真武湯加減聯合貝那普利對慢性肺心病急性期療效及心肺功能的影響

楊樸強 李秋媛 方 勝

（安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

肺源性心臟病系因肺動脈、支氣管-肺組織或胸廓形態(tài)改變導致肺結構及功能變化出現肺動脈高壓引起右心室肥大的一類心臟病，臨床上可伴有右心功能衰竭表現。肺泡長期缺氧而導致肺血管重構及血容量、血黏度的增加進而造成的肺動脈高壓是肺源性心臟病的病理基礎。本病病程長，遷延難愈，危害巨大，病死率和致殘率均較高。在慢性肺心病的急性期多合并嚴重的心、肺功能衰竭，可危及患者生命，臨床治療非常棘手，需要積極抗感染，延緩病情進展，防止惡化，改善預后。根據肺心病的臨床表現，中醫(yī)學將其歸屬于“肺脹”“喘證”等范疇，在長期的臨床實踐中積累了豐富經驗，取得較好效果。本病為本虛標實之證，根據“急則治其標，緩則治其本”之旨，在本病的急性期當以溫陽利水、宣肺平喘為法。本研究采用真武湯加減聯合貝那普利治療慢性肺心病急性期患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：參照《慢性肺源性心臟病基層診療指南》［1］及《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［2］中關于COPD中西醫(yī)診斷標準；中醫(yī)辨病屬陽虛水泛證；年齡<80歲；肺心病急性期病程≤7 d。排除標準：因占位性病變等原因導致氣流受限；合并肺部惡性腫瘤；合并肝腎腦等重要臟器原發(fā)性疾病或血液系統疾??；合并免疫系統疾?。环涡阅X??；不能耐受試驗用藥者；認知障礙或智力不健全者；哺乳或妊娠期婦女。

1.2 臨床資料 從2020年6月至2021年6月于我院就診慢性肺心病急性期患者100例，隨機分為兩組。對照組50例，男性31例，女性19例；平均年齡（60.17±5.68）歲；急性期病程1～7 d，急性期平均病程（4.24±1.08）d。觀察組50例，男性30例，女性20例；平均年齡（59.74±5.35）歲；急性期病程1～7 d，急性期平均病程（4.36±1.24）d。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組均予低流量吸氧，根據病原學結果合理使用敏感抗生素，并予多索茶堿注射液（福安藥業(yè)，0.1 g/支，國藥準字H20041759）靜滴，0.2 g/次，每日1次，予異丙托溴銨溶液［Laboratoire Unither（法國），國藥準字H20150173］2.5 mL+布地奈德混懸液（阿斯利康制藥，國藥準字H20140475）1 mg霧化吸入，每日2次，予鹽酸氨溴索片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)，國藥準字H20030360）口服，30 mg/次，每日3次，并根據患者具體情況酌情使用利尿劑，同時注意電解質的變化，必要時予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴，40～80 mg/次，每日1次。對照組同時予貝那普利（北京諾華制藥，國藥準字H20030514）口服，5～10 mg/次，每日1次，并監(jiān)測血壓。觀察組在對照組基礎上予以真武湯加減：附片8 g，茯苓15 g，白術18 g，炮姜12 g，白芍12 g，黃芪30 g，黨參24 g，車前子12 g，葶藶子12 g，桂枝15 g，丹參12 g，牛膝10 g，炙甘草6 g。上方由我院制劑室統一制備，每日1劑，分2次服用，每次100 mL。

1.4 觀察指標 1）采用德國格萊特Bodystik肺功能儀于治療前后測定兩組患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）及FEV1/FVC評估肺功能。2）治療前后采用6分鐘步行試驗（6MWT）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）檢測對兩組患者心肺功能狀態(tài)進行評估。3）采用雷度米特ABL9型血氣分析儀于治療前后采集兩組患者動脈血檢測氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）。

1.5 統計學處理 運用SPSS18.0統計學軟件。計數資料采用“%”表示，計量資料以（±s）表示，分別行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后肺功能比較 見表1。治療后，兩組FEV1、FVC及FEV1/FVC均顯著改善（P<0.05），觀察組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.33±0.19 2.20±0.34*△1.32±0.17 1.74±0.32*FVC（L）2.03±0.20 2.97±0.39*△2.02±0.23 2.43±0.37*FEV1/FVC 60.61±5.87 81.76±6.32*△60.53±5.64 68.52±6.11*

2.2 兩組治療前后NT-proBNP及6MWT比較 見表2。治療后，兩組患者NT-proBNP均較治療前顯著下降而6MWT均較治療前顯著上升（P<0.05），觀察組NT-proBNP水平顯著低于對照組而6MWT顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后NT-proBNP及6MWT比較（±s）

表2 兩組治療前后NT-proBNP及6MWT比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/L）6 482.29±244.95 769.54±86.24*△6 230.58±239.74 2 475.74±186.69*6MWT（m）200.43±21.37 375.64±36.17*△196.25±20.51 308.58±31.32*

