后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人Crowe IV型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床療效分析

郭瑞峰

濮陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南 濮陽 457000

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是兒童時(shí)期原因不明的先天性髖關(guān)節(jié)疾病，國內(nèi)發(fā)病率約為0.9‰～3‰［1］，成人發(fā)育性髖脫位或髖臼發(fā)育不良多為兒童時(shí)期診斷漏診、延誤或治療不當(dāng)，或其他髖關(guān)節(jié)疾病自然轉(zhuǎn)歸發(fā)展所致。Crowe 等［2］根據(jù)股骨頭脫位程度將其分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Crowe IV 型脫位為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中最為嚴(yán)重的類型，患者臨床多表現(xiàn)為下肢短縮、股骨頭完全脫位、髖臼、股骨上段嚴(yán)重發(fā)育不良、畸形等癥狀，對(duì)其身體健康造成極大影響，需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療［3-5］。由于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)IV 度脫位患者伴有真髖臼小、淺、假髖臼高位、股骨頸前傾角過大、股骨髓腔狹窄等多重畸形，手術(shù)難度相對(duì)較大，加之患者肢體短縮，需延長肢體，易出現(xiàn)股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷［6-7］。故如何于重建髖關(guān)節(jié)時(shí)避免損傷股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，為THA主要難題。本研究選取濮陽市人民醫(yī)院收治的42 例成人Crowe IV 型DDH 患者，旨在探究后外側(cè)入路（PLA）THA 應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月濮陽市人民醫(yī)院收治的42 例成人Crowe IV 型DDH 患者作為研究對(duì)象，其中男25例，女17例，單側(cè)29例，雙側(cè)13例；年齡34～58歲，平均年齡（44.82±5.08）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.3～27.4 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.52±1.16）kg/m2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線、磁共振成像、CT等檢查確診為成人Crowe IV 型DDH 患者，簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，不符合手術(shù)指征，臨床資料不完整，惡性腫瘤，多發(fā)性骨折，依從性差，合并肝、腎、心、肺功能障礙，下肢骨性力線異常，凝血功能異常，認(rèn)知功能障礙，全身免疫性疾病，有精神疾病史。

1.3 方法

所有患者均接受PLA THA治療。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、骨盆、雙下肢全長片等檢查，確認(rèn)Crowe 分級(jí)，并測(cè)量股骨頸干角、Sharp 角、髖臼角、髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心。以CT 掃描和三維重建明確真髖臼骨量及股骨前傾角，詳細(xì)了解患側(cè)近端股骨發(fā)育情況，以選擇適宜組配式假體型號(hào)。測(cè)量雙下肢長度差，預(yù)估截骨長度。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3.2 手術(shù) 取側(cè)臥位，經(jīng)后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，切開髂脛束，分離臀大肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，切斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊，松解周圍軟組織，繼續(xù)內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，脫出股骨頭，與股骨頸基底部截骨，取出股骨頭。切除增厚攣縮關(guān)節(jié)囊、假臼周圍骨贅、纖維瘢痕組織等，切斷髂腰肌腱，尋找真性髖臼（沿切除關(guān)節(jié)囊尋找），清除充填纖維脂肪組織（髖臼內(nèi)），了解真臼上、下、前、后邊緣骨質(zhì)情況；髖臼以小號(hào)銼打磨，逐步加大髖臼銼，經(jīng)反銼壓實(shí)骨質(zhì)并擴(kuò)大髖臼，直至合適大小后保持前傾15°～20°，外展角40°～45°安放髖臼假體（非骨水泥型），如覆蓋不足則采用結(jié)構(gòu)性植骨增加覆蓋；要求股骨頸截骨線緊貼小轉(zhuǎn)子上緣，股骨側(cè)備用小號(hào)股骨柄，盡可能下沉假體柄，防止下肢延長過多。針對(duì)復(fù)位困難者，松解髖周軟組織，橫形切斷骼脛束。屈膝屈髖，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，與小轉(zhuǎn)子下2 cm處橫行截骨，在股骨轉(zhuǎn)子間及股骨遠(yuǎn)端預(yù)捆扎鋼絲防止劈裂。近端擴(kuò)髓，安裝組配式袖套及假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，牽拉股骨遠(yuǎn)端至雙下肢基本等長，重疊長度即為截骨長度，根據(jù)軟組織張力及復(fù)位難易程度調(diào)整截骨長度，然后垂直于股骨干再次截骨，截骨端復(fù)位進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，選擇合適股骨柄假體，測(cè)試下肢長度及軟組織松緊度，截骨端植入截除的股骨頭松質(zhì)骨，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

