安中蛇傷解毒湯聯(lián)合刺血拔罐治療火毒證重型蝮蛇咬傷患者的臨床研究?

汪四海 曹承樓 付 苗 李國強 李忠志 李 晗 曹 暉 范 泉 王 凱 楊德玉

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

毒蛇咬傷是我國南方地區(qū)危害性極高的常見病，其中又以蝮蛇咬傷最為常見，好發(fā)于夏秋季節(jié)，蝮蛇咬傷多見于四肢末端，被咬傷后起病急驟，變化快，全身中毒癥狀危重，如果處理不當或者不及時就會出現(xiàn)心、肝、腎等臟器的衰竭，直接危及患者的生命［1-3］。安徽省處丘陵地帶，山峰連綿不斷，有大量的蛇資源，其中以蝮蛇最為常見。本院有數(shù)十年毒蛇咬傷的治療經(jīng)驗，每年接診蝮蛇咬傷患者三四百例，已形成中西醫(yī)結合治療蝮蛇咬傷的完整體系［4］。本文通過收集并整理重型蝮蛇咬傷火毒證患者的臨床資料，對照組予西醫(yī)常規(guī)療法加刺血拔罐，治療組在對照組基礎上加用安中蛇傷解毒湯，比較兩組患者療效、患肢腫脹度、視覺模擬量表、心肌酶譜、住院天數(shù)及住院總費用的差異，以期為今后臨床規(guī)范化治療蝮蛇咬傷提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標準參照《外科學》［5］、《中國毒蛇學》［6］；中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］制定，中醫(yī)辨證分型屬火毒證。納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；病情嚴重程度屬于重型；年齡18～70周歲；咬傷部位均為四肢；來院就診時間在發(fā)病24 h以內；住院天數(shù)不少于5 d；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿受試并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重原發(fā)疾病者，如心、肝、腎、腦等系統(tǒng)嚴重疾病，或血液系統(tǒng)疾病，或惡性腫瘤；神志不清或有精神病患者；依從性差；語言溝通障礙者；哺乳期或妊娠期婦女；患肢嚴重潰爛或者病情屬于危重者；注射抗蝮蛇毒血清皮試陽性者，又不愿意接受脫敏治療者；過敏體質者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.2 臨床資料 選取2018年6月1日至2020年12月31日來本院急診科住院治療的蝮蛇咬傷患者64例。按照隨機數(shù)字表隨機分為治療組與對照組各32例。治療組男性20例，女性12例；平均年齡（54.67±15.86）歲；平均病程（12.43±6.07）h。對照組男性21例，女性11例；平均年齡（53.81±17.62）歲；平均病程（11.77±5.84）h。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：給予蝮蛇咬傷西醫(yī)常規(guī)療法加中醫(yī)外治法。傷口處理：患者入院后對其傷口進行清創(chuàng)，清除異物和分泌物，在蛇咬傷部位近心端約10 cm處捆扎傷肢，擠壓排毒，用過氧化氫進行持續(xù)沖洗。全身治療：給予糖皮質激素、破傷風抗毒素以及必要的抗感染和營養(yǎng)支持。抗腹蛇毒血清治療：臨時予以0.9%氯化鈉注射液200 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 U（上海賽倫生物技術股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字S10820180，規(guī)格：每瓶10 mL，含抗蝮蛇毒血清6 000 U），靜脈滴注，靜滴前須做過敏試驗，若陽性患者采用脫敏注射法，并簽署知情同意書。針刺法：在患肢腫脹明顯處采用醫(yī)用碘伏消毒液充分消毒之后，使用7號或9號注射器針頭在毒蛇咬傷傷口附近或在腫脹最明顯的部位針刺1～3處，深度3～5 mm，予點刺放血，減輕腫脹。拔罐法：然后在針刺處再用酒精閃火法使用適宜大小的玻璃罐拔火罐，留罐5～10 min，引流出少許液體，一般吸出“黃水”（蛇毒與組織液混合物）50～100 mL，排出毒素，減輕患者腫痛。隨后用生理鹽水棉球清洗局部皮膚，最后再用醫(yī)用碘伏液消毒處理。在傷口周圍腫脹處使用本院自制的蛇傷膏（主要由半枝蓮、白花蛇舌草、徐長卿、水牛角、重樓、千里光、白芷、車前草、紫草、冰片等組成）外敷，用適量白醋和蜂蜜調成稀糊狀，敷于傷口周圍及上方腫脹處，厚度3 mm，每天1次。2）治療組：在對照組基礎上加用安中蛇傷解毒湯［組成：金銀花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，黃芩10 g，連翹10 g，生地黃10 g，澤瀉10 g，木通10 g，生大黃3 g（后下），甘草6 g］口服，7劑，每天1劑，分早晚兩次口服。

