中醫(yī)綜合治療急性痛風性關節(jié)炎（濕熱蘊結(jié)證）的療效觀察?

瞿 佶 俞泓波 蔡程辰 劉苗苗 吳 弢

（上海市華東醫(yī)院，上海 200040）

急性痛風性關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“歷節(jié)”“痹證”等范疇，其致病因素以濕熱濁毒為主，且中醫(yī)證型以濕熱蘊結(jié)癥居多［1］。多因素體稟賦不足，起居失常、脾腎功能失調(diào)、飲食不節(jié)而誘發(fā)，復因飲食勞倦，七情所傷等釀生濕濁、濕熱，邪氣流注關節(jié)、肌肉、骨骼、氣血運行不暢而形成痹痛，與風寒濕熱之邪相合，使痹痛加重［2］，故宜采用清熱除濕、祛風除濕、滌痰化瘀、調(diào)補肝腎、補益脾腎、通絡止痛之法施治。在西醫(yī)臨床中，常以非甾體消炎藥緩解患者癥狀［3］，然而此類藥物存在明顯局限性，可能會造成胃腸道不適、肝腎功能損傷等不良反應［4］。中醫(yī)藥治療痛風病有效，其中萆薢痛風湯可祛風除濕、清熱化瘀、通絡止痛，結(jié)合藥膏外敷、刺血、推拿等外用綜合治療措施，清熱解毒、消腫止痛，由內(nèi)及外共治痛風［5］。對此，本研究為觀察自擬萆薢痛風湯為主治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關節(jié)炎臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：中醫(yī)診斷為痛風病-濕熱蘊結(jié)證［6］；西醫(yī)診斷為急性痛風性關節(jié)炎［7］；自愿接受本研究治療方案；治療前2周沒有服用其他治療急性痛風性關節(jié)炎的藥物；簽署知情同意書，并保證完成療程。排除標準：繼發(fā)性痛風患者，例如急慢性腎功能衰竭，腫瘤放化療以及服用利尿劑、小劑量阿司匹林（<300 mg/d）、乙胺丁醇、煙酸等導致的繼發(fā)性痛風；痛風晚期關節(jié)嚴重畸形、勞動力喪失者；妊娠或者哺乳期婦女及對藥物過敏者；有心腦血管、消化道、泌尿系和造血系統(tǒng)等的嚴重原發(fā)性疾病患者；體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者；精神病及濫用酒精及其他成癮性藥物影響判斷的患者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月收治的60例急性痛風性關節(jié)炎（濕熱蘊結(jié)證）患者，采用隨機數(shù)字表法分為中醫(yī)治療組與西藥組各30例。西藥組男性21例，女性9例；年齡24～81歲，平均（55.31±11.43）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為20～48 kg/m2，平均（28.35±3.42）kg/m2；病程9～21個月，平均（14.68±3.51）個月；急性發(fā)作病程15～37 h，平均（27.62±5.76）h；合并癥為高血壓病12例，糖尿病14例，高血脂4例。中醫(yī)治療組男性23例，女性7例；年齡26～85歲，平均（55.45±13.76）歲；BMI為19～36 kg/m2，平均（26.37±2.66）kg/m2；病程10～22個月，平均（15.43±3.69）個月；急性發(fā)作病程17～38 h，平均（28.89±6.11）h；合并癥為高血壓病15例，糖尿病13例，高血脂2例。兩組患者年齡、性別、BMI等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 基礎治療：臥床休息，抬高患肢，注意保護受累關節(jié)，低嘌呤飲食，禁酒限煙，飲足夠的水，保持每天尿量2 000 mL以上。減少富含果糖飲料的攝入，增加新鮮蔬菜的攝入，避免劇烈活動或突然受涼、勞累、外傷，規(guī)律飲食、作息。1）西藥組口服雙氯芬酸鈉（泰姆勒愛爾蘭有限公司，國藥準字J20050064），每次75 mg，每日1次。2）中醫(yī)治療組實施中醫(yī)綜合治療方法。（1）萆薢痛風湯：萆薢30 g，黃柏12 g，虎杖15 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，威靈仙12 g，扦扦活15 g，炒萊菔子9 g，忍冬藤9 g。藥材加水煎至600 mL，每日1劑，分2次溫服。（2）兒茶軟膏：兒茶600 g，黃連600 g，炒硼砂300 g，赤石脂300 g，制爐甘石300 g，冰片300 g，黃凡士林3 600 g（華東醫(yī)院院內(nèi)制劑）。每日1次，外敷。（3）健脾助運手法：包括摩揉全腹、點穴、拉合帶脈，每周2次。摩揉全腹：患者仰臥位，術(shù)者立于一側(cè)，將手掌平放于腹部微微的施加壓力，靠前臂主動運動，使手掌隨同腕關節(jié)連同前臂做環(huán)形的推摩，以臍為中心順逆時針各36圈。以大魚際著力于腹部，靠腕關節(jié)擺動，以臍為中心順時針方向做逐漸向外擴展的圓周運動，直至揉遍全腹，反復操作3～5次。點穴：用拇指或中指點按闌門、上脘、中脘、建里、水分、天樞、氣海等穴，以指下氣通為止，每穴1 min。拉合帶脈：患者仰臥位，術(shù)者立于一側(cè)，用拇指先按壓帶脈穴1 min，再從兩側(cè)帶脈穴開始向?qū)?cè)推拉，反復20～30次，雙手虎口相對全掌置于兩側(cè)的側(cè)腹部，相對用力向中間弧形歸擠，至腹中線時交叉向上夾起腹部肌肉，反復操作3～5次。（4）刺絡放血：取腫痛關節(jié)局部，可加雙側(cè)上巨虛、下巨虛，常規(guī)碘伏消毒，用5～7號注射器針頭局部放血1～2 mL，每周1次。（5）耳穴貼壓：取脾、腎，可加選內(nèi)分泌、枕、輸尿管、膀胱、內(nèi)生殖器。局部消毒后，將粘有磁珠的膠布對準選取耳穴貼好，稍加壓力按壓1～2 min，囑患者自行按壓以加強刺激，每日3～5次，每次3 min。單側(cè)取穴，兩耳輪換，3～5 d更換1次。

