀嚴重、關節(jié)畸形嚴重影響工作生活且非手術治療效果不佳的患者［7］。此外膝關節(jié)鏡手術、腓骨近端截骨術、脛骨高位截骨術［8］在治療重度KOA中也取得了較好的臨床效果。雖然對于重度KOA患者手術治療是首選，但是很多高齡患者因為內(nèi)科疾病復雜、經(jīng)濟負擔重或者恐懼而無法接受手術治療。因此，對于這部分患者疼痛的控制顯得尤為重要。控制疼痛雖無法改變病情進程及關節(jié)軟骨病理狀態(tài)，但可以有效減輕癥狀、改善部分關節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量［9］。控制疼痛的重點在于消除局部炎癥、阻斷疼痛刺激信號的傳導［10］。

封閉治療作為消除局部炎癥的方法早已廣泛應用于臨床當中。而膝關節(jié)去神經(jīng)化作為能夠阻斷疼痛刺激信號的傳導、緩解膝關節(jié)疼痛的微創(chuàng)治療之一，近些年逐漸受到關注。膝關節(jié)去神經(jīng)化治療方面，肖春茍等［11］研究表明選擇性地切斷膝關節(jié)神經(jīng)支，能夠減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)軟骨營養(yǎng)。臨床研究顯示［12］患者去神經(jīng)化后無明顯不良反應，膝關節(jié)周圍的皮膚感覺無異常。相關研究顯示去神經(jīng)化和鎮(zhèn)痛藥均能夠顯著改善患者的疼痛程度，但是相較于鎮(zhèn)痛藥物，去神經(jīng)化治療能夠?qū)﹃P節(jié)功能康復起到更積極作用［13］。

去神經(jīng)化治療的關鍵是對感覺神經(jīng)的精確定位，由于膝關節(jié)感覺神經(jīng)非常細小，且走行變異較大，很難通過體表標志或X線定位。超聲技術的發(fā)展和對膝關節(jié)感覺神經(jīng)解剖研究的深入使我們可以采用超聲引導進行精確的膝關節(jié)感覺神經(jīng)定位。李君等［14］學者在超聲引導下，根據(jù)患者疼痛部位個體化選擇射頻熱凝的神經(jīng)，在緩解疼痛的基礎上減少射頻熱凝的神經(jīng)分支數(shù)目，降低損傷。本研究采用基本與其相同的方法確定目標神經(jīng)，但是由于技術及設備限制，無法準確定位股中間肌支關節(jié)支，后續(xù)治療中會逐步增加選擇對這支神經(jīng)毀損以提高療效。

小針刀療法屬于針灸學九針中的鈹針，是介于手術和非手術之間的一種閉合性微創(chuàng)術，具有操作簡便、不受條件限制、創(chuàng)傷小、對機體組織損傷小、不易感染、不良反應低和恢復快等優(yōu)點，易于被患者所接受［15］。針刀治療KOA主要通過活血化瘀、通經(jīng)活絡來緩解腫脹疼痛等癥狀?，F(xiàn)代研究認為其機制是松解局部組織粘連，恢復生物力學平衡；降低骨內(nèi)壓，改善微循環(huán)，延緩關節(jié)軟骨退變；消除炎癥反應，提高痛閾［16］。在臨床治療中單獨使用針刀或聯(lián)合手法、手術等其他療法治療KOA，均具有確切的臨床療效［17-19］。目前針刀去神經(jīng)化治療研究較少，徐衛(wèi)星、鮑朝輝等［20-21］學者使用針刀去神經(jīng)化治療腰椎關節(jié)突源性腰痛，取得了良好的效果，同時也顯示針刀去神經(jīng)化治療亦具有良好的安全性。張秀等［22］學者在臨床中采用基于去神經(jīng)化理論針刀治療膝骨關節(jié)炎，取得了良好的臨床療效。

本次研究中，針刀組患者在經(jīng)超聲引導針刀去神經(jīng)化治療后其疼痛減輕，部分關節(jié)功能均有明顯改善，且與單純封閉療法相比，療效更為顯著、持久。這一優(yōu)點在患者生活質(zhì)量方面也得以體現(xiàn)，除軀體疼痛明顯減輕外，對患者的心理健康層面也有明顯改善作用，患者在精力、精神健康和情感職能等方面均較治療前好轉(zhuǎn)，且作用較穩(wěn)定、持久。

針刀去神經(jīng)化治療膝骨關節(jié)炎疼痛、改善患者生活質(zhì)量有良好的效果。但是目前觀察病例比較少，隨訪時間也較短，所以仍然需要對更多病例更長時間的觀察，以了解這種治療方法的遠期療效和安全性。