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    內(nèi)科之變:道與術(shù)的角力

    2022-06-09 06:16:32劉文生
    中國醫(yī)院院長 2022年9期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院手術(shù)發(fā)展

    文/本刊記者 劉文生

    在醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、改革政策變化等多種因素影響下,內(nèi)科發(fā)展已然走到了十字路口。

    在一次直播會(huì)議上,一位三甲醫(yī)院院長發(fā)表了一番“犀利”的言論:

    借一批科主任退休之機(jī),調(diào)整內(nèi)科亞??疲?個(gè)的縮減為2個(gè),2個(gè)的縮減為1個(gè)。全院實(shí)行“一張床”理念,非手術(shù)科室、CMI值不高的科室、每床可支配收入及每床利潤率不高的科室、收治慢性病較多的科室,都要拿出一部分床位進(jìn)行調(diào)配。通過調(diào)配,手術(shù)科室的床位數(shù)進(jìn)一步增加。

    從同時(shí)參會(huì)的其他醫(yī)院管理者的反應(yīng)看,他們對(duì)這樣的做法持認(rèn)同和支持態(tài)度。事實(shí)上,記者在最近的會(huì)議和采訪中,已經(jīng)不止一次聽到類似的觀點(diǎn):

    外科系統(tǒng)床位數(shù)低于內(nèi)科系統(tǒng),這樣的結(jié)構(gòu)問題,導(dǎo)致醫(yī)院在績效考核中不占優(yōu)勢(shì)。調(diào)整內(nèi)外科系統(tǒng)床位非常困難,新院區(qū)建成后會(huì)有好轉(zhuǎn);

    為了不受制于DRG等考核,聰明的管理者已把內(nèi)科定位為研究型學(xué)科,不再接收普通患者,而是承接大型研究性項(xiàng)目,獲得經(jīng)費(fèi)收入;

    績效考核和高質(zhì)量發(fā)展背景下,醫(yī)院正在盡力調(diào)整內(nèi)外科床位比,原來內(nèi)外科床位比是6:4,現(xiàn)在是5:5,未來將達(dá)到4:6。同時(shí)建立微創(chuàng)手術(shù)和日間手術(shù)室,大力開展機(jī)器人手術(shù),提升四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)占比。

    管理者們的言論,一定程度上代表了外部改革政策和考核制度下,公立醫(yī)院的內(nèi)部應(yīng)對(duì)邏輯。從藥品耗材零差價(jià),到三級(jí)公立醫(yī)院績效考核,再到DRG/DIP支付改革,改革環(huán)境的變化正在深刻改變醫(yī)院發(fā)展模式和運(yùn)營思維,加之疫情沖擊,“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)”構(gòu)成近年公立醫(yī)院發(fā)展的主題,而轉(zhuǎn)變和調(diào)整,最直觀的體現(xiàn),就是學(xué)科的重新定位和布局。

    “隨著深化醫(yī)改的推進(jìn)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展在不斷再定位,內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化的局面正在形成?!弊鳛槟I內(nèi)科專家,四川省人民醫(yī)院副院長王莉?qū)W(xué)科發(fā)生的變化有著敏銳的觀察。在她看來,公立醫(yī)院績效考核更多的指標(biāo)偏向外科,內(nèi)科發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn),促進(jìn)內(nèi)科轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行。

    內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分,在醫(yī)院擔(dān)負(fù)著基礎(chǔ)醫(yī)療的重大責(zé)任。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展之初,內(nèi)科一直是一門整體學(xué)科。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展,臨床醫(yī)學(xué)愈加精細(xì),內(nèi)科所屬各??瓶焖俪砷L、壯大,形成了一股強(qiáng)大的力量。而在醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、改革政策變化等多種因素影響下,今天,內(nèi)科發(fā)展已然走到了十字路口。

    內(nèi)外科界限

    幾年前,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長曹力接到一個(gè)朋友的電話,后者想請(qǐng)一位被稱為“一刀”的醫(yī)生治療。曹力暗暗納罕,如今誰還敢稱“一刀”?他在外科找了一圈,查無此人。最后才發(fā)現(xiàn),“一刀”竟是一名腎內(nèi)科的醫(yī)生。原來長期血透的患者需要提前建立血管通路,作為患者和透析機(jī)器連接的橋梁,這要么需要在超聲導(dǎo)引下,插一根導(dǎo)管進(jìn)入血管,要么需要開刀把靜脈與動(dòng)脈縫合起來。這位醫(yī)生刀開得好,管也插得好,就被稱為“一刀”——內(nèi)科的“一刀”。

