自助式正念減壓療法改善女性更年期綜合征負(fù)性情緒的隨機(jī)對(duì)照研究

張淼苗，張 引，胡 敏，黃冬娟，周健紅

(1.上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200070；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200072)

更年期綜合征(climacteric syndrome)是指女性圍絕經(jīng)期因性激素波動(dòng)或減少所至的一系列植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，并伴或不伴有精神心理癥狀的癥候群[1]，臨床表現(xiàn)為血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀、精神心理癥狀及易患器質(zhì)性疾病等[2]。2020年全國(guó)人口普查最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[3]，我國(guó)45～55歲的圍絕經(jīng)期婦女約1.28億。圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的抑郁、焦慮及煩躁等神經(jīng)、精神癥狀嚴(yán)重影響更年期婦女的心理健康[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，更年期癥狀與抑郁癥狀發(fā)生率呈顯著正相關(guān)[6]，國(guó)外圍絕經(jīng)期女性抑郁癥的發(fā)病率為45%～68%[7]，我國(guó)上海地區(qū)圍絕經(jīng)期女性抑郁癥的發(fā)生率為16.21%[8]。鑒于女性處于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后所占生命周期的時(shí)間較長(zhǎng)，身心健康對(duì)于提高更年期女性的生活質(zhì)量尤為重要。

目前，臨床最常用的干預(yù)方式是絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy,MHT)，該治療方式可以改善患者的焦慮和抑郁癥狀，但長(zhǎng)期使用存在一定的安全隱患[9]。研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可以緩解絕經(jīng)后婦女的抑郁癥狀和睡眠障礙[10]。其中，正念減壓療法(mindfulness based stress reduction,MBSR)是一種已在肝硬化失代償患者、老年群體被證實(shí)有效性的心理干預(yù)方式[11-12]。也有學(xué)者將MBSR應(yīng)用于更年期女性的心理干預(yù)治療，結(jié)果顯示MBSR有助于改善更年期綜合征患者的負(fù)面情緒，提高其生活質(zhì)量[13]。然而，MBSR需要進(jìn)行團(tuán)體授課，不符合當(dāng)下新冠肺炎疫情的防控要求。自助式正念減壓療法(self-mindfulness based stress reduction,Self-MBSR)是一種以正念訓(xùn)練為基礎(chǔ)，按照標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，通過(guò)書(shū)籍、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等方式在家中獨(dú)立完成的心理干預(yù)方式，無(wú)需團(tuán)體集中授課，其有效性已在大學(xué)生群體、妊娠女性中得到證實(shí)，可改善上述人群情緒、壓力和精神狀態(tài)，提高幸福感，且可行性和滿意度均較高[14]。目前，尚無(wú)自助式MBSR對(duì)更年期綜合征患者的相關(guān)研究。本研究將自助式MBSR應(yīng)用到更年期綜合征患者，觀察其對(duì)患者更年期相關(guān)癥狀的影響，并探索新的更年期婦女心理保健模式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年6月—2021年5月在上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦健康教育講座，將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的40～60歲女性作為本次研究對(duì)象，對(duì)年齡、受教育程度、BMI等相關(guān)基線資料進(jìn)行評(píng)測(cè)后，使用SPSS 22.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行排秩，將隨機(jī)數(shù)字放入按順序編碼、密封、不透光的信封中，按順序拆開(kāi)含有隨機(jī)序列的信封，將納入的受試者隨機(jī)分入自助式正念訓(xùn)練組和等待對(duì)照組，每組各46例患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 患有嚴(yán)重精神疾病；(2) SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥73分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分>70分；(3) 近6個(gè)月使用過(guò)激素類、精神類藥物治療者或處于甲亢、腦垂體瘤等疾病活動(dòng)期，造成內(nèi)分泌功能失調(diào)者；(4) 拒絕接受試驗(yàn)中的測(cè)試。