1.4 觀察指標 1）對比治療前、治療1周后兩組中醫(yī)證候積分變化。2）對比治療前、治療1周后兩組患者尿酸（UA）水平和關節(jié)疼痛程度，UA水平通過抽靜脈血化驗進行檢測，關節(jié)疼痛程度通過視覺模式評分（VAS）法評估，癥狀越重得分越高。3）觀察治療前、治療1周后兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Scr）水平。4）統(tǒng)計治療1周內(nèi)兩組不良反應，包括皮疹、惡心、嘔吐、腸胃不適、頭暈等。

1.5 療效標準［8］臨床控制：關節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%。顯效：關節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%。有效：關節(jié)疼痛、紅腫等癥狀基本消除，關節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%。無效：關節(jié)疼痛、紅腫等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少<30%。治療有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間對比以及治療前后對比，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗或χ2檢驗。P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療1周后，中醫(yī)治療組治療有效率明顯高于西藥組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療1周后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均有顯著降低（P<0.05），且中醫(yī)治療組明顯低于西藥組（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時 間 疼痛 局部壓痛 關節(jié)腫脹 皮色皮溫 關節(jié)活動 全身癥狀中醫(yī)治療組（n=30）西藥組（n=30）治療前治療后治療前治療后7.10±1.47 2.83±1.70*△6.60±1.83 3.70±1.88*2.01±0.66 1.12±0.31*△1.98±0.63 1.30±0.34*2.18±0.62 1.25±0.39*△2.09±0.60 1.54±0.40*1.83±0.41 1.22±0.36*△1.89±0.50 1.51±0.44*2.10±0.72 1.32±0.47*△2.18±0.73 1.61±0.51*2.29±0.57 1.04±0.30*△2.30±0.61 1.26±0.36*

2.3 兩組尿酸水平和關節(jié)疼痛程度比較 見表3。治療1周后，兩組UA水平和VAS評分較治療前均有顯著降低（P<0.05），且中醫(yī)治療組明顯低于西藥組（P<0.05）。

表3 兩組尿酸水平和關節(jié)疼痛程度比較（±s）

表3 兩組尿酸水平和關節(jié)疼痛程度比較（±s）

組 別 時 間UA（μmol/L）VAS（分）中醫(yī)治療組（n=30）西藥組（n=30）治療前治療后治療前治療后447.68±34.72 386.54±42.12*△450.07±35.92 410.72±45.81*6.86±0.91 3.12±0.84*△6.53±0.87 4.26±0.79*