    這個(gè)例子多少反映出內(nèi)科外科化的趨勢(shì)。

    目前南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科全面開展各類血管通路技術(shù),擁有專門的血管通路??圃\療室,設(shè)備先進(jìn),手術(shù)量大,技術(shù)成熟,可處理血管通路的疑難復(fù)雜問題,在國內(nèi)有不小的專業(yè)影響力。此外,腎內(nèi)科還能熟練開展各類腹膜透析置管技術(shù),其中穿刺式腹膜透析導(dǎo)管置管術(shù)、腹腔鏡下腹膜透析導(dǎo)管置管術(shù)及復(fù)位術(shù)是國內(nèi)少數(shù)能開展的單位之一。

    傳統(tǒng)概念中,外科以手術(shù)操作為主要治療手段,重視手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)技巧與方法、手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后等。而內(nèi)科則通過病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷與影像檢查等,獲得臨床診斷,采取藥物治療、康復(fù)治療等方法進(jìn)行疾病治療。

    這樣的特點(diǎn)決定了內(nèi)外科在工作方式、發(fā)展模式等方面的巨大差異。但近20年來,這種差異發(fā)生了明顯變化。早期的變化出現(xiàn)在心內(nèi)科,心內(nèi)科醫(yī)生通過心導(dǎo)管檢查、心電生理射頻消融、支架植入與血管再通、心血管先天性畸形的封堵與矯正等動(dòng)手操作手段,為患者提供微創(chuàng)、安全的治療。

    心內(nèi)科促進(jìn)了臨床介入治療的推廣,神經(jīng)內(nèi)科跟進(jìn)開展的介入取栓、溶栓等,挽救了不計(jì)其數(shù)的腦卒中患者。消化內(nèi)科內(nèi)鏡微創(chuàng)診斷與治療、呼吸科胸腔鏡和纖支鏡診療、腎內(nèi)科動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)、內(nèi)分泌科糖尿病足介入治療等,無不使原本復(fù)雜的診療通過手術(shù)變得簡單化、微創(chuàng)化。

    山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長韓輝表示,內(nèi)科學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與支柱學(xué)科,是各專科的橋梁和紐帶,伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步,傳統(tǒng)藥物、手術(shù)治療的局限性日益凸顯,使得醫(yī)學(xué)逐漸呈現(xiàn)出“內(nèi)科醫(yī)療外科化、外科醫(yī)療微創(chuàng)化、微創(chuàng)醫(yī)療精準(zhǔn)化”的發(fā)展趨勢(shì),內(nèi)科醫(yī)生越來越多地用外科手段解決問題,內(nèi)外科界限已經(jīng)變得非常模糊。

    手術(shù)化和操作化成為內(nèi)科發(fā)展的主流。以腫瘤科為例,作為現(xiàn)代腫瘤精準(zhǔn)診治的核心技術(shù)之一,影像引導(dǎo)下的腫瘤精準(zhǔn)活檢技術(shù)正成為新的發(fā)力點(diǎn);腫瘤非血管介入技術(shù),如肺、肝、骨、乳腺、前列腺等部位的微創(chuàng)消融術(shù),不斷豐富科室腫瘤綜合治療的內(nèi)涵;高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)(HIFU)應(yīng)用于多種良惡性腫瘤等消融治療;體外穴位電刺激治療化療相關(guān)性嘔吐、胸腹腔積液熱灌注治療技術(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化淋巴水腫綜合消腫治療、腹腔積液穿刺置管及灌注治療等,構(gòu)建起腫瘤科的操作體系。

    曹力認(rèn)為,內(nèi)科并沒有重復(fù)外科的道路,而是走了與外科差異化的道路,干了外科不愿意干的工作。

    王榮山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院副院長

    現(xiàn)在大家談得比較多的就是調(diào)結(jié)構(gòu),然而,這并非易事。

    政策“剛性”