1.3.3 術(shù)后 均予以抗感染、止痛等基礎(chǔ)治療，術(shù)后24～48 h 拔管，復(fù)查X 線片，定期檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白、血沉，術(shù)后2 d，依照患者具體情況，行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，以防止肌肉萎縮，并維持肌肉張力。術(shù)后第3 d，扶雙拐部分負(fù)重行走，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，拍攝X線片1次，并依照復(fù)查結(jié)果，逐漸增加負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)42 例成人Crowe IV 型DDH 患者手術(shù)情況，即手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后患肢短縮及術(shù)后延長情況、坐骨神經(jīng)刺激及股神經(jīng)刺激等并發(fā)癥，此外以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定術(shù)前、術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括關(guān)節(jié)功能（47 分）、疼痛（44 分）、運(yùn)動(dòng)范圍（5 分）、畸形（4 分）、共100 分，并評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，差：Harris 評(píng)分≤65 分，一般：Harris 評(píng)分66～75 分，良：Harris 評(píng)分76～84 分，優(yōu)：Harris 評(píng)分≥85分，優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

42例成人Crowe IV型DDH患者手術(shù)時(shí)間100～150 min，平均手術(shù)時(shí)間（125.14±7.46） min；術(shù)中出血量247～441 mL，平均術(shù)中出血量（344.26±28.33）mL；術(shù)前患肢短縮3.3～4.9 cm，平均短縮（4.11±0.32）cm；術(shù)后患肢延長3.3～4.8 cm，平均延長（4.05±0.31）cm。

2.2 Harris評(píng)分情況

42 例成人Crowe IV 型DDH 患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間28～36 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（32.06±1.17）個(gè)月，術(shù)后末次隨訪Harris 總評(píng)分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），依照術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率發(fā)現(xiàn)，差0 例，一般0 例，良7 例，優(yōu)35 例，優(yōu)良率為100.00%（42/42），見表1。

表1 Harris評(píng)分情況（±s） 分

表1 Harris評(píng)分情況（±s） 分

時(shí)間術(shù)前術(shù)后末次隨訪t值P值關(guān)節(jié)功能21.25±3.46 40.97±4.81 21.569＜0.001疼痛15.13±3.72 34.74±5.13 20.055＜0.001運(yùn)動(dòng)范圍1.76±0.64 3.77±0.71 13.628＜0.001畸形1.34±0.77 3.08±0.62 11.407＜0.001 Harris總評(píng)分39.48±3.67 82.56±4.34 49.121＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

42例成人Crowe IV型DDH患者術(shù)后1例發(fā)生坐骨神經(jīng)刺激，1 例發(fā)生股神經(jīng)刺激，均于1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常，其余40例未出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42）。

3 討論

下肢短縮、畸形、股骨頭完全脫位為Crowe IV型DDH患者常見臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響［8-9］。故臨床應(yīng)采取有效治療方案，以提高患者生活質(zhì)量。手術(shù)的目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)及股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，消除疼痛，改善髖關(guān)節(jié)行走功能，糾正或減輕跛行步態(tài)。若要達(dá)到這一點(diǎn)，就要進(jìn)行股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的重建，延長下肢長度。研究發(fā)現(xiàn)，肢體延長超過4 cm坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)成倍的增加，軟組織張力過高不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。截骨治療成為減輕軟組織張力及避免神經(jīng)損傷、恢復(fù)肢體長度的有效手段。本研究表明，患者股骨轉(zhuǎn)子下截骨操作簡單，可保護(hù)股骨近端組織，不損傷臀中肌不影響外展肌力，且截骨后復(fù)位固定操作簡單，可靈活地調(diào)整下肢肢體長度，通過局部植骨利于術(shù)后骨愈合。術(shù)中通過攣縮關(guān)節(jié)囊的切除及周圍軟組織的松解來達(dá)到延長肢體，重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心的目的，截骨長度應(yīng)綜合考慮術(shù)前雙下肢絕對(duì)長度差、周圍軟組織張力、骨盆傾斜情況、腰椎畸形或是否為可復(fù)性側(cè)彎等。后外側(cè)入路切口可較好顯露、監(jiān)測(cè)坐骨神經(jīng)術(shù)中復(fù)位時(shí)張力，且術(shù)中不會(huì)對(duì)臀中肌產(chǎn)生較大損傷，不僅能有效避免術(shù)中損傷坐骨神經(jīng)，還利于患者術(shù)后進(jìn)行早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下進(jìn)行截骨，僅需將切口朝遠(yuǎn)端延長即可。本研究結(jié)果表明，PLA THA治療Crowe IV型DDH患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，安全性較高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，于真臼水平處重建髖臼，更利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常解剖及力學(xué)穩(wěn)定?；謴?fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心及髖臼的充分覆蓋是假體長期生存的保障，真臼重建已成為共識(shí)。本研究結(jié)果提示，PLA THA 治療成人Crowe IV 型DDH患者，可有效提高髖關(guān)節(jié)功能。但行PLA THA時(shí)仍需注意以下幾點(diǎn)，（1）術(shù)中需保護(hù)真臼周圍骨質(zhì)，建議應(yīng)用特小號(hào)或小號(hào)假體；（2）于髖臼擴(kuò)銼時(shí)，建議以臼窩與淚滴為標(biāo)志，同時(shí)，注意保護(hù)髖臼前側(cè)壁及后壁。

綜上所述，PLA THA 治療成人Crowe IV 型DDH 患者手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量少，可有效提高患者髖關(guān)節(jié)功能，安全性高，值得臨床推廣。