從組織變革看學(xué)科融合

文/陳楊 曹健

醫(yī)院學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展，應(yīng)該是基于創(chuàng)新醫(yī)療理念，實(shí)施預(yù)測(cè)、預(yù)防和個(gè)性化醫(yī)療的多學(xué)科融合模式。

組織結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)源于分工的需要，1776年亞當(dāng)·斯密(Adam Smith)在《國(guó)民財(cái)富的性質(zhì)和原因的研究》一書(shū)中就指出，勞動(dòng)分工有利于提高生產(chǎn)效率。對(duì)組織而言，其組織結(jié)構(gòu)的演進(jìn)主要是兩種力量綜合作用的結(jié)果：一是組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)重新協(xié)調(diào)、重新設(shè)計(jì)的結(jié)果；二是組織外部環(huán)境、條件發(fā)生變化對(duì)組織的結(jié)構(gòu)運(yùn)行提出新的調(diào)整要求的結(jié)果。

組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)化有3個(gè)過(guò)程：結(jié)構(gòu)差異的產(chǎn)生、對(duì)某些結(jié)構(gòu)形式的選擇和對(duì)這些形式的保留。組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)化更是依賴(lài)于其組織的適應(yīng)性。組織與其環(huán)境的適應(yīng)至少發(fā)生在兩個(gè)層面上：一是組織每個(gè)子單位的結(jié)構(gòu)特性都應(yīng)當(dāng)和預(yù)期自身相關(guān)的特定環(huán)境相適應(yīng)；二是組織的分化和整合模式應(yīng)當(dāng)與其所處的整體環(huán)境相適應(yīng)。

通常，在組織理論中存在3種基本結(jié)構(gòu)：職能組織、部門(mén)組織和矩陣組織。有研究人員根據(jù)3個(gè)基本結(jié)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，將包括項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)和跨職能委員會(huì)的組織稱(chēng)為二級(jí)組織。當(dāng)醫(yī)院采用某種類(lèi)型的組織時(shí)，從功能差異化和程序集成的角度來(lái)看，各組織的特點(diǎn)如圖1所示。當(dāng)前，國(guó)際上醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)正從直線制、職能制、直線-職能制模式，開(kāi)始向矩陣制、事業(yè)部制模式轉(zhuǎn)變。

圖1 醫(yī)院的組織特性

醫(yī)院的組織演變

首先是職能型組織，職能制分工是指根據(jù)專(zhuān)業(yè)和職能的特點(diǎn)，對(duì)組織進(jìn)行劃分，將臨床科室的工作或職能進(jìn)行整合。職能型組織一般用于療養(yǎng)院、慢性病設(shè)施或床位在100張或以下的小型醫(yī)院，其中住院部分與治療部門(mén)分開(kāi)。

從業(yè)務(wù)管理的角度來(lái)看，職能型組織可以實(shí)現(xiàn)基于職能等級(jí)的集中管理。此外，部門(mén)負(fù)責(zé)人通常是從組織內(nèi)部任命的，并對(duì)部門(mén)有著深入的了解。職能型組織的缺點(diǎn)是當(dāng)組織規(guī)模擴(kuò)大和多元化發(fā)展時(shí)，不具備部門(mén)間協(xié)調(diào)的功能。

事實(shí)上，美國(guó)這種類(lèi)型組織的醫(yī)院在1983年的Medicare體制改革法案之前就十分常見(jiàn)，但是現(xiàn)在已經(jīng)無(wú)法應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的規(guī)模擴(kuò)大和管理復(fù)雜化，如今，這種模式已很少被使用。

部門(mén)型組織，又稱(chēng)為事業(yè)部組織，很多大型企業(yè)（尤其是跨國(guó)企業(yè)）比較偏愛(ài)采用該組織模式。當(dāng)可以在組織內(nèi)建立明確的部門(mén)并具有獨(dú)立的職能時(shí)，部門(mén)型組織是最合適的。