    如今,“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準(zhǔn)化”已成為一句很有市場(chǎng)的流行語,只是和幾年前相比,它的內(nèi)涵發(fā)生了變化——不再是從技術(shù)角度對(duì)學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)的概括,而是多了一份政策導(dǎo)向下的“剛性”要求。

    國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹直言,總體而言,當(dāng)前改革發(fā)展環(huán)境下,內(nèi)科發(fā)展承受著較大壓力,壓力主要來自支付方式改革。

    DRG付費(fèi)通過對(duì)疾病治療打包確定支付標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理。DRG強(qiáng)調(diào)病種難度相關(guān)指標(biāo),讓病種難度與資源消耗相匹配,促進(jìn)醫(yī)院在不斷優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提高病種難度的同時(shí)降低成本、提高效率。

    “內(nèi)科開展的有創(chuàng)性項(xiàng)目少,且無法充分體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值。以前內(nèi)科運(yùn)營依賴藥品加成和檢查項(xiàng)目利潤,現(xiàn)在藥品零加成,檢查化驗(yàn)降價(jià),內(nèi)科運(yùn)行壓力自然增加。”黃二丹分析,DRG等考核圍繞的是手術(shù)和CMI值,CIM值反映的是資源消耗程度,內(nèi)科CMI值普遍不高,即使提升了CMI值,在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位的情況下,主要也是藥品和檢查化驗(yàn)收入,對(duì)醫(yī)院運(yùn)營造成更大負(fù)擔(dān)。

    山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院副院長王榮介紹,CMI主要與手術(shù)操作難度有關(guān),以手術(shù)操作為主的外科普遍較高,如心外科的復(fù)雜手術(shù),RW(相對(duì)權(quán)重值)值常達(dá)到5以上,部分能達(dá)到10。內(nèi)科系統(tǒng)中骨髓移植RW值較高,其他內(nèi)科病種CMI值很少有超過2的。如關(guān)節(jié)炎保守治療RW值為0.46,全部/部分膝關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換的RW值分別為4.92和5.32。

    “現(xiàn)在大家談得比較多的就是調(diào)結(jié)構(gòu)。”王榮說。調(diào)結(jié)構(gòu),概括起來亦是“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準(zhǔn)化”,然而,這并非易事。學(xué)科結(jié)構(gòu)是長期發(fā)展形成的,和醫(yī)院發(fā)展歷史、發(fā)展特色、功能定位等密切相關(guān),背后是床位、人員等核心資源,“傷筋動(dòng)骨”的難度可想而知。

    浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)辦公室主任林斌曾在一次會(huì)議中表示,他所在的醫(yī)院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,中醫(yī)治療在醫(yī)院業(yè)務(wù)中占據(jù)重要地位。除中醫(yī)外,該院還有650張精神疾病床位,患者住院時(shí)間往往在3~5年,而DRG導(dǎo)向的是“短平快”的住院治療?!拔以菏罩蔚幕颊咧校?0%以上都是內(nèi)科慢性病和長期住院的病例,受DRG的沖擊較大?!?/p>

    不僅是醫(yī)保支付,三級(jí)公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策等,對(duì)內(nèi)科的影響同樣不可小覷。

    績效“國考”中,出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例等指標(biāo),促使醫(yī)院推動(dòng)內(nèi)科外科化和操作化。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)強(qiáng)調(diào),逐步提高三級(jí)公立醫(yī)院出院患者四級(jí)手術(shù)比例和醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)占比,亦反映出類似的導(dǎo)向。

    外部政策導(dǎo)向下,醫(yī)院的態(tài)度是堅(jiān)決的。

    王莉介紹,四川省人民醫(yī)院一方面加大內(nèi)科高新技術(shù)的學(xué)習(xí)和推廣,促進(jìn)微創(chuàng)、介入手術(shù)的開展,如消化內(nèi)科的內(nèi)鏡治療、心內(nèi)科的介入手術(shù)、腎內(nèi)科的血液凈化技術(shù)和血管通路技術(shù)、呼吸科的氣管鏡下治療,大大提升了學(xué)科發(fā)展水平;另一方面著力提升收治患者的疑難程度,制定優(yōu)先收治病種標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)控考核和績效考核導(dǎo)向疑難危重病人的收治。經(jīng)過持續(xù)努力,醫(yī)院的手術(shù)占比、CMI值得到很大程度的提升。

