調(diào)氣利水湯治療中度急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床研究?

謝 娜 范開(kāi)亮 邵旭鵬 李國(guó)臣 劉 陽(yáng) 劉委宏 孔 立

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性、進(jìn)行性的低氧血癥為特點(diǎn)的彌漫性肺部損傷，由炎癥、創(chuàng)傷等多種病因?qū)е碌姆窝?肺泡受損后膜通透性增加，大量液體滲漏形成透明膜，使肺順應(yīng)性下降，臨床表現(xiàn)為不能用原發(fā)心肺疾病解釋的嚴(yán)重的呼吸困難［1］。盡管對(duì)ARDS認(rèn)識(shí)不斷深入，但目前死亡率仍居高不下，因此尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，是目前降低死亡率，改善患者預(yù)后的新方向?？琢⒔淌冢?］認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的根本病機(jī)在于氣機(jī)逆亂，氣機(jī)紊亂肺當(dāng)先受累，肺主一身之氣，肺氣不暢，則誘發(fā)全身氣機(jī)逆亂。治病求其本，本研究以氣機(jī)升降理論為指導(dǎo)，治以調(diào)理氣機(jī)，本文應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方調(diào)氣利水湯，臨床收效頗豐?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考2012年的ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)疾病診斷參考2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“暴喘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80周歲；符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且100 mmHg<氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）屬中度患者；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病程12～48 h；受試者及家屬知情，自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)中藥過(guò)敏或各種原因難以接受中藥治療者；合并影響試驗(yàn)進(jìn)行的惡性疾病患者；孕婦、哺乳期患者；無(wú)法行深靜脈及股動(dòng)脈穿刺者；病史資料收集不全者；研究者認(rèn)為其他不適合參與的情況；患者以及患者家屬主動(dòng)提出退出本次研究者。

1.2 臨床資料 選取2019年12月至2021年12月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU及急診科住院治療的ARDS患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30例。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡28～79周歲，中位年齡68歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?例，肺外感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷7例，膿毒癥休克9例，其他3例。治療組男性18例，女性12例；年齡37～78周歲，中位年齡69歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?例，肺外感染4例，多發(fā)性創(chuàng)傷5例，膿毒癥休克8例，其他4例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組予病因治療、機(jī)械通氣治療、液體管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療及并發(fā)癥防治等［4］。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用調(diào)氣利水湯：僵蠶9 g，蟬蛻9 g，片姜黃9 g，大黃6 g，麻黃6 g，杏仁9 g，清半夏9 g，葶藶子12 g，車(chē)前子12 g。由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室代煎，每劑水煎取汁100 mL，分早晚鼻飼，療程7 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）APACHEⅡ評(píng)分［5］。于治療前后進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。2）肺順應(yīng)性指標(biāo)。肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)為靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）監(jiān)測(cè)，不干擾患者的正常通氣。由PB840呼吸機(jī)記錄治療前及治療7 d后治療組與對(duì)照組的靜態(tài)順應(yīng)性指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。兩組患者分別于治療前后抽取橈動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，取氧分壓（PaO2）、PaO2/FiO2、二氧化硫（SO2）、肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aDO2），PA-aDO2（mmHg）=（150-1.25 PaCO2）-PaO2。4）血管外肺水指數(shù)（ELWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。與家屬充分交流病情后，向家屬交代使用PICCO監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)后行頸內(nèi)靜脈與股動(dòng)脈穿刺，隨后置入中心靜脈導(dǎo)管及PICCO導(dǎo)管，連接監(jiān)護(hù)儀，利用單指示劑熱稀釋法原理測(cè)定ELWI、PVPI；將中心靜脈導(dǎo)管連接溫度探頭，隨后與PICCO監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)管進(jìn)行連接，從中心靜脈導(dǎo)管快速注入15 mL低于8℃生理鹽水，并使用單指示劑熱稀釋法原理進(jìn)行測(cè)定，重復(fù)3次取其平均值，PICCO導(dǎo)管一般留置7 d，記錄治療后每天的ELWI、PVPI值。5）炎癥因子。治療前后，采集患者空腹靜脈血4 mL，檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）的水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)各組行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。一般資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分較治療前均降低（P<0.05），治療組評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)期比較，△P<0.05。下同。