1.2 干預(yù)方法

實(shí)施自助式正念減壓療法前，由本課題組已取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格的醫(yī)師為訓(xùn)練組患者做30 min的干預(yù)前培訓(xùn)，內(nèi)容包括自助式正念減壓療法的概念、正念作用機(jī)制、練習(xí)內(nèi)容、作用功效、注意事項(xiàng)、干預(yù)過(guò)程中將遇到的問(wèn)題、如何持續(xù)進(jìn)行練習(xí)等，并當(dāng)場(chǎng)示范音頻練習(xí)方法。培訓(xùn)結(jié)束后，患者根據(jù)干預(yù)方案采取自助式正念訓(xùn)練。干預(yù)方案每天由專人一對(duì)一的形式定時(shí)通過(guò)微信推送給患者，對(duì)患者進(jìn)行提醒、督促，并收集患者的練習(xí)次數(shù)、時(shí)間及反饋。

自助式正念減壓療法練習(xí)內(nèi)容共4周，每天1次課程，每次45 min。4周的主題分別為與患者建立聯(lián)系、介紹正念減壓療法、正念呼吸、正念冥想、軀體掃描以及正念行走、正念活動(dòng)，見(jiàn)表1。按照課程進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練的天數(shù)≥14 d認(rèn)為干預(yù)完成，不足14 d視為病例流失。

表1 自助式正念減壓療法干預(yù)方案Tab.1 Intervention program of self-help mindfulness based stress reduction therapy

等待對(duì)照組患者不采取任何治療方式，但于第6周給予補(bǔ)償性正念訓(xùn)練1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)4周后更年期綜合征的嚴(yán)重程度、正念度、抑郁狀態(tài)及焦慮狀態(tài)的變化。更年期綜合征的嚴(yán)重程度采用改良Kupperman評(píng)分[15]評(píng)價(jià)；正念度采用五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)[16]評(píng)價(jià)；抑郁狀態(tài)采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[17]評(píng)價(jià)；焦慮狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]評(píng)價(jià)。

1.3.1 改良Kupperman評(píng)分 該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括潮熱出汗、感覺(jué)障礙、失眠、易激動(dòng)、抑郁疑心、眩暈、疲勞、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒小⑿陨钕陆岛兔谀蛳蹈腥竟?3項(xiàng)。評(píng)分方法由癥狀指數(shù)×癥狀程度分獲得，各項(xiàng)評(píng)分累加即為總分。程度分劃分為四級(jí)(0～3分)，即無(wú)癥狀為0分，偶有癥狀為1分，癥狀持續(xù)為2分，影響生活者為3分。癥狀指數(shù)固定，即潮熱出汗為4，感覺(jué)異常、失眠、易激動(dòng)、性生活狀況、泌尿系癥狀為2，其余癥狀為1。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0～5分為正常，6～15分為輕度，16～30分為中度，>30分為重度。

1.3.2 FFMQ量表評(píng)分 該量表共包括39個(gè)條目，包含觀察、描述、覺(jué)知地行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)5個(gè)維度，每個(gè)條目采用1(一點(diǎn)也不符合)～5(完全符合)五級(jí)計(jì)分法，得分越高，表明正念水平越高。

1.3.3 SDS和SAS量表評(píng)分 SDS量表反映個(gè)體過(guò)去1周抑郁情緒的主觀體驗(yàn)，由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)計(jì)分，測(cè)量抑郁狀態(tài)的4組特異性癥狀。SDS總粗分的正常上線為41分，分值越低狀態(tài)越好。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分，評(píng)分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

SAS量表評(píng)估個(gè)體過(guò)去1周焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度，由20個(gè)條目組成，每條得分累加乘以1.25，取整數(shù)為評(píng)分。分值劃分為4個(gè)等級(jí)，正常:<50分；輕度焦慮:50～59分；中度焦慮:60～69分；重度焦慮:≥70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)完成基本情況