    山東大學(xué)齊魯醫(yī)院則規(guī)范、優(yōu)化內(nèi)科病區(qū)病種結(jié)構(gòu),要求內(nèi)科各病區(qū)以收治疑難危重患者為主,RW值小于0.5的患者控制在一定比率以內(nèi);對(duì)CMI值小于0.99的病區(qū)提出針對(duì)本病區(qū)收治病種管理、提高疑難危重癥占比及CMI值的措施,違反規(guī)定則不予計(jì)算工作量;除腫瘤中心、呼吸科肺癌綜合診療、兒童血液腫瘤、保健血液科外,其他科室不允許收治單純化療患者。

    外科化和操作化為內(nèi)科發(fā)展提供了新的動(dòng)力,但在黃二丹看來,這是醫(yī)院一時(shí)的應(yīng)對(duì)之策,并不能解決內(nèi)科發(fā)展的根本問題。

    “和外科不同,內(nèi)科外科化后操作項(xiàng)目更新較慢,收費(fèi)價(jià)格就難以保持動(dòng)態(tài)更新,即使使用新的耗材,對(duì)醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益也十分有限?!秉S二丹舉例說,消化內(nèi)科無痛胃腸鏡檢查單次價(jià)格在600元左右,其中消化內(nèi)科醫(yī)生操作價(jià)格往往不到200元,這個(gè)價(jià)格長久未調(diào)整,而CPI在不斷上漲,醫(yī)院收益自然越來越小。公立醫(yī)院執(zhí)行政府定價(jià),政府在對(duì)項(xiàng)目定價(jià)時(shí)主要評(píng)價(jià)做了什么、消耗了什么、有哪些操作,內(nèi)科醫(yī)生主要依賴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療,其無法在定價(jià)中得到充分體現(xiàn)。因此,在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中,手術(shù)治療費(fèi)的調(diào)價(jià)頻次是最高的,而三級(jí)公立醫(yī)院集中了不少內(nèi)科復(fù)雜疾病,主要治療方式是用藥,并沒有享受到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的紅利。

    王莉四川省人民醫(yī)院副院長

    公立醫(yī)院績效考核更多的指標(biāo)偏向外科,內(nèi)科發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn),促進(jìn)內(nèi)科轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行。

    評(píng)價(jià)內(nèi)科

    目前改革和考核政策下,“內(nèi)科吃虧”的聲音越來越多。外科的價(jià)值可以通過操作評(píng)價(jià),內(nèi)科不以操作為主,如何相對(duì)客觀地評(píng)價(jià)其價(jià)值?這是問題的關(guān)鍵。

    三級(jí)公立醫(yī)院績效考核等促使醫(yī)院推動(dòng)內(nèi)科外科化和操作化。

    韓輝就指出,三甲醫(yī)院內(nèi)科收治的患者往往是病情復(fù)雜的疑難危重病例,其勞動(dòng)價(jià)值應(yīng)該體現(xiàn)在對(duì)患者的病情評(píng)估、精準(zhǔn)診斷、合理治療和病人康復(fù)等臨床診療服務(wù)方面,但是目前尚沒有一個(gè)比較合理的考核標(biāo)準(zhǔn)來體現(xiàn)醫(yī)生的臨床診療技術(shù)能力,也沒有基于不同臨床診療水平的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體系。

    從另一個(gè)角度看,醫(yī)療的本質(zhì)是最大限度用最恰當(dāng)?shù)姆椒◣椭∪丝朔⊥矗裁词乔‘?dāng)?shù)姆椒?,?nèi)科還是外科,手術(shù)還是藥物,并不容易判斷。“是不是用的手段越復(fù)雜、越先進(jìn),消耗的資源越多,對(duì)病人的幫助就越大?”王榮舉例說,一個(gè)疑難復(fù)雜疾病,歷經(jīng)10年,看過很多專家、用了很多先進(jìn)設(shè)備,都沒有診斷清楚,后來恰好找到一位經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生,沒有消耗太多資源,診斷清楚了,取得了較好的治療效果?,F(xiàn)行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下RW值可能并不高,卻解決了疑難復(fù)雜問題。但現(xiàn)在的評(píng)價(jià)跟不上,并不能給醫(yī)生帶來激勵(lì)。長此以往,致力于此的人會(huì)越來越少,解決疑難問題的能力便沒有了。

