居民醫(yī)保對(duì)居民健康及醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響
——來自門特病患者醫(yī)療支出的證據(jù)

朱銘來 王恩楠

一、引言

為有效提高我國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平和健康權(quán)益，我國(guó)大力建設(shè)和發(fā)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）制度。2007年《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城居保”）制度?！?〕2016年《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平地享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益提供制度保障?！?〕截至2020年，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性全覆蓋，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，其中參加居民醫(yī)保的有10.17億人，占參?？?cè)藬?shù)的74.71%，居民醫(yī)保為我國(guó)城鄉(xiāng)居民提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。〔3〕

居民醫(yī)保的發(fā)展離不開政府的政策指導(dǎo)與財(cái)政投入，籌資來源主要包括政府投入與個(gè)人繳納，其中政府補(bǔ)貼的占比較高。從宏觀統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，居民醫(yī)保的參保率和基金收支水平均穩(wěn)步增加，從2007年試點(diǎn)之初政府人均補(bǔ)貼不低于40元，增長(zhǎng)至2020年的政府人均補(bǔ)貼550元，平均增幅高達(dá)22.34%。與之相伴而來的是我國(guó)居民醫(yī)保待遇水平的大幅提升。因參加城居保而享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人次由2007年的364萬增加至2016年的79186萬，平均增長(zhǎng)率為81.86%；2016年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作后，統(tǒng)計(jì)口徑中納入了原本參加新農(nóng)合的居民，2017—2019年，享受居民醫(yī)保待遇人次由14.9億增加至21.69億，兩年間的平均增幅為20.54%；但受疫情影響，2020年居民醫(yī)保的享受待遇人次有所降低（見圖1）。

圖1 2007—2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次①為了更準(zhǔn)確地顯示出2009年之后的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次的增長(zhǎng)率，在圖1中未畫出2008年城居保享受待遇人次的增長(zhǎng)率733.79%，圖1中2007—2016年為城居保的享受待遇人次，2017—2020年為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的享受待遇人次。

在居民的就醫(yī)可及性方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，我國(guó)居民醫(yī)保保障下的次均住院費(fèi)用和住院率波動(dòng)上升，具體情況如圖2所示。在城居保的保障下，居民的次均住院費(fèi)用逐年上升，尤其在2016年合并城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，在統(tǒng)計(jì)口徑中納入原本參加新農(nóng)合的居民后，2017—2020年城鄉(xiāng)居民的次均住院費(fèi)用穩(wěn)步上升，2020年達(dá)到7546元。此外，住院率則受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并的影響較小，參加城居保的居民住院率自2007年起穩(wěn)步上升，由2007年的1.44%上升至2016年的12.3%，2017年統(tǒng)計(jì)口徑中納入原本參加新農(nóng)合居民后，城鄉(xiāng)居民整體的住院率由2017年的14.1%再攀升至2019年的16.6%（見圖2）。

圖2 2007—2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療住院費(fèi)用與住院率情況①圖2中顯示的是2007—2016年參保城居保居民的住院費(fèi)用與住院率情況和2017—2020年參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保居民的住院費(fèi)用與住院率情況。

在我國(guó)城居保以及居民醫(yī)保的保障下，我國(guó)居民的住院率不斷提高。根據(jù)上述宏觀數(shù)據(jù)分析可知，政府投入大量財(cái)政補(bǔ)貼所建立和完善的居民醫(yī)保制度增加了居民享受醫(yī)保待遇的人次和住院率，提高了居民的就醫(yī)可及性，但是否能夠改善國(guó)民的健康狀況、解決“看病貴”和“看病難”等現(xiàn)實(shí)問題，需要進(jìn)行更為詳實(shí)且可靠的分析。

二、文獻(xiàn)綜述

現(xiàn)有文獻(xiàn)中有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)居民健康及醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響的研究較為豐富。在城居保是否促進(jìn)居民健康的研究方面，大部分研究得到積極的結(jié)果。潘杰等發(fā)現(xiàn)城居保能夠改善居民的健康狀況，尤其是對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的人群產(chǎn)生更為顯著的影響?！?〕胡宏偉等卻認(rèn)為城居保并沒有顯著地促進(jìn)城鎮(zhèn)居民整體健康水平的提高?！?〕在城居保是否減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的研究中，尚未達(dá)成一致的結(jié)論。部分研究認(rèn)為城居保并未加重個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。黃薇以精準(zhǔn)扶貧作為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)城居保對(duì)低收入家庭有明顯的防御因病致貧的效果?！?〕然而，周欽等認(rèn)為城居保的建立與發(fā)展造成了低收入?yún)⒈Ｈ耸找娴牧觿?shì)，同時(shí)加劇了健康的不公平。〔7〕顧海認(rèn)為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度能夠使居民醫(yī)療服務(wù)利用方面的不公平有所縮小，但也會(huì)加劇健康不平等?！?〕