本研究共納入研究對(duì)象92例，每組46例，訓(xùn)練組4例因個(gè)人原因未能完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程，完成率為91.30%；對(duì)照組1例未參與后期評(píng)分，完成率為97.83%，兩組患者的年齡、受教育程度、婚姻、BMI、相關(guān)性激素等基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組研究對(duì)象均衡，具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象一般情況比較Tab.2 General information of two groups

2.2 兩組干預(yù)前后更年期綜合征改善情況

干預(yù)前，兩組的改良Kupperman得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，訓(xùn)練組在潮熱及出汗、感覺(jué)障礙、失眠、易激動(dòng)、疲乏和心悸6個(gè)項(xiàng)目的得分分別與自身干預(yù)前相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并分別低于對(duì)照組干預(yù)后的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，訓(xùn)練組的總得分與干預(yù)前相比明顯降低(P<0.01)，并明顯低于對(duì)照組干預(yù)后的總得分(P<0.01)。干預(yù)前后，對(duì)照組所有項(xiàng)目得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3、圖1。

表3 兩組干預(yù)前后改良Kupperman量表得分比較Tab.3 Comparison of modified Kupperman Index between the two groups before and after the intervention

圖1 改良Kupperman評(píng)分Fig.1 Modified Kupperman Index組內(nèi)與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；組間同期比較，#P<0.05，##P<0.01

2.3 兩組干預(yù)前后正念各維度得分比較

干預(yù)前，兩組的FFMQ各維度得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，訓(xùn)練組在觀察和非評(píng)判維度的得分與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，訓(xùn)練組FFMQ的總得分顯著高于干預(yù)前的總得分(P<0.01)，與對(duì)照組干預(yù)后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后，對(duì)照組所有項(xiàng)目得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4、圖2。

圖2 五因素正念量表(FFMQ評(píng)分)Fig.2 Five facet mindfulness questionnaire(FFMQ Score)組內(nèi)與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；組間同期比較，#P<0.05

表4 兩組干預(yù)前后正念各維度得分比較Tab.4 Comparison of the scores of mindfulness in each dimension between the two groups before and after the intervention

2.4 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒變化

干預(yù)前，兩組的SDS、SAS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，訓(xùn)練組的SDS、SAS得分與干預(yù)前相比有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且低于對(duì)照組干預(yù)后的得分(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后SDS、SAS得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5、圖3。

圖3 兩組SDS、SAS評(píng)分Fig.3 Score of SDS、SAS in two groups組內(nèi)與干預(yù)前比較，*P<0.05；組間同期比較，#P<0.05

表5 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒變化Tab.5 Changes in negative emotions between the two groups before and after the intervention

3 討 論

更年期婦女隨著雌激素水平的急劇變化，容易出現(xiàn)潮熱、出汗等一系列更年期癥狀以及負(fù)面情緒，部分嚴(yán)重的患者需要接受藥物及心理治療，嚴(yán)重影響了更年期婦女的生活質(zhì)量[18]。MBSR是一種以團(tuán)體訓(xùn)練模式為基礎(chǔ)的有效心理干預(yù)方法，已在疼痛、惡性腫瘤患者、妊娠婦女、更年期婦女等的心理干預(yù)中得到驗(yàn)證[19]。但是MBSR需團(tuán)體授課，每次課程30人左右，訓(xùn)練周期長(zhǎng)，需患者多次往返醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)成本較高，受到時(shí)間、距離及場(chǎng)所等原因的限制，且在一定程度上增加患者的恥病感，降低了患者的依從性[20]。因此，拓展符合當(dāng)下新冠肺炎疫情防控，新型的可以改善更年期女性癥狀及負(fù)性情緒的心理干預(yù)方法尤為重要。