    王榮認(rèn)為,這是術(shù)和道的問題。當(dāng)前CMI等考核傾向于手術(shù)操作,促使內(nèi)科外科化,這是術(shù);但外科化不能解決所有問題,內(nèi)科有手術(shù)、操作、藥物,還有心理安慰、健康教育,需要進(jìn)行全方位評(píng)價(jià),這是道。

    研究發(fā)現(xiàn),肥胖和腸道微生態(tài)有關(guān),腸道菌群失調(diào),肥胖就容易發(fā)生。通過食物結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié),改變腸道微生態(tài),可改善肥胖癥狀。這是從疾病發(fā)病機(jī)制層面對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)和控制,會(huì)實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。

    “績效考核更多是從‘術(shù)’的層面評(píng)價(jià),難度系數(shù)不高的疾病,在評(píng)價(jià)和考核中容易受到忽視?!蓖鯓s表示,在此情況下,內(nèi)科有被弱化的風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)科弱化將動(dòng)搖整個(gè)學(xué)科體系的根基。因?yàn)閮?nèi)科是基礎(chǔ),沒有內(nèi)科的支撐,外科也將很難高質(zhì)量發(fā)展。

    他建議,對(duì)績效考核相關(guān)指標(biāo)的內(nèi)涵進(jìn)行詳細(xì)分析,考核結(jié)果運(yùn)用時(shí)要充分考慮內(nèi)科發(fā)展特點(diǎn),反映內(nèi)科醫(yī)生價(jià)值,從“道”的層面解決內(nèi)科發(fā)展的困境。

    王榮的建議得到不少專家的認(rèn)同。國內(nèi)知名醫(yī)院管理專家、譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼顧問秦永方指出,CMI值是基于病種例均費(fèi)用測(cè)算形成,沒有充分考慮成本因素,病種的疑難風(fēng)險(xiǎn)程度體現(xiàn)不明顯,沒有開展病種風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)價(jià)。外科四級(jí)手術(shù)和內(nèi)科疑難疾病診療,到底哪個(gè)風(fēng)險(xiǎn)高,不能單純用CMI值去評(píng)價(jià)。

    “CMI值考核促使醫(yī)院推進(jìn)內(nèi)科外科化、縮減內(nèi)科床位,這與老齡化社會(huì)人民健康服務(wù)的需求是不相匹配的?!鼻赜婪浇ㄗh,績效“國考”體系與三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)深度融合,從更全面的維度對(duì)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)的考核則應(yīng)回歸學(xué)科能力的評(píng)價(jià),包括學(xué)科的病種覆蓋度、疑難危重病例和高風(fēng)險(xiǎn)病例占比、國家推薦病種和技術(shù)開展情況等。

    作為管理者,面對(duì)內(nèi)科發(fā)展術(shù)與道的矛盾,該作何選擇?

    疼痛科已突破了內(nèi)科和外科界限,根據(jù)患者需求,精準(zhǔn)開拓出發(fā)展空間。

    王榮的答案是,不要僅把考核指標(biāo)作為發(fā)展的唯一追求目標(biāo),而是要關(guān)注疾病的本質(zhì)和患者的需求,為患者提供最適合的方案。大型三級(jí)公立醫(yī)院要盡可能通過基礎(chǔ)應(yīng)用研究、新技術(shù)、新材料、信息技術(shù)賦能,解決疑難復(fù)雜問題,推動(dòng)學(xué)科向縱深發(fā)展。

    ??苹途珳?zhǔn)化

    外部環(huán)境已然如此,大勢(shì)無法逆轉(zhuǎn),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,如何在現(xiàn)有框架下,走好發(fā)展之路,才是當(dāng)務(wù)之急。