我國(guó)早期的城居保以及如今的居民醫(yī)保離不開政府的巨額財(cái)政補(bǔ)貼。我國(guó)居民醫(yī)保的籌資方式仍實(shí)行“政府補(bǔ)貼為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔”的模式，因此政府補(bǔ)貼制度是我國(guó)居民醫(yī)保籌資機(jī)制研究的重點(diǎn)。目前更多的研究是測(cè)算基本醫(yī)?；I資水平與居民健康之間的關(guān)系，例如李華等測(cè)算疾病風(fēng)險(xiǎn)全保障程度與籌資比例，僅有較少的研究關(guān)注我國(guó)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼的實(shí)施效果?！?〕鄭喜洋等利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)分析我國(guó)財(cái)政支出對(duì)居民的健康水平及醫(yī)療費(fèi)用的影響，發(fā)現(xiàn)財(cái)政支出顯著地促進(jìn)了居民的醫(yī)療服務(wù)利用，但無法確定究竟能否減少患者的醫(yī)療費(fèi)用并減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?0〕該研究將財(cái)政支出劃分為對(duì)醫(yī)療與醫(yī)保的支持，由于宏觀數(shù)據(jù)的限制使得解釋變量與被解釋變量所反映的信息有限，尤其無法清楚地辨析政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼是否改善了居民的健康狀況并降低居民醫(yī)療開支。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)政府對(duì)醫(yī)療保障補(bǔ)貼的研究中，大多集中于對(duì)公平性的探討。Si等發(fā)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的補(bǔ)貼在不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位居民之間存在不平等的情況?！?1〕Pan等在分析我國(guó)城居保對(duì)居民健康的影響時(shí)，以政府對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)貼在總保費(fèi)中的比例作為工具變量，發(fā)現(xiàn)城居保的建立確實(shí)改善了居民的健康狀況，且經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位更低的居民能夠通過城居保而獲得更高的健康收益。〔12〕通過上述分析可知，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼效果的研究較少，且結(jié)論不一。

因此，盡管不同國(guó)家之間施行的醫(yī)療保障制度存在差異，但國(guó)外有關(guān)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼作用的研究依舊值得我們思考與借鑒。Tooth等探究政府對(duì)醫(yī)療和藥品服務(wù)的補(bǔ)貼是否會(huì)增強(qiáng)喪偶老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)因戰(zhàn)爭(zhēng)喪偶而獲得政府補(bǔ)貼的婦女與沒有補(bǔ)貼的老年婦女的醫(yī)療費(fèi)用之間沒有顯著差異，盡管前者的藥品處方數(shù)量更多，但并未導(dǎo)致更多的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)并未增加老年婦女的醫(yī)療與藥品費(fèi)用?！?3〕Cabral等探究對(duì)醫(yī)療照護(hù)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Medicare Advantage，MA）的補(bǔ)貼究竟使患者還是保險(xiǎn)公司受益，發(fā)現(xiàn)僅有45%的政府補(bǔ)貼用來降低患者保費(fèi)，9%的政府補(bǔ)貼用于增加保險(xiǎn)的精算價(jià)值，保險(xiǎn)市場(chǎng)中的正向選擇以及競(jìng)爭(zhēng)成本使用了其他的政府補(bǔ)貼。〔14〕

三、計(jì)量模型的設(shè)定、數(shù)據(jù)來源與變量說明

（一）數(shù)據(jù)來源與處理

1.數(shù)據(jù)來源

為了能夠更詳盡地反映醫(yī)保制度的發(fā)展對(duì)居民健康及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，本文使用來自天津市醫(yī)療保障基金管理中心的數(shù)據(jù)，主要抽取2012—2018年連續(xù)參加門診特殊疾病管理（以下簡(jiǎn)稱“門特病”）的居民作為研究對(duì)象。天津市于2010年正式建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)將門特病的保障待遇納入其中。截至目前共有糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病等13種疾病被納入門特病治療范圍中。