本研究經(jīng)過(guò)前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于新冠肺炎疫情尚未結(jié)束，相比傳統(tǒng)的MBSR干預(yù)方式，更年期婦女更傾向于居家、自助的方式進(jìn)行干預(yù)治療?；诖?，本研究制定了為期4周的自助式MBSR訓(xùn)練課程。由專人通過(guò)微信一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)及督促，對(duì)患者的配合度分析發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組的完成率為91.30%，對(duì)照組為97.83%，患者配合度較高。本研究對(duì)更年期婦女進(jìn)行自助式MBSR干預(yù)訓(xùn)練4周后，通過(guò)改良Kupperman量表測(cè)評(píng)婦女更年期綜合征的嚴(yán)重程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組的潮熱及出汗、感覺(jué)障礙、失眠、易激動(dòng)、疲乏、心悸6項(xiàng)癥狀都得到了相應(yīng)改善(P<0.05)。但是抑郁及疑心、眩暈、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、皮膚蟻?zhàn)吒?、泌尿系感染、性生活狀況并沒(méi)有明顯改善，這可能與本研究樣本量較小且訓(xùn)練時(shí)間較短有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加正念訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)進(jìn)一步完善研究。另外，改良Kupperman量表的總得分情況，訓(xùn)練組在干預(yù)后明顯低于干預(yù)前(P<0.01)，也明顯低于對(duì)照組干預(yù)后的總得分(P<0.01)?？梢?jiàn)，自助式MBSR可在一定程度上改善圍絕經(jīng)期婦女更年期綜合征的相關(guān)癥狀。既往關(guān)于MHT治療更年期綜合征的研究發(fā)現(xiàn)MHT可顯著緩解患者的血管舒縮癥狀、骨質(zhì)疏松、泌尿系感染等[21]。但是，MHT治療的禁忌證較多，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、活動(dòng)性肝病、心血管疾病以及未確診的陰道流血等[22]。并且，長(zhǎng)期接受MHT治療有潛在增加乳腺癌、心臟病、卒中和靜脈血栓栓塞癥等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的不良反應(yīng)[23]。本研究所采用的自助式MBSR治療對(duì)更年期婦女無(wú)MHT治療相關(guān)的副作用，干預(yù)實(shí)施方便、快捷，患者所需負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)成本低，不受時(shí)間及空間的影響，更易被患者接受。當(dāng)然，自助式MBSR和MHT在改善更年期綜合征癥狀方面體現(xiàn)出各自的優(yōu)勢(shì)，后續(xù)可進(jìn)一步開(kāi)展聯(lián)合這兩種方案治療對(duì)更年期綜合征患者的有效性研究。

MBSR對(duì)正念水平和心境狀態(tài)的提升作用在普通人群中已得到證實(shí)[24]。本研究采用FFMQ量表評(píng)價(jià)更年期婦女的心境狀態(tài)，結(jié)果顯示，通過(guò)自助式MBSR治療提高了訓(xùn)練組干預(yù)后在觀察、非評(píng)判維度方面的得分(P<0.05)，且高于對(duì)照組干預(yù)后的得分(P<0.05)。在描述、覺(jué)知、不行動(dòng)等維度方面的得分與干預(yù)前自身相比無(wú)顯著變化，但是FFMQ總得分顯示顯著提高(P<0.01)。此結(jié)果提示自助式MBSR對(duì)FFMQ某些維度有一定改善作用，總體提高了患者的正念水平。通過(guò)自助式MBSR干預(yù)，更年期婦女個(gè)體的正念度得到相應(yīng)提升，個(gè)體對(duì)內(nèi)心的想法及情緒的感知更加清晰，更有利于個(gè)體從負(fù)性思維模式中走出，減少相關(guān)負(fù)性情緒、事件或信息的干擾。