    在甘肅省人民醫(yī)院院長蔡輝看來,醫(yī)院管理者應(yīng)以更寬闊的視野看待內(nèi)科發(fā)展。他認(rèn)為,醫(yī)改和各類考核針對(duì)的是整個(gè)診療服務(wù)體系,影響的是醫(yī)院整體學(xué)科布局,而不僅僅是內(nèi)科。

    作為一名外科醫(yī)生,他并不贊同內(nèi)科外科化的提法?!斑@是人為的限定,是不科學(xué)的,在邏輯是上不成立的?!彼硎?,不論是內(nèi)科還是外科,都需要核心技術(shù)的支撐。外科醫(yī)生在手術(shù)技巧的訓(xùn)練方面路徑不一樣,但診斷、查體和服務(wù)過程,內(nèi)外科并無二致。

    蔡輝進(jìn)一步指出,內(nèi)科發(fā)展的困惑,整體而言并不完全來自改革,而是源自醫(yī)療技術(shù)、藥品、耗材、設(shè)備整體的發(fā)展。目前內(nèi)科呈現(xiàn)技術(shù)化、精準(zhǔn)化發(fā)展趨勢(shì),需要醫(yī)院不斷推動(dòng)內(nèi)科專科化發(fā)展和多學(xué)科融合發(fā)展?!皩?苹腔趯W(xué)科發(fā)展的精準(zhǔn)化,融合是為了更精準(zhǔn)?!?/p>

    在此理念下,甘肅省人民醫(yī)院以患者需求為導(dǎo)向,大力發(fā)展相關(guān)學(xué)科。醫(yī)院推動(dòng)疼痛科發(fā)展,于2018年在省內(nèi)首次開設(shè)癌痛門診,率先開展腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)、腰交感神經(jīng)毀損術(shù)、I125粒子植入術(shù)、三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)等新技術(shù)新業(yè)務(wù)。疼痛科還建立了疼痛中西醫(yī)結(jié)合治療組、慢性疼痛微創(chuàng)介入治療組、癌痛微創(chuàng)介入治療組、經(jīng)筋手法治療組、筋膜內(nèi)熱針技術(shù)組等亞專科,受到患者歡迎。目前該科室年門診量達(dá)12000余人次,年手術(shù)量300臺(tái)。

    “疼痛科是內(nèi)科還是外科?它已突破了內(nèi)科和外科界限,根據(jù)患者需求,精準(zhǔn)開拓出發(fā)展空間?!辈梯x表示,最適合患者的治療方案,需要內(nèi)科和外科共同制定。

    新的改革發(fā)展環(huán)境下,甘肅省人民醫(yī)院積極布局、主動(dòng)作為,以提高疑難重癥診療水平為核心,瞄準(zhǔn)“一老”“一少”兩個(gè)方向,推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)、慢病管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)的融合發(fā)展,拓寬服務(wù)領(lǐng)域、延伸服務(wù)半徑。

    醫(yī)院內(nèi)分泌科打破圍墻,踐行大代謝發(fā)展理念??剖逸^早獨(dú)立開展了甲狀腺超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢和甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微創(chuàng)介入治療,在院內(nèi)牽頭建立了甲狀腺癌多學(xué)科協(xié)作組,對(duì)甲狀腺癌患者實(shí)行一整套科學(xué)管理方案;開設(shè)省內(nèi)首家矮小癥??崎T診,在生長激素缺乏性侏儒癥、性早熟、青春期發(fā)育延遲等各種原因?qū)е碌陌“Y的診治方面居國內(nèi)先進(jìn)水平;開設(shè)骨質(zhì)疏松和代謝性骨病專病門診,在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥和各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及骨軟化癥等代謝性骨病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

    韓輝也是學(xué)科融合發(fā)展的堅(jiān)定支持者。他直言,醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天,內(nèi)外科的概念已經(jīng)打破,以“疾病”為牽引、以“系統(tǒng)”為依托、以“中心化”為視角,打破原有學(xué)科間的壁壘,形成機(jī)制靈活、融合共生的學(xué)科建設(shè)生態(tài),是發(fā)展趨勢(shì)?!搬t(yī)院沒有內(nèi)外科之分或成未來新型運(yùn)營模式,屆時(shí)將不再是哪一個(gè)科或哪一個(gè)醫(yī)生為患者診治,而是由一個(gè)多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)——團(tuán)隊(duì)醫(yī)生來自臨床、病理、藥理、輔助科室等,為幫患者診治?!?/p>

