巨大腘動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張寧，田宇，蔡漢鑫，黃智勇

(深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

腘動(dòng)脈是外周動(dòng)脈瘤形成最常見的部位[1]，而巨大腘動(dòng)脈瘤(PAAs)比較罕見。最近的一項(xiàng)研究表明[2]在出現(xiàn)癥狀時(shí)腘動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率約為2.2%，所以早期診斷與治療是保證患者生命安全及減少患肢進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵。開放手術(shù)一直被認(rèn)為是PAAs修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來，血管腔內(nèi)修復(fù)(EVR)方法在PAAs治療中的安全性和有效性已得到廣泛證實(shí)[4]。然而，對(duì)于巨大的腘動(dòng)脈瘤，目前還沒有確定的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文報(bào)告1 例罕見的合并右腘動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤及腹主動(dòng)脈瘤(AAA)的多發(fā)外周動(dòng)脈瘤患者，通過血管腔內(nèi)修復(fù)安全有效。結(jié)合此病例，對(duì)近年腘動(dòng)脈瘤治療方式文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，44 歲，因右下肢疼痛3 d入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，坐立位和站立位加重。既往史：20 余年前因右上肢肱動(dòng)脈瘤行手術(shù)切除。長期吸煙史，否認(rèn)家族遺傳病史；高血壓病史20 年，未規(guī)律口服降壓藥物治療。入院體檢：右側(cè)腘窩可觸及搏動(dòng)性腫塊，左上肢肘窩可觸及搏動(dòng)性腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.08×109/L，中性粒細(xì)胞比值81.4%，C反應(yīng)蛋白34 mg/L，纖維蛋白原3.79 g/L，栓溶二聚體定量2.87 mg/L；免疫指標(biāo)檢查：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體均為陰性；乙肝表面抗體陰性；梅毒螺旋體抗體陰性。腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查：腹主動(dòng)脈瘤(40.80 mm×25.89 mm)；雙下肢髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤；右下肢腘動(dòng)脈瘤(54.53 mm×45.15 mm)；左下肢腘動(dòng)脈瘤；未見明顯鈣化斑塊形成。入院后，考慮患者既往史、體檢，結(jié)合下肢CTA影像學(xué)表現(xiàn)，考慮患者存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，遂接受全身其他臟器血管檢查。頭顱CTA：椎動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤；胸主動(dòng)脈CTA：腸系膜動(dòng)脈瘤；上肢血管彩超顯示：左上肢肱動(dòng)脈瘤。

診治經(jīng)過：患者，中年男性，考慮多發(fā)動(dòng)脈瘤形成，其中腹主動(dòng)脈瘤囊性擴(kuò)張，直徑較遠(yuǎn)端明顯變大，且目前右下肢腘動(dòng)脈瘤較大并伴隨繼發(fā)血栓形成，遠(yuǎn)端流出道未見，處于急性缺血邊緣。經(jīng)過團(tuán)隊(duì)討論，為提供良好的膝下流出道，先經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈入路行右側(cè)腘動(dòng)脈置管溶栓術(shù)；置管溶栓24 h后再次行腘動(dòng)脈造影，可見腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道顯影良好，遂行右腘動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后造影示支架位置良好，腘動(dòng)脈瘤隔絕良好，未見內(nèi)漏(見圖1)；再次行腹主動(dòng)脈造影，可見腹主動(dòng)脈囊性擴(kuò)張，遂行腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后造影顯示支架位置良好，腹主動(dòng)脈瘤隔絕良好，未見內(nèi)漏(見圖2)。建議患者術(shù)后開始服用阿司匹林和氯吡格雷3 個(gè)月，然后終身服用阿司匹林。

(a)：右腘動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；(b)：置管溶栓術(shù)后瘤體遠(yuǎn)端顯影較前好轉(zhuǎn)；(c)：覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后瘤體消失

(a)：腹主動(dòng)脈囊性擴(kuò)張；(b)：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后

2 結(jié) 果

術(shù)后患者右側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，腘動(dòng)脈動(dòng)脈瘤搏動(dòng)消失。術(shù)后1 周患者出現(xiàn)右側(cè)腘窩處酸脹不適及右側(cè)足趾麻木，給予持續(xù)1 個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，患者感覺良好，酸脹及麻木消失。術(shù)后3 個(gè)月行腹部及下肢動(dòng)脈CTA檢查示：腹主動(dòng)脈及右腘動(dòng)脈支架通暢，未見內(nèi)漏，瘤腔大小無明顯縮小(腹主動(dòng)脈：38.45 mm×25.68 mm；腘動(dòng)脈51.53 mm×42.93 mm)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)均正常。同期，我們對(duì)左肱動(dòng)脈瘤行切除重建術(shù)。標(biāo)本病理檢查表現(xiàn)為內(nèi)彈性板破裂，膠原蛋白增生，無炎癥細(xì)胞浸潤，診斷為肌纖維發(fā)育不良(FMD)。