1.4 觀察指標 1）觀察兩組患者臨床療效與中醫(yī)癥狀體征改善情況，住院天數(shù)、總費用。2）患肢腫脹度。應用同一個皮尺，分別測出治療前患肢腫脹最明顯處周徑以及相同部位健肢的周徑，取兩者之差記為C1，精確到小數(shù)點后1位（0.1 cm），重復上述步驟3次，取其平均值；按上述方法并測量治療第5天的數(shù)值C2，兩者之差記為C。3）視覺模擬量表（VAS）評分。采用國際公認的疼痛評分量表VAS進行評分，0分代表患者沒有任何疼痛感；3分以下，說明有輕微的疼痛；4～6分，疼痛較為明顯；7～10分，疼痛非常劇烈，難以忍受。分值越大，疼痛程度越重。在治療前和治療第5天由患者自行評定。4）血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和乳酸脫氫酶的測定。于患者治療前和治療第5天早晨空腹抽取靜脈血5 mL，送至安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院實驗中心檢測，采用日立7060型全自動生化分析儀測定心肌酶譜。具體檢測項目包括LDH、CK、CK-MB。5）不良反應。注意觀察患者生命體征，出院時復查尿常規(guī)、大便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能和凝血常規(guī)，以監(jiān)測兩組患者有無明顯不良反應。

1.5 療效標準［7］治愈：全身和局部癥狀消失，傷口完全愈合，傷肢功能恢復，癥狀與體征積分改善≥90%。顯效：全身和局部癥狀明顯減輕，傷口基本愈合，癥狀與體征積分改善≥60%，<90%。有效：全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合，癥狀與體征積分改善≥30%，<60%。無效：全身以及局部癥狀無明顯改善，傷口沒有愈合或者未完全愈合，癥狀與體征積分改善<30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 通過SPSS22.0統(tǒng)計軟件對采集到的患者一般資料及臨床資料進行正態(tài)性檢驗以及方差齊性檢驗，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)和符合方差齊性的計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組痊愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后患肢腫脹度、VAS評分比較 見表2。與本組治療前比較，兩組治療后第5天患肢腫脹程度、VAS評分顯著下降（P<0.05或P<0.01）；與對照組治療后第5天比較，治療組患肢腫脹程度、VAS評分下降更顯著（P<0.05）。

表2 兩組治療前及治療后第5天腫脹程度、VAS評分比較（±s）

表2 兩組治療前及治療后第5天腫脹程度、VAS評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

組 別 時 間 腫脹程度（cm）VAS（分）治療組（n=32）對照組（n=32）治療前治療后治療前治療后4.85±0.63 1.98±0.45**△4.96±0.78 2.78±0.23*5.06±0.79 1.09±0.38**△4.79±0.75 2.65±0.82*

2.3 兩組治療前及治療后第5天CK、CK-MB、LDH比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后第5天血清CK、CK-MB、LDH顯著下降（P<0.05或P<0.01）；與對照組治療后第5天比較，治療組血清CK、CK-MB、LDH下降更顯著（P<0.05或P<0.01）。

表3 兩組治療前及治療后第5天CK、CK-MB、LDH比較（U/L，±s）

表3 兩組治療前及治療后第5天CK、CK-MB、LDH比較（U/L，±s）

組別治療組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后CK 339.67±108.72 129.66±46.45**△△343.54±106.18 160.78±47.62**CK-MB 59.14±4.03 20.04±2.63**△58.73±4.18 25.48±2.92**LDH 274.31±77.62 223.24±60.58**△276.26±76.37 243.06±56.09*

2.4 兩組住院天數(shù)、總費用比較 見表4。與對照組比較，治療組蝮蛇咬傷患者的住院天數(shù)以及總費用均顯著降低（P<0.05）。

表4 兩組住院天數(shù)、總費用的比較（±s）

表4 兩組住院天數(shù)、總費用的比較（±s）

注：與對照組比較，△P<0.05。

組 別 總費用（元）n 住院天數(shù)（d）治療組對照組6 054.43±923.45△8 974.76±1 032.78 20 20 6.17±1.24△8.72±2.65

2.5 兩組不良反應比較 兩組患者均未出現(xiàn)相應不良反應，治療后復查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能和凝血常規(guī)亦未見明顯異常。