    山東大學(xué)齊魯醫(yī)院近來多措并舉打造內(nèi)外科融合的精準(zhǔn)技術(shù)體系。如打造國際先進(jìn)的內(nèi)外科融合精準(zhǔn)手術(shù)平臺(tái),全力推進(jìn)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、DSA血管介入術(shù)、腫瘤消融術(shù)等;打造腫瘤精準(zhǔn)防治技術(shù)體系,鼓勵(lì)開展CAR-T細(xì)胞治療、骨髓移植、放療、化療、免疫、靶向中子治療等新的治療手段;以學(xué)科交叉融合為基礎(chǔ),推進(jìn)心血管病中心、神經(jīng)疾病中心、急危重癥中心、精準(zhǔn)腫瘤防治醫(yī)學(xué)中心、微創(chuàng)介入中心等學(xué)科中心化探索。

    中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科充分體現(xiàn)了??苹腿诤习l(fā)展的特點(diǎn)。據(jù)了解,該院消化內(nèi)科打造出國內(nèi)成立最早、規(guī)模最大、合作最緊密的炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊(duì),為來自全國乃至世界各地的克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎患者提供高效規(guī)范準(zhǔn)確的診斷與治療;胃腸動(dòng)力中心開展食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)、食管高分辨率測(cè)壓、食管3D測(cè)壓等國際先進(jìn)胃腸道動(dòng)力檢測(cè)及治療項(xiàng)目;神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亞??茡碛邪ㄏ瘍?nèi)科、胃腸外科、膽胰外科、內(nèi)分泌科、腫瘤介入科、病理科、影像科、核醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),為來自全國各地神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者提供高效精準(zhǔn)的診療;肝病亞??埔灾拘愿尾≡\治為重點(diǎn),在國內(nèi)率先組建了影像、病理、檢驗(yàn)、營養(yǎng)、心血管、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、耳鼻喉、婦科、生殖科和脂肪肝多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)。

    1 甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科打破圍墻,踐行大代謝發(fā)展理念。

    回歸本源

    對(duì)內(nèi)科未來發(fā)展,不少專家提出了建設(shè)性意見。

    有專家呼吁,在內(nèi)科系統(tǒng)高度專業(yè)化基礎(chǔ)上重新整合資源,建立新型大內(nèi)科,使其具有平臺(tái)功能、整合功能、補(bǔ)臺(tái)功能、學(xué)術(shù)協(xié)作功能和評(píng)價(jià)功能。同時(shí),通過培養(yǎng)內(nèi)科醫(yī)師的系統(tǒng)臨床思維、變革臨床內(nèi)科學(xué)培育體系、加強(qiáng)內(nèi)科醫(yī)師的宣教意識(shí)、繼承傳統(tǒng)內(nèi)科基本功、確定內(nèi)科學(xué)診療手段發(fā)展方向,最終打造完善的新型大內(nèi)科平臺(tái)。

    韓輝表示,對(duì)于“內(nèi)科外科化”發(fā)展較好的科室,如心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等,繼續(xù)發(fā)展高水平的介入治療、內(nèi)鏡治療等,通過外科化的檢查治療服務(wù)實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值。對(duì)于以慢性病為主的科室,如內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等,鼓勵(lì)與外科等相關(guān)科室成立專病管理中心,內(nèi)外科充分融合。如糖尿病合并腫瘤的患者,內(nèi)科負(fù)責(zé)圍手術(shù)期血糖管理、外科負(fù)責(zé)手術(shù)治療、腫瘤科負(fù)責(zé)放化療,這樣就形成了一個(gè)“糖尿病腫瘤中心”,打破學(xué)科壁壘,優(yōu)化診療模式,共同實(shí)現(xiàn)各專業(yè)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