醫(yī)院在采用部門(mén)型組織時(shí)，需要將決策權(quán)委托給具有必要專(zhuān)業(yè)知識(shí)的部門(mén)，每個(gè)部門(mén)都有自己的患者治療和財(cái)務(wù)決策權(quán)力。然而，由于部門(mén)型組織中各部門(mén)之間的信息交流不暢，當(dāng)面臨醫(yī)療資源不足時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)各種管理與溝通不便。也有人指出，一些因素會(huì)導(dǎo)致組織內(nèi)部在部門(mén)之間權(quán)限爭(zhēng)奪上發(fā)生沖突。

矩陣型組織，這種組織形式的設(shè)計(jì)可以克服職能型組織和部門(mén)型組織的短板。近年來(lái)，醫(yī)院組織也開(kāi)始使用允許跨組織協(xié)調(diào),以實(shí)現(xiàn)參與式工作流程的矩陣組織。矩陣型組織的特點(diǎn)是具有雙重權(quán)力結(jié)構(gòu)，既有護(hù)理等職能部門(mén)，也有疾病治療的等項(xiàng)目部門(mén)，各向共同上級(jí)匯報(bào)業(yè)務(wù)情況，對(duì)共同下屬行使職權(quán)。

矩陣式組織是一種讓每個(gè)專(zhuān)家都能夠相互溝通交流并發(fā)揮能力的機(jī)制。矩陣型組織的缺點(diǎn)是，雙重權(quán)力結(jié)構(gòu)會(huì)使有兩個(gè)管理者的下屬難以決策，比如下屬同時(shí)會(huì)見(jiàn)兩個(gè)管理者，會(huì)耗費(fèi)更多的時(shí)間和成本。然而，矩陣式組織現(xiàn)在在“提供多種學(xué)科并更專(zhuān)注于患者照護(hù)”的醫(yī)院中，是一種常見(jiàn)的組織結(jié)構(gòu)。

職能型組織在成本控制方面優(yōu)于其他組織，但由于大型企業(yè)的出現(xiàn)，職能型組織正在向部門(mén)型組織和矩陣型組織轉(zhuǎn)變。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，職能組織、部門(mén)組織、矩陣組織等組織模式與醫(yī)院管理戰(zhàn)略的相容性如表1所示。

表1 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)與發(fā)展戰(zhàn)略的相容性

日本醫(yī)院探索變革

1980年以來(lái)，由于醫(yī)療質(zhì)量不斷下降，日本開(kāi)始在醫(yī)院中探索精細(xì)化管理，首先在醫(yī)院組織架構(gòu)上，作出了相應(yīng)改革，以便能夠滿足患者對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療的需求。在進(jìn)行組織變革時(shí)，引入了員工參與機(jī)制（即具有員工自治組織特性），新的組織大致可以分為兩類(lèi)。

一是平行組織。平行組織最初是作為一種提高勞動(dòng)力質(zhì)量的機(jī)制而發(fā)展起來(lái)的，優(yōu)勢(shì)在于能夠快速響應(yīng)組織內(nèi)外的變化，包含兩個(gè)組織結(jié)構(gòu)，一個(gè)是負(fù)責(zé)日常工作的管理組織，另一個(gè)是具有解決復(fù)雜問(wèn)題的參與組織。

平行組織通常被具有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）和全院質(zhì)量控制（TQM）的組織所采用。一般由管理部門(mén)來(lái)任命成員組成質(zhì)量安全委員會(huì)。平行組織是員工參與型組織，員工和管理者共同設(shè)計(jì)績(jī)效方案并開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)工作。這種組織的缺點(diǎn)是員工開(kāi)會(huì)時(shí)間多，運(yùn)營(yíng)成本高，當(dāng)員工負(fù)責(zé)日常工作決策時(shí)，管理者在優(yōu)先級(jí)和資源分配方面要尤其慎重做決定，以免產(chǎn)生“內(nèi)卷”。

二是項(xiàng)目型組織，該架構(gòu)下的所有部門(mén)都相當(dāng)于是一個(gè)微型的職能型組織。醫(yī)院采用項(xiàng)目型組織時(shí)，在相關(guān)的組織部門(mén)中，由于與以往的組織構(gòu)成有很多不同的部分，因此有必要對(duì)部門(mén)成員加強(qiáng)教育。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)分組時(shí)，一般有如婦科、腫瘤、心臟、康復(fù)、藥物中毒等。另外，每個(gè)項(xiàng)目組織的負(fù)責(zé)人選拔也很重要，需要具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、較強(qiáng)的分析能力和很好的溝通能力。為了有效地運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目組織，還需要具備能夠管理醫(yī)療、財(cái)務(wù)和患者數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)和一個(gè)非常有效的財(cái)務(wù)預(yù)算管理系統(tǒng)。