門特病管理制度的建立意味著若參保居民患有門特病，經(jīng)門診特定疾病鑒定機(jī)構(gòu)鑒定且符合標(biāo)準(zhǔn)的，享受門特病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷待遇。本文以2018年天津市居民醫(yī)保的保障待遇為例，比較門（急）診、門特病和住院的保障待遇。表1為2018年天津市居民醫(yī)保門（急）診、門特病及住院的支付標(biāo)準(zhǔn)。不難發(fā)現(xiàn)，門特病的保障待遇無論是支付限額還是報(bào)銷比例，遠(yuǎn)高于普通門（急）診。與此同時(shí)，雖然住院與門特病的起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌支付限額一致，但在各個(gè)參保檔次和不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，門特病的報(bào)銷比例均低于住院報(bào)銷比例15%左右。

表1 天津市2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門（急）診、門診特殊病及住院待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

本文選擇抽取2012—2018年登記門特病的參保居民作為研究樣本，主要有以下兩點(diǎn)原因：第一，本文的研究目的是探究醫(yī)保制度的發(fā)展對(duì)居民健康及醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，而普通健康居民間斷的、輕微病癥的門診記錄（例如感冒、流感等）年度醫(yī)療費(fèi)用無法達(dá)到或剛到起付線，并未享受或享受的居民醫(yī)保的保障待遇較少，輕微病癥也對(duì)居民的健康和經(jīng)濟(jì)狀況影響較小。然而，患有門特病的參保居民則是存在健康問題，并且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，更能夠切實(shí)地感受到居民醫(yī)保的保障作用。第二，盡管天津市居民醫(yī)保分四檔（包括學(xué)生兒童）參保，但2009—2011年政府對(duì)不同參保檔次的居民醫(yī)保實(shí)行不同的補(bǔ)貼，自2012年起對(duì)所有參保檔次均實(shí)行一致的補(bǔ)貼，2019年起重新實(shí)行分檔補(bǔ)貼，為避免政府對(duì)不同參保檔次補(bǔ)貼的差異而誘導(dǎo)居民產(chǎn)生內(nèi)生選擇，使結(jié)果被更多的混雜因素影響，本文將樣本選取的時(shí)間限定為2012—2018年。

2.數(shù)據(jù)處理

根據(jù)上述數(shù)據(jù)抽樣原則，在獲取數(shù)據(jù)后，本文進(jìn)行如下的數(shù)據(jù)清洗。第一，由于天津市自2014年啟動(dòng)糖尿病按人頭付費(fèi)試點(diǎn)工作，為避免因支付方式改革而對(duì)結(jié)果造成混雜影響，本文所使用的樣本均剔除簽約糖尿病按人頭支付的參保人員。第二，為了能夠連續(xù)觀察居民醫(yī)保的發(fā)展對(duì)門特病患者健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，本文選擇在2012—2018年具有連續(xù)報(bào)銷和就診記錄的人員進(jìn)行追蹤。第三，為了能夠獲得更全面的患者健康及醫(yī)療負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，本文對(duì)追蹤樣本的住院信息進(jìn)行收集與處理，并根據(jù)個(gè)人編碼和就診時(shí)間，將其與樣本居民的門診記錄相匹配。最后，刪除個(gè)人信息、就診記錄填寫不規(guī)范或缺失個(gè)人信息的樣本。

在經(jīng)過上述步驟的數(shù)據(jù)清洗后，本文獲得2012年1月—2018年12月共計(jì)七年的城鄉(xiāng)居民門特病醫(yī)保報(bào)銷記錄，每一條記錄即為居民的一次就診行為。然后，根據(jù)追蹤樣本的個(gè)人編碼，按照年度對(duì)各變量值進(jìn)行加總計(jì)算，得到其每年的門診和住院的就診總記錄。

（二）計(jì)量模型的設(shè)定與變量說明

1.計(jì)量模型的設(shè)定

本文的研究目的是探究我國(guó)居民醫(yī)保的發(fā)展對(duì)居民健康和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。在此基礎(chǔ)上，本文結(jié)合醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)所包含的信息，選擇門特病患者的并發(fā)癥數(shù)量衡量居民的健康狀況，以居民的門診和住院的總自付醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中的占比衡量居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于并發(fā)癥數(shù)量和居民的醫(yī)療支出為連續(xù)型變量，因此本文的基準(zhǔn)模型為普通最小二乘模型（Ordinary Least Squares，OLS），如式（1）所示。