2.3 兩組治療前后血氣指標比較 見表3。治療后，兩組患者PaCO2均較治療前顯著下降而SaO2、PaO2均較治療前顯著上升（P<0.05），觀察組改善程度均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別時間SaO2（%）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）觀察組（n=50）對照組（n=50）治療前治療后治療前治療后82.55±5.94 94.67±7.13*△82.47±5.78 89.75±6.32*52.62±4.92 37.43±3.95*△52.54±4.85 45.22±4.25*65.92±5.91 85.48±6.98*△65.86±5.74 74.15±6.27*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

傳統觀點認為，肺動脈高壓是導致肺源性心臟病形成的主要原因，缺氧是引起肺動脈高壓的重要因素，受缺氧環(huán)境影響，縮血管物質、白三烯、血管緊張素等物質分泌均會明顯上升［3］。肺部感染導致肺心病急性期的主要誘因，當發(fā)生肺部感染時，會出現氣管、支氣管黏膜的充血水腫及分泌物增加，加重缺氧和肺動脈高壓，繼而導致右心負荷增加出現呼吸困難、口唇紫紺、下肢水腫等右心功能不全表現［4］。

隨著現代醫(yī)學理論及技術的進步，西醫(yī)在慢性肺心病急性期的診療方面已取得卓越的成績，但其面臨的困境依然不容忽視。由于長期大劑量使用抗生素和糖皮質激素等藥物，導致部分慢性肺心病患者出現了病原學耐藥性產生、骨質疏松、口腔黏膜炎癥、免疫功能下降等多種不良反應［5］。同時，針對慢性肺心病急性期，以往臨床工作中主要著重于控制感染、改善呼吸功能等方面，往往忽視了對心臟長遠功能的保護，影響了遠期療效，由于慢性肺心病往往合并心力衰竭，患者RAAS系統被過度激活，因此患者血漿腎素活性會顯著升高，血漿緊張素Ⅱ及醛固酮濃度會大幅上升，導致血管收縮，加重心臟負荷［6］。貝那普利為長效血管緊張素轉換酶抑制劑，具有促進血管擴張、保護血管內皮、逆轉心室重塑作用，能有效實現抗心力衰竭、保護心臟功能的目的。

根據肺源性心臟病的臨床表現，中醫(yī)學將其歸屬于“肺脹”“喘證”等范疇，為本虛標實之證，多由慢性肺系疾病反復日久，耗傷正氣，以致肺氣虧虛，累及心、脾、腎所致［7］。臟腑虛衰，則功能失調，表現為肺失宣發(fā)肅降，脾運化水液失司，腎陽虛弱不能主水納氣，氣虛則血行無力而生血瘀，氣虛則氣不化水而水濕內停，水停血瘀，凌射心肺，癥見心悸氣短，咳嗽喘息，口唇發(fā)紺，水腫、小便不利。陽虛為本，痰飲、水濕、血瘀等為標，中醫(yī)辨證治療慢性肺心病急性期時應標本虛實并重，溫陽與利水兼顧，以遏制陰水泛濫、陽氣游離，避免病情加重發(fā)展。本研究所用之方劑化裁自真武湯，真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水代表方。原方附子溫腎暖脾、助陽行水，茯苓健脾滲濕，炮姜助附子溫陽祛寒，助茯苓溫散水氣，白術健脾祛濕，健運中土；芍藥益陰止痛，利小便，制約附子、生姜溫燥之性［8］。5味相配，既能溫補脾腎之陽，又可利水祛濕。本方在真武湯原方加用黃芪補氣而健脾，行水濕而利尿，能消腫除滿，黨參益氣健脾，黃芪、黨參同用，旨在益氣行水。桂枝溫陽化氣、平沖降逆，桂枝、茯苓相合為用，意在溫陽化氣、利水平沖。車前子、葶藶子利水化飲，丹參、牛膝活血化瘀、利水消腫，炙甘草調和諸藥?，F代藥理學研究顯示，附片能抑制慢性心功能不全大鼠RAAS系統過度激活，進而改善心臟功能［9］。白術有效成分能抑制炎癥因子生產繼而介導炎癥反應、調節(jié)免疫應答以發(fā)揮抗炎作用［10-11］。茯苓主要含三萜類和多糖類物質，具有利尿、抗炎和調節(jié)免疫應答等作用［12］。中藥黃芪能維持血漿滲透壓、調節(jié)離子通道，影響水通過生物膜擴散或滲透程度，發(fā)揮利尿作用［13］。葶藶子可影響利鈉肽系統，而車前子能影響鈉氯轉運及腎臟AQPs表達［14］。甘草有效成分可祛痰、鎮(zhèn)咳［15］，改善肺部癥狀。

本研究觀察組各觀察指標均顯著優(yōu)于對照組，表明真武湯加減聯合貝那普利能有效減輕慢性肺心病急性期癥狀，改善心肺功能、缺氧及二氧化碳潴留癥狀，提高療效。此項研究納入病例較少，缺少多中心試驗，尚有諸多不足之處，在以后的研究中，希望能擴大納入病例樣本量，完善臨床數據，并能從炎癥因子、血管內皮功能、等指標方面著手，研究本方案對本病病理生理的影響，探討其可能的作用機制，充分發(fā)掘中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢，服務廣大人民群眾。