值得一提的是，平行組織、項(xiàng)目型組織是為了能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，而不是降低成本。日本研究人員認(rèn)為，無(wú)論哪種組織，都要根據(jù)患者的需求在操作中不斷細(xì)化，逐漸地，醫(yī)療系統(tǒng)將從固定的體系變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)體系。隨著醫(yī)院組織轉(zhuǎn)向網(wǎng)格式的架構(gòu)，醫(yī)院需要通過(guò)設(shè)置一個(gè)專(zhuān)門(mén)的成本部門(mén)，來(lái)明確財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理者尤其需要掌握每項(xiàng)活動(dòng)的成本，而不是掌握基本的成本核算。據(jù)推測(cè)，微觀成本核算的應(yīng)用會(huì)被認(rèn)為更有實(shí)際價(jià)值。微成本法是對(duì)特定患者或醫(yī)療服務(wù)消耗實(shí)際資源的真實(shí)反映。以往，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)在醫(yī)保體系運(yùn)作中一直以部門(mén)為單位，但從成本控制的角度來(lái)看，更科學(xué)的成本信息則是基于作業(yè)成本法且超越部門(mén)組織關(guān)系的一個(gè)大數(shù)據(jù)。

推動(dòng)學(xué)科融合的因素

在過(guò)去的20年里，發(fā)達(dá)國(guó)家不斷變革醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，來(lái)應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)管理中的各項(xiàng)問(wèn)題，具體因素見(jiàn)圖2。

圖2 推動(dòng)醫(yī)院組織變革的主要因素

平行組織、項(xiàng)目型組織的變化對(duì)于發(fā)展安全高效的醫(yī)院都是必要的，但如果考慮到當(dāng)前人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需要和流行病學(xué)趨勢(shì)，以及疑難雜癥和復(fù)雜并發(fā)癥，僅僅是管理架構(gòu)和部門(mén)組織的變革還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

比如，在新冠肺炎疫情常態(tài)化的今天，慢病患者和老年患者一旦感染，往往面臨多種并發(fā)癥，這些新冠肺炎確診者在醫(yī)院傳統(tǒng)學(xué)科中，很難得到有效的救治，對(duì)于新的醫(yī)療環(huán)境、新的疾病挑戰(zhàn)，如何才能采取積極有效的應(yīng)對(duì)辦法，在醫(yī)療實(shí)踐中推動(dòng)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展？

研究表明，醫(yī)院越來(lái)越多地面臨以慢性病、多種并發(fā)癥和復(fù)雜的社會(huì)心理為特征的超老齡體弱患者。研究者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革中，應(yīng)該遵循以下幾個(gè)原則：

第一，加強(qiáng)體弱多發(fā)疾病患者的管理，以及一些需要經(jīng)常重新入院的慢性病患者管理，他們需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的多學(xué)科合作服務(wù)，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，獲得更便捷的就醫(yī)體驗(yàn)。

第二，對(duì)以疾病嚴(yán)重程度高和健康狀況惡化為特征的“不穩(wěn)定”患者的管理，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作，建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、聯(lián)合討論病例等體制。

第三，急癥后護(hù)理環(huán)境和快速康復(fù)路徑亟待發(fā)展，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，康復(fù)的速度可能會(huì)明顯影響身體健康和臨床結(jié)果，所以快速康復(fù)學(xué)科建設(shè)尤為重要。

第四，為做過(guò)較大手術(shù)的患者，醫(yī)院需要制定定期的回訪制度，這種回訪應(yīng)該是多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行。

第五，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，強(qiáng)化專(zhuān)家之間的多學(xué)科合作，尤其是在心血管疾病、神經(jīng)科學(xué)或腫瘤學(xué)領(lǐng)域，多學(xué)科合作中要盡量避免矛盾的出現(xiàn)，一切以患者為中心，為其制定個(gè)性化的診療方案。