其中y是估計(jì)門特病患者的并發(fā)癥數(shù)量，i表示觀測(cè)樣本。本文根據(jù)居民醫(yī)保報(bào)銷記錄中的診斷結(jié)果整理其并發(fā)癥種類，并以年度為單位進(jìn)行匯總。subsidyi,t代表政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼，indi,t表示居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。政府補(bǔ)貼是居民醫(yī)保的主要籌資來源，根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中居民的參保等級(jí)，得到居民每年個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和政府補(bǔ)貼的變量。X′i,t表示個(gè)體特征的控制變量，包括居民的年齡和參保狀態(tài)等。此外，為有效避免大幅經(jīng)濟(jì)狀況變動(dòng)、其他醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥政策的相關(guān)影響，本文控制居民個(gè)體固定效應(yīng)σi的同時(shí)，還控制居民的家庭住址di,t，并設(shè)置衛(wèi)生政策控制變量policy′i,t。最后，本文增加時(shí)間趨勢(shì)t，以控制在樣本期內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療所發(fā)生的技術(shù)進(jìn)步。εi,t為誤差項(xiàng)。

此外，在穩(wěn)健性檢驗(yàn)中，本文使用是否發(fā)生多次住院來衡量居民的健康狀況是否得到有效保障，鑒于被解釋變量更換為二元變量，因此使用Probit模型，如式（2）所示。被解釋變量為是否發(fā)生多次住院，若發(fā)生多次住院Pr( )y＞ 0|Xit=1，若未發(fā)生多次住院Pr( )y＞0|Xit=0，其他部分解釋如式（1），在此不再贅述。

需要額外說明的是，在進(jìn)一步的研究中，本文使用連續(xù)追蹤樣本的醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷記錄，但大部分門特病患者當(dāng)年度未住院，將導(dǎo)致住院指標(biāo)大量為零，使得樣本數(shù)據(jù)出現(xiàn)歸并現(xiàn)象，違背了誤差項(xiàng)需要滿足正態(tài)分布的假設(shè)。因此，本文在以住院相關(guān)的變量作為被解釋變量時(shí)，采取衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中被廣泛應(yīng)用的兩部分模型?！?5〕第一部分概率模型和第二部分線性回歸模型分別如式（3）和式（4）所示，前者y是估計(jì)門特病患者是否發(fā)生住院，后者y代表患者住院報(bào)銷和自付醫(yī)療開支、住院次數(shù)和住院時(shí)間等變量。

2.變量的選擇與說明

在表2中列出本文計(jì)量模型所使用的主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)情況。并發(fā)癥數(shù)量為連續(xù)型變量，根據(jù)居民醫(yī)保報(bào)銷記錄中的診斷結(jié)果進(jìn)行整理，例如糖尿病的并發(fā)癥包括周圍神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等?？傋愿夺t(yī)療費(fèi)用同樣是連續(xù)變量，包括門診自付醫(yī)療費(fèi)用和住院自付醫(yī)療費(fèi)用?？傋愿侗壤秊榭傋愿夺t(yī)療費(fèi)用在總醫(yī)療支出中的占比。是否多次住院為二元變量，若居民在同一年度內(nèi)多次住院，則該變量的值為1，否則為0。總報(bào)銷金額指的是居民在門診和住院治療中由醫(yī)保所報(bào)銷的總金額，總報(bào)銷比例為總報(bào)銷金額在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比。門診和住院費(fèi)用的實(shí)際自付比例由居民門診和住院的自付醫(yī)療支出除以門診和住院的總醫(yī)療支出計(jì)算所得。居民前往一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)是對(duì)居民每次就診時(shí)的醫(yī)院等級(jí)歸類加總計(jì)算所得。參保類型為虛擬變量，1為學(xué)生兒童，2為成年居民，3為新生兒。政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳納費(fèi)用在介紹計(jì)量模型時(shí)已有表述，在此不再贅述。