治療后15.25±2.04*△16.89±2.66*組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前21.92±3.40 21.21±3.84

2.2 兩組治療前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺順應(yīng)性指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性明顯升高，且治療組高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組PA-aDO2較治療前水平降低，治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺順應(yīng)性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺順應(yīng)性指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PaO2/FiO2 141.83±9.35 251.17±26.39*△144.50±11.34 237.87±12.39*PA-aDO2 54.50±9.45 26.25±6.42*△54.70±9.21 32.33±4.72*肺順應(yīng)性21.33±2.07 46.76±5.22*△20.91±2.09 36.56±3.84*

2.3 兩組治療前后ELWI、PVPI比較 見(jiàn)表3。治療4 d后，兩組ELWI、PVPI均有下降，治療組低于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療7 d后，兩組ELWI、PVPI顯著下降，且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后ELWI、PVPI比較（mL/kg，±s）

表3 兩組治療前后ELWI、PVPI比較（mL/kg，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）項(xiàng)目ELWI PVPI ELWI PVPI治療前11.73±2.52 2.71±0.67 12.32±2.25 2.68±0.58治療2d后12.65±2.42*2.69±0.66*12.28±2.21*2.68±0.59*治療3d后11.01±2.51*2.40±0.60*11.87±2.53*2.61±0.56*治療4d后9.76±1.68*△2.19±0.55*△11.30±1.90*2.49±0.57*治療5d后9.84±1.45*△2.14±0.52*△11.11±1.67*2.45±0.55*治療6d后9.68±1.37*△2.09±0.48*△11.07±1.67*2.45±0.54*治療7d后9.61±1.26*△2.08±0.46*△11.02±1.58*2.45±0.54*

2.4 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療后，炎癥因子指標(biāo)均有明顯下降（P<0.05），治療組IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 214.13±71.02 108.86±44.08*△213.97±83.35 148.57±59.95*IL-8 166.10±50.41 73.87±26.34*△166.77±51.35 125.20±27.07*TNF-α 163.64±76.20 84.15±25.65*△162.97±75.74 111.69±33.89*

3 討 論

ARDS是目前臨床死亡率較高的危重疾病，其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前對(duì)于ARDS的治療仍無(wú)重大突破，因此結(jié)合中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)的深入研究，調(diào)氣利水湯在臨床應(yīng)用收效良好，為ARDS的治療尋找新的突破口，以求降低死亡率改善患者預(yù)后。

APACHEⅡ評(píng)分為目前公認(rèn)的可以準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者病情及預(yù)后的指標(biāo)［6］。研究結(jié)果表明，患者應(yīng)用調(diào)氣利水湯治療后，治療組的APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組有明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明調(diào)暢氣機(jī)、宣肺利水治療中度ARDS臨床收效良好，對(duì)于AR?DS患者癥狀有明顯改善。靜態(tài)肺順應(yīng)性的指標(biāo)用來(lái)評(píng)價(jià)ARDS患者肺順應(yīng)性的改變，以預(yù)測(cè)ARDS的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后［7］；氧和指數(shù)是評(píng)價(jià)ARDS嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差是評(píng)價(jià)肺泡與毛細(xì)血管換氣功能的重要參數(shù)［8］。治療后氧和指數(shù)、靜態(tài)肺順應(yīng)性升高，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差降低，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，因此可以得出調(diào)氣利水湯可以改善中度ARDS患者的氧和指數(shù)及通氣換氣功能。EVLW為血管外肺水，是反映肺水腫最準(zhǔn)確特異的指標(biāo)，PV?PI可提前預(yù)測(cè)病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸［9］。治療7 d后治療組的EVLW、PVPI較對(duì)照組有顯著改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明調(diào)氣利水湯治療中度ARDS患者肺水腫有確定療效。根據(jù)研究數(shù)據(jù)可知，在第4天治療組較對(duì)照組血管外肺水的下降幅度最大，因此在第4天調(diào)氣利水湯的療效最好，中度ARDS患者使用調(diào)氣利水湯應(yīng)該大于4 d。兩組的EVLW值雖隨著治療的進(jìn)行而降低，但始終高于正常值，表明肺水腫仍存在，說(shuō)明調(diào)氣利水湯雖取得確切的效果但治療效果仍舊有限。TNF-α為炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)因子［10］，IL-6、IL-8是反映了炎癥程度的重要指標(biāo)［11］，經(jīng)治療后炎癥因子數(shù)值較治療前明顯降低，說(shuō)明與單純西醫(yī)治療相比，調(diào)氣利水湯結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療在降低中度ARDS患者炎癥因子方面更有優(yōu)勢(shì)。