    2 不斷推動(dòng)內(nèi)科??苹l(fā)展和多學(xué)科融合發(fā)展,是公立醫(yī)院普遍的舉措。

    黃二丹則認(rèn)為,應(yīng)從自身特點(diǎn)出發(fā),統(tǒng)籌謀劃內(nèi)科發(fā)展。他分析,內(nèi)科服務(wù)的特點(diǎn)是前期培育和研發(fā)成本很高,但單次使用的邊際成本很低。信息化時(shí)代,內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化程度更高,邊際成本更低,新的理念、藥物、診療方案可以快速復(fù)制、推廣,為廣大醫(yī)生所接受?;谶@樣的特點(diǎn),新時(shí)代內(nèi)科要通過自身亞??平ㄔO(shè),提升專家能力,通過??坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作,發(fā)揮區(qū)域輻射力和影響力,產(chǎn)生社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

    這意味著,大型綜合醫(yī)院要進(jìn)一步提升疑難重癥診療能力,同時(shí)加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng),幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升常見病診療能力,將高血壓、糖尿病等常見慢性病下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    “今后大型綜合醫(yī)院一方面分科細(xì)化,但另一方面可能只須設(shè)置一個(gè)內(nèi)科綜合病房和內(nèi)科ICU,專門收治基層解決不了的收疑難重癥和罕見病。內(nèi)科床位壓縮后醫(yī)生往下走,通過緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)院集團(tuán),把??颇芰椛涞秸麄€(gè)區(qū)域?!秉S二丹說,內(nèi)科的戰(zhàn)線將不再是本院,而是整個(gè)區(qū)域。如內(nèi)分泌科醫(yī)生可指導(dǎo)二級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師開展區(qū)域血糖管理,獲得報(bào)酬,實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。

    事實(shí)上,《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》等政策已提出,積極引導(dǎo)符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍,以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開展簽約服務(wù)。實(shí)踐中,廈門等地早已探索了全科醫(yī)師、健康管理師、??漆t(yī)師“三師共管”的慢性病特色健康管理模式。

    在從以“治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的今天,內(nèi)科醫(yī)生跳出醫(yī)院圍墻,把基層作為廣闊施展平臺(tái),已漸漸成為行業(yè)共識(shí)。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長夏云龍就認(rèn)為,三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)更多地參與到分級(jí)診療建設(shè)工作中。

    他分析,三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生有很強(qiáng)的學(xué)術(shù)能力和疑難重癥診療能力,但很大一部分精力被本該在基層診療的常見病、慢性病占據(jù)。當(dāng)前的改革發(fā)展環(huán)境下,內(nèi)科醫(yī)生要好為人師,下沉醫(yī)聯(lián)體單位做帶教工作,開展相關(guān)技術(shù),提升基層醫(yī)生常見病診療能力和復(fù)雜疾病鑒別能力,如此一來,常見病、慢性病在基層解決,基層解決不了的疑難復(fù)雜疾病就向上轉(zhuǎn)診,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成共贏局面。

    “并不是要消減內(nèi)科,而是內(nèi)科常見病慢性病要減下來,下沉基層。內(nèi)科醫(yī)生可以沉淀下來,做一些更有價(jià)值的工作?!毕脑讫垙?qiáng)調(diào),醫(yī)院要做好引導(dǎo)工作,讓內(nèi)科醫(yī)生逐漸理解,這是一個(gè)勢(shì)在必行的過程。

    內(nèi)科發(fā)展模式發(fā)生轉(zhuǎn)變,意味著內(nèi)科醫(yī)生的定位也將發(fā)生變化。

    黃二丹認(rèn)為,未來內(nèi)科醫(yī)生將有3個(gè)身份定位。第一是科學(xué)家,監(jiān)管整個(gè)區(qū)域的用藥行為,參與疾病數(shù)據(jù)的分析和研究工作,針對(duì)的是人群;第二是區(qū)域醫(yī)療中心的??漆t(yī)生,負(fù)責(zé)疑難重癥、罕見病的診療;第三個(gè)健康管理者,參與區(qū)域內(nèi)所有患者的健康管理。

    絕大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生無法成為科學(xué)家,也無法成為區(qū)域醫(yī)療中心的首席??漆t(yī)生,但他們可以打造健康管理團(tuán)隊(duì),到社區(qū)充當(dāng)守門人的角色。隨著老齡化社會(huì)的到來,這項(xiàng)工作的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值會(huì)不斷釋放,內(nèi)科醫(yī)生的待遇、地位也會(huì)不斷提高。

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