3 討論

流行病學研究表明［8］，我國每年被毒蛇咬傷患者約有10萬人次。蝮蛇是我國分布最廣的十大劇毒蛇之一，也是安徽地區(qū)最常見的蛇種，具有很高的致殘率和致死率，嚴重威脅著廣大人民群眾的人身安全［9］，及時、有效、科學的救治，不僅可以改善患者預后，還能減輕患者經(jīng)濟負擔。

張仲景《金匱要略》論述病因中載“千般瘨難，不越三條。一者經(jīng)絡受邪，入臟腑，為內所因也。二者四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。三者房室金刃，蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。由此可見毒蛇咬傷作為“蟲獸所傷”已被作為致病之因而認識?！镀諠健贰胺蛏?，火蟲也，熱氣炎極，為毒至甚”，明確了蛇毒為火熱致病?！锻饪谱C治全書》論治毒蛇咬傷提到“毒盡從大小便排出”。正如民間所言“治蛇不瀉，蛇毒內張，二便不通，蛇毒內攻”。足見我國古代醫(yī)學很早就認識到了治療毒蛇咬傷清熱解毒，通利二便的重要性。蝮蛇咬傷患者以肢體腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)的炎癥密切相關，血液中IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥因子多升高［10-11］，少有視物模糊、眼瞼下垂之象，故與“火毒證”相吻合，治宜瀉火解毒。針對毒蛇咬傷，瀉火解毒一般可以分為兩種：一種是外治法，即咬傷肢體局部予以刺血和拔罐排毒；另外一種是內治法，通過內服中藥，整體調節(jié)，通利二便，從而排出毒素。簡而言之，瀉火解毒法治療火毒證蝮蛇咬傷患者有3種方法：外治法、內治法、內外合治法。內外合治法，既考慮到了局部，又考慮到了整體；既能改善局部癥狀，又能調節(jié)內環(huán)境紊亂，標本兼顧，可能是治療蝮蛇咬傷的最佳方案。

我們團隊前期研究發(fā)現(xiàn)［12-17］，常規(guī)西醫(yī)療法聯(lián)合中醫(yī)外治法（刺血、拔罐）能夠顯著地改善患者臨床癥狀，降低肝功能、心肌酶譜異常和凝血功能障礙，減輕疼痛指數(shù)，安全可靠。本次臨床觀察是在前期的基礎上加用安中蛇傷解毒湯以進一步觀察其療效、臨床癥狀、心肌酶譜、安全性及對住院天數(shù)和住院總費用的影響。方中金銀花、野菊花，疏風散熱、清熱解毒；蒲公英清熱解毒、利濕通淋、消腫散結；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；連翹清熱解毒、消腫散結；生地黃滋陰生津、清熱涼血；澤瀉利水滲濕、泄熱通淋；木通味苦，性寒，清上焦之火、利尿通淋；生大黃攻積滯，清濕熱，瀉火，涼血，散瘀；甘草緩急止痛、瀉火解毒，又能調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒，利尿通腑之功，以通泄為主，力求使蛇毒隨二便而出，切中“治蛇不瀉，蛇毒內張，二便不通，蛇毒內攻”的病機，病邪自愈。

該研究結果表明，在西醫(yī)常規(guī)療法基礎上加用安中蛇傷解毒湯聯(lián)合刺血拔罐可以顯著改善患肢腫脹程度和疼痛積分（P<0.05），迅速恢復患肢的生理功能，從而能提高蝮蛇咬傷患者的生活質量。與治療前比較，兩組治療后血清CK、CK-MB、LDH水平均顯著降低（P<0.05或P<0.01）；治療后治療組血清CK、CKMB、LDH水平較對照組下降更顯著（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，說明治療組能夠更好地降低患者心肌酶學指標，減輕組織損傷。從經(jīng)濟學角度來分析，與對照組比較，治療組蝮蛇咬傷患者的住院天數(shù)顯著減少，住院總費用顯著降低（P<0.05），說明治療組能夠顯著降低醫(yī)療費用，減輕患者及其家庭經(jīng)濟負擔。蝮蛇咬傷患者多為農(nóng)民［2］，來自偏遠的農(nóng)村，經(jīng)濟條件差，蝮蛇咬傷后不僅給患者帶來極大的痛苦，還造成巨大的經(jīng)濟壓力。本次觀察發(fā)現(xiàn)，安中蛇傷解毒湯聯(lián)合刺血拔罐這種中醫(yī)內外合治法不僅可以顯著改善重型蝮蛇咬傷火毒證患者臨床癥狀，減輕疼痛，降低血清肌酶指標，還能減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，安全可靠，值得臨床進一步推廣。