ARDS的中醫(yī)根本病機(jī)為氣機(jī)逆亂［2］。肺氣宣發(fā)肅降，是維系全身氣機(jī)升降的基礎(chǔ)，升降為肺部氣機(jī)的表現(xiàn)形式，只有升降有序才能吐故納新，化生精血，通調(diào)水道，全身臟腑各司其職運(yùn)化不息。氣機(jī)調(diào)暢，人則安和，氣機(jī)逆亂則百病叢生。古代醫(yī)家早已將調(diào)暢氣機(jī)作為治療百病之根［12］，而對(duì)于ARDS更應(yīng)如此。

調(diào)氣利水湯為本文通信作者孔立教授的經(jīng)驗(yàn)方，本方由升降散化裁而來(lái)，升降散為楊粟山所著《傷寒溫疫條辨》溫病通用十五方之首［13］，擅長(zhǎng)表里雙解調(diào)理三焦之氣機(jī)為近代名醫(yī)名家所推崇，現(xiàn)臨證運(yùn)用范圍廣泛。調(diào)氣利水湯整方著眼于調(diào)暢氣機(jī)，通利肺水。方中君藥僵蠶得天地清化之氣，透解郁熱，化痰散結(jié)；蟬蛻為臣，升浮宣透之品，宣散上焦風(fēng)熱毒邪，二者共升陽(yáng)中之陽(yáng)開(kāi)通上焦，宣發(fā)肺氣以提壺揭蓋通利肺水，肅降肺氣以使中焦氣機(jī)樞機(jī)得利，使下焦氣機(jī)暢達(dá)而驅(qū)邪外出。姜黃善理血中之氣，驅(qū)邪伐惡，大黃，苦寒降泄之品，善降濁陰，二者共降陰中之濁陰，理氣活血，引邪下行。麻黃、杏仁均入肺經(jīng)，二者合用可增強(qiáng)宣降肺氣、降逆平喘之功。葶藶子與車(chē)前子合用，善利上焦之水氣，在強(qiáng)心且顧護(hù)肺氣的同時(shí)，瀉肺引水，下氣平喘。半夏歸肺、胃經(jīng)，取其降逆化痰之功，一可豁痰平喘，蕩滌肺之痰邪，二可調(diào)暢中焦氣機(jī)，使中焦暢達(dá)，為調(diào)暢全身氣機(jī)的關(guān)鍵。諸藥合用，精當(dāng)配伍，整體調(diào)暢全身氣機(jī)，局部瀉肺引水，氣血升降表里兼顧，在治療ARDS上有獨(dú)到之處。僵蠶分泌的毒素白僵菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌都有較強(qiáng)的殺菌抑制作用［14］。馬濤等［15］研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻可降低血清中IL-1及NO的水平，以此抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮抗炎解熱作用；麻黃堿的抗炎作用可顯著降低血液中IL-6及TNF-α的濃度，以改善肺血管通透性［16］，現(xiàn)代藥理表明杏仁提取物可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成，降低肺泡張力，改善肺順應(yīng)性，以減輕肺損傷［17］。

本研究旨在進(jìn)一步深入研究中醫(yī)參予ARDS治療的臨床療效與機(jī)制，為治療ARDS尋求新靶點(diǎn)。