更年期婦女的負(fù)性情緒是本研究的另一項(xiàng)研究指標(biāo)。既往關(guān)于MBSR干預(yù)負(fù)性情緒的多項(xiàng)研究中均發(fā)現(xiàn)，MBSR可降低護(hù)士的共情疲勞癥狀及壓力，提升幸福感[25]。此外，MBSR對(duì)負(fù)性情緒的積極干預(yù)在很多特殊群體中也得到證實(shí)，比如大學(xué)生、老年人等[12,26]。本研究分別采用SDS量表評(píng)價(jià)更年期婦女的抑郁狀態(tài)，SAS量表評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)。結(jié)果顯示，通過(guò)自助式MBSR治療干預(yù)后的訓(xùn)練組SDS、SAS得分均有所降低，且低于對(duì)照組干預(yù)后的得分(P<0.05)。提示經(jīng)自助式MBSR干預(yù)后，更年期婦女的抑郁及焦慮狀態(tài)得到一定程度的改善。且有研究發(fā)現(xiàn)更年期患者的內(nèi)分泌水平變化與情緒密切相關(guān)，積極的情緒能使患者內(nèi)分泌得到良好的調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)機(jī)體免疫力的增加和對(duì)身心狀態(tài)的改善[27]。通過(guò)自助式MBSR干預(yù)后，更年期女性的消極狀態(tài)得到相應(yīng)改善，從而可能促進(jìn)機(jī)體免疫力的增強(qiáng)，后續(xù)可開(kāi)展更年期綜合征與內(nèi)分泌代謝相關(guān)的研究。

近年來(lái)，關(guān)于正念療法的作用機(jī)制研究主要有神經(jīng)干預(yù)機(jī)制、心理干預(yù)機(jī)制及分子生物學(xué)干預(yù)機(jī)制等。有學(xué)者通過(guò)MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)正念訓(xùn)練可以使前腦島葉、海馬及顳葉密度增大[28]。通過(guò)長(zhǎng)期的正念訓(xùn)練，可促使機(jī)體杏仁核激活降低[29]，并轉(zhuǎn)換有關(guān)情緒表達(dá)的前額葉大腦皮層特定區(qū)域的電活動(dòng)[30]。在一項(xiàng)乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，MBSR作為一種補(bǔ)充替代療法可降低患者乳腺癌術(shù)后的焦慮、疲勞、壓力等主觀評(píng)分，并能降低患者術(shù)后TNF-α、IL-6的表達(dá)[31]。Victorson等[32]在一項(xiàng)前列腺癌的研究中發(fā)現(xiàn)，接受正念訓(xùn)練的患者焦慮、抑郁水平明顯降低，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。本研究采用的自助式MBSR是基于正念訓(xùn)練的一種干預(yù)方式。因此，本研究推斷自助式MBSR改善更年期女性癥狀及負(fù)性情緒的神經(jīng)分子機(jī)制可能與上述機(jī)制相同，需要后續(xù)進(jìn)一步相關(guān)研究證實(shí)。

本研究也存在一定的不足之處。首先，本研究是單中心研究，樣本量過(guò)小，實(shí)施過(guò)程中未完全做到雙盲。目前只納入了92例患者，最終87例完成實(shí)驗(yàn)，樣本量的規(guī)模會(huì)直接影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行研究。其次，本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于自助式MBSR干預(yù)的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。最后，本研究是一項(xiàng)觀察研究，并未探討自助式MBSR干預(yù)改善更年期婦女負(fù)性情緒的潛在機(jī)制，可在以后的研究中使用功能磁共振、代謝組學(xué)相關(guān)的技術(shù)手段進(jìn)一步探討自助式MBSR的干預(yù)機(jī)制。

綜上所述，自助式MBSR是心理治療中一種較為新型的干預(yù)方式，通過(guò)有效、及時(shí)的溝通手段，保證參與者能順利完成相應(yīng)的課程，可在一定程度上改善患者更年期癥狀、提高正念度、改善負(fù)性情緒。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)將其應(yīng)用于改善更年期婦女正性情緒的研究報(bào)道，本研究為更年期婦女的積極心理干預(yù)方法及改善更年期綜合征相關(guān)癥狀研究提供了新的方向。