術(shù)后18 個(gè)月患者因出現(xiàn)右下肢乏力再次就診我科，復(fù)查腹部及下肢CTA示：腹主動(dòng)脈支架通暢，未見內(nèi)漏，瘤腔較前明顯縮小(28.90 mm×23.21 mm)，右側(cè)腘動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，瘤腔明顯縮小(25.89 mm×19.55 mm)?；颊咴V未規(guī)律口服抗血小板藥物，遂行右腘動(dòng)脈置管溶栓及球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后可見腘動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端血流通暢，未見明顯血栓殘留(見圖3)；出院后再次囑咐患者規(guī)律服用抗血小板藥物治療，定期隨診，切勿自行停藥。

(a)：支架內(nèi)血栓形成；(b)：術(shù)后支架血流恢復(fù)

3 討 論

PAAs是最常見的周圍動(dòng)脈瘤，發(fā)生率為0.1%～2.8%[5]。PAAs最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，但也可由創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、梅毒、肌纖維發(fā)育不良、先天性腘動(dòng)脈瘤、真菌性動(dòng)脈瘤以及Behcet病引起。

本研究中，患者雖然有長期吸煙史及高血壓病史，但CTA示患者無明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而病理結(jié)果顯示肌纖維發(fā)育不良是此患者的發(fā)病基礎(chǔ)。同時(shí)，該患者還合并其他動(dòng)脈瘤，特別是腹主動(dòng)脈瘤。研究顯示[6]，超過20%的PAAs患者也同時(shí)存在AAA，這可能與這些疾病之間有共同的心血管危險(xiǎn)因素和病因機(jī)制相關(guān)。因此，PAAs患者篩查其他動(dòng)脈瘤是必要的。一旦確診，應(yīng)該重視PAAs，因?yàn)槟N動(dòng)脈血栓栓塞可導(dǎo)致下肢急性缺血，從而導(dǎo)致截肢[7]。研究表明[8]，對(duì)于無癥狀的PAAs，當(dāng)腘動(dòng)脈瘤直徑超過20 mm或瘤腔內(nèi)有附壁血栓時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以積極干預(yù)；而對(duì)于存在臨床癥狀的PAAs，則必須予以修復(fù)。為了獲得良好的流出道，我們對(duì)本病例進(jìn)行了動(dòng)脈內(nèi)溶栓，獲得良好的流出道后建立手術(shù)通路并行腘動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，同期行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后予抗血小板治療，患者18 個(gè)月后出現(xiàn)腘動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，可能與患者停止抗血小板治療有關(guān)。

在過去的幾十年里，開放手術(shù)(OR)一直被認(rèn)為是PAAs修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。EVR自1994年首次報(bào)道以來，因其創(chuàng)傷小、失血量少、手術(shù)時(shí)間短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，已被證明是一種很有前途的PAAs治療方式[10]。為了比較兩種術(shù)式的安全性及有效性，我們納入17 篇文獻(xiàn)[11-27]進(jìn)行回顧分析。通過OR治療的患者1 年的初級(jí)通暢率明顯高于通過EVR治療的患者，而次級(jí)通暢率無明顯差異，兩者3 年初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與通過OR治療相比，通過EVR治療的患者在30 d內(nèi)移植物閉塞和再干預(yù)率更高，而截肢或死亡率沒有明顯差異。盡管患者術(shù)后接受抗血小板或抗凝藥物治療，支架閉塞仍比靜脈旁路移植更多[28]。

綜上所述，本病例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧說明了腔內(nèi)修復(fù)巨大腘動(dòng)脈瘤是安全有效的，然而，盡管這是一種有價(jià)值的替代方法，但開放手術(shù)仍是目前的首選[29]。期待隨著具有良好通暢度、靈活度和徑向剛度的新設(shè)備的發(fā)展，血管內(nèi)修復(fù)可以被認(rèn)為是治療巨大PAAs和復(fù)雜PAAs的可靠治療策略。