2.4 兩組肝腎功能和不良反應比較 治療1周后，兩組肝腎功能均未出現(xiàn)異常情況，中醫(yī)治療組未發(fā)生不良反應，西藥組出現(xiàn)2例輕微不良反應，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

急性痛風性關節(jié)炎（濕熱蘊結(jié)證）常因先天脾腎不足，后天飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，運化失司，濕自內(nèi)生，復因風寒濕邪入侵，氣血運行不暢，郁久化熱，瘀血痰濁痹阻關節(jié)所致［9］。由此可見，濕熱蘊結(jié)、痹阻經(jīng)絡為其主要病機，故遵循“清熱化瘀、通絡止痛”基本治則。萆薢痛風湯中萆薢性平、味苦，可利濕去濁、祛風除痹；黃柏性寒、味苦，可清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡；虎杖微寒、微苦，可利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛；茯苓性平、味甘、淡，可利水消腫、滲濕健脾；薏苡仁性涼、味甘、淡，可利水滲濕、除痹清熱、排膿健脾；威靈仙性溫、味辛、咸，可通絡止痛、祛風濕；扦扦活性平、味辛，可抗菌消炎、清熱解毒、祛風除濕、活血止痛；炒萊菔子性平、味辛、甘，可消食除脹、降氣化痰；忍冬藤性寒、味辛，可清熱解毒、疏散風熱；全方共奏祛風除濕、清熱化瘀、通絡止痛之功效［10］。本研究中，中醫(yī)治療組有效率明顯高于西藥組，中醫(yī)證候積分明顯低于西藥組，這說明自擬萆薢痛風湯為主的中醫(yī)綜合治療方案治療急性痛風性關節(jié)炎（濕熱蘊結(jié)證）患者療效顯著，能有效改善臨床癥狀。其原因可能是萆薢痛風湯中薏苡仁含有的甾體化合物成分，黃柏中含有的小檗堿成分可減低毛細血管通透性，改善病灶局部酸性環(huán)境，利于痛風石溶解［11］，再配合兒茶軟膏敷貼直接作用于病變關節(jié)可涼血消腫止痛。三棱針刺絡放血開竅泄熱、活血消腫，控制患者體內(nèi)炎癥反應，健脾助運手法、耳穴貼壓調(diào)節(jié)患者臟腑功能［12］，恢復患者正常代謝，從而有效改善患者痛風性關節(jié)炎臨床癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學指出痛風性關節(jié)炎主要因嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少所引起，多因肝腎不足，脾胃損傷，脾失健運，痰濁內(nèi)生，日久從熱而化，形成溫熱痰濁內(nèi)蘊，而凝滯關節(jié)，使之氣血不通，不通則痛。且該病發(fā)作部位主要在下肢，常與夜間突然發(fā)生關節(jié)劇痛，數(shù)小時后出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙［13］。本次研究中兩組UA水平、VAS評分較治療前均有顯著降低，且中醫(yī)治療組明顯低于西藥組，其原因可能是萆薢痛風湯中的萆薢、黃柏多具有抗炎、解熱作用，扦扦活含有的苷類成分具有利尿作用，能增強腎血流量、增加尿量，促進尿酸排泄，而虎杖含有的白藜蘆醇和大黃素成分，威靈仙含有的皂苷類成分，都具有一定鎮(zhèn)痛的作用，能減輕患者關節(jié)疼痛，有效降低UA水平［14］。

雙氯芬酸鈉通過抑制脂氧酶，減少患者體內(nèi)白三烯、緩激肽等產(chǎn)物的生成，發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛作用，但此類藥物存在一定毒性，不良反應較多，會損傷患者肝腎功能。而中藥為天然藥物，具有療效好、不良反應小等優(yōu)點，而手法按摩可疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血；刺絡放血可瀉熱解毒、消腫止痛、開竅止癢；耳穴貼壓可運氣活血，調(diào)理陰陽臟腑［15］。本研究中，兩組肝腎功能異常情況和不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，這說明自擬萆薢痛風湯為主的中醫(yī)綜合治療方案安全性良好。

綜上所述，對急性痛風性關節(jié)炎（濕熱蘊結(jié)證）患者使用自擬萆薢痛風湯為主的中醫(yī)綜合治療方案，能有效改善患者臨床癥狀，降低UA水平，緩解關節(jié)疼痛，且無明顯不良反應。