此外，專(zhuān)家還指出，還有其他因素迫使醫(yī)院進(jìn)行多學(xué)科合作。例如，來(lái)自科室的財(cái)務(wù)問(wèn)題和來(lái)自院外的社會(huì)壓力。然而，就變革阻力而言，科室的醫(yī)生則是最大的阻力，因?yàn)樗麄冏鳛榧鹊美娅@得者，害怕失去對(duì)資源的控制，希望對(duì)自己科室的患者擁有絕對(duì)的酌處權(quán)。因此，改革需要醫(yī)院管理者的勇氣和魄力，更需要智慧和信心。

未來(lái)學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)

對(duì)我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，未來(lái)組織的變革應(yīng)進(jìn)行以系統(tǒng)和疾病為中心的多學(xué)科融合模式發(fā)展。近年來(lái)，我國(guó)一些醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行“以器官系統(tǒng)為導(dǎo)向（organsystem oriented，OSO）”的跨學(xué)科整合，打破了醫(yī)院傳統(tǒng)的一、二級(jí)學(xué)科設(shè)置界限，將單一器官系統(tǒng)的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行融合，進(jìn)行學(xué)科融合與中心化發(fā)展。

如武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管醫(yī)院（院中院）集合了醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科心血管內(nèi)科、心血管外科及整個(gè)心血管相關(guān)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)“內(nèi)外兼修”，以器官和系統(tǒng)為中心，為群眾提供“一站式”集成健康醫(yī)療服務(wù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院在進(jìn)行學(xué)科中心化建設(shè)方面，通過(guò)在打破原有科室設(shè)置的基礎(chǔ)上，一次到位地從行政和學(xué)科體系上建立并同時(shí)組建相應(yīng)臨床教研組，并根據(jù)管理體系的變化，調(diào)整醫(yī)療、教育、科研、行政、人事、財(cái)務(wù)、物資、后勤等方面的管理運(yùn)行政策和制度，形成適應(yīng)體制改革的新機(jī)制。同時(shí)，在醫(yī)院的空間布局上進(jìn)行了調(diào)整。門(mén)診以器官系統(tǒng)進(jìn)行劃分并建立內(nèi)外科聯(lián)合出診的“診療島”。在“診療島”內(nèi)，一個(gè)器官系統(tǒng)的內(nèi)外科醫(yī)生聯(lián)合出診，并配置相應(yīng)檢查、治療、取藥設(shè)施，提高接診效率，方便患者。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院成立的“腦科中心”，旨在推進(jìn)醫(yī)院資源整合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，打破學(xué)科間壁壘，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)、外科的進(jìn)一步融合。因神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科間存在天然的融合及交叉屬性，整合這兩大學(xué)科資源，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)相關(guān)專(zhuān)科的融合，提升缺血性和出血性卒中患者診治流程的一體化建設(shè)水平和診治效率。此外，浙江醫(yī)院腦科中心還在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)介入三角緊密銜接的基礎(chǔ)上，著力推進(jìn)醫(yī)院ICU、神經(jīng)電生理以及放射、影像等科室融入中心建設(shè)，群策群力，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的新格局和新效能。

這些實(shí)踐案例已經(jīng)表明，以學(xué)科融合進(jìn)行中心化改革的道路已經(jīng)悄然啟動(dòng)。

上海市在2017年發(fā)布的《上海市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)“十三五”規(guī)劃》中提出“鼓勵(lì)學(xué)科融合，建立以疾病為中心的專(zhuān)病專(zhuān)科臨床診療中心，提升學(xué)科綜合實(shí)力”。通過(guò)整合多學(xué)科資源，緊密型交叉發(fā)展，以特定疾病為中心建立全診療鏈?zhǔn)椒?wù)模式，將成為未來(lái)疾病診療的一種重要模式。通過(guò)中心化建設(shè)可以打破學(xué)科間的壁壘，融合醫(yī)、藥、護(hù)、技及營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)等諸多專(zhuān)科醫(yī)師，不僅使患者獲得規(guī)范化、個(gè)體化的治療，還可增強(qiáng)學(xué)科間交流、促進(jìn)學(xué)科間合作、提高臨床診治水平。

在國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中指出，以健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這種以系統(tǒng)疾病為中心的多學(xué)科融合模式，將是促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一種醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新。