表2 主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

四、實(shí)證結(jié)果分析

（一）基準(zhǔn)回歸結(jié)果及分析

1.居民醫(yī)保對(duì)居民健康的影響

政府補(bǔ)貼對(duì)門特病參保居民健康的影響如表3所示。列（1）和列（2）分別為是否加入其他與居民醫(yī)療、醫(yī)保和健康有關(guān)的衛(wèi)生政策控制變量。根據(jù)列（1）可知，在控制個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)用和其他個(gè)人特征后，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼顯著減少了門特病患者的并發(fā)癥數(shù)量，政府對(duì)門特病患者的居民醫(yī)保補(bǔ)貼每增加100元，并發(fā)癥減少0.04種，并且該結(jié)果在1%的置信水平內(nèi)顯著。在進(jìn)一步控制了2012—2018年與醫(yī)保、醫(yī)療和居民健康有關(guān)的衛(wèi)生政策控制變量后，政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼對(duì)門特病患者并發(fā)癥數(shù)量的影響依然在1%的置信水平下顯著，且影響系數(shù)略有增大，政府對(duì)門特病患者的居民醫(yī)保每增加支付100元，并發(fā)癥數(shù)量顯著地減少0.07種。綜上可知，隨著我國(guó)政府不斷加大對(duì)居民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)投入和支持，居民的健康狀況得到了顯著改善。

表3 政府補(bǔ)貼對(duì)門特病居民并發(fā)癥的影響

2.居民醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響

在上述分析的基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步探究政府對(duì)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，結(jié)果如表3后四列所示。列（3）和列（4）均以居民自付醫(yī)療費(fèi)用為被解釋變量，區(qū)別在于在列（4）中加入對(duì)居民自付醫(yī)療費(fèi)用有影響的衛(wèi)生政策控制變量。在未加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量時(shí)，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼對(duì)居民的自付醫(yī)療費(fèi)用有顯著的正向影響，政府補(bǔ)貼每增加1元，居民自付醫(yī)療費(fèi)用增加0.91元，且該結(jié)果在5%的置信水平下顯著。在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼使居民自付醫(yī)療支出增加的結(jié)果更為顯著，且影響幅度增大。政府補(bǔ)貼每增加1元，居民自付醫(yī)療支出增加2.5元，該結(jié)果在1%的置信水平下顯著。

除了居民自付醫(yī)療費(fèi)用的絕對(duì)值，本文也使用居民自付醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出中的比例這一相對(duì)值，以衡量居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，得到表3列（5）和列（6）所示的結(jié)果。根據(jù)結(jié)果可知，在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策控制變量的前后，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼均顯著提高了居民實(shí)際自付醫(yī)療費(fèi)用比例。不同的是，在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，政府補(bǔ)貼對(duì)居民自付醫(yī)療費(fèi)用比例的影響更大。政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼每增加100元，居民自付醫(yī)療支出比例增加0.67%，上述結(jié)果在1%的置信水平下顯著。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼無論對(duì)居民自付醫(yī)療費(fèi)用還是自付醫(yī)療費(fèi)用比例均產(chǎn)生了顯著的正向影響，并未如政策預(yù)期那樣降低居民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該結(jié)果與鄭喜洋等利用宏觀數(shù)據(jù)分析得到的結(jié)論一致，他們發(fā)現(xiàn)加大對(duì)醫(yī)療保障的財(cái)政衛(wèi)生支出后，居民健康狀況有所改善，但個(gè)人自付醫(yī)療支出不降反升?！?6〕綜合宏微觀數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生供需關(guān)系下，大力發(fā)展居民醫(yī)保能切實(shí)地改善居民“看病難”的問題，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性大大提高，居民的健康狀況得到顯著改善，而“看病貴”問題的解決依舊任重道遠(yuǎn)。

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)①因篇幅所限，本小節(jié)省略穩(wěn)健性檢驗(yàn)的具體結(jié)果，感興趣的讀者可與作者聯(lián)系。

為了進(jìn)一步檢驗(yàn)基準(zhǔn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，根據(jù)王穩(wěn)等所述，由于多次頻繁住院會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生健康效用的損失和誤工、照護(hù)等非醫(yī)療成本的增加，在此過程中患者的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸減少?！?7〕因此，“是否多次住院”可以有效反映居民的健康狀況。據(jù)此，在檢驗(yàn)政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼能夠有效改善居民健康狀況這一結(jié)果的穩(wěn)健性時(shí)，將被解釋變量更換為樣本居民是否多次住院，將計(jì)量模型更換為Probit模型。根據(jù)穩(wěn)健性檢驗(yàn)的結(jié)果可知，在更換計(jì)量模型和被解釋變量后，同時(shí)控制其他變量的情況下，在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策控制變量的前后，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼顯著降低了門特病參?；颊甙l(fā)生多次住院的概率，且該結(jié)果在1%的置信水平下顯著，說明政府大力發(fā)展居民醫(yī)保能夠顯著改善居民的健康狀況，基準(zhǔn)回歸結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性。

居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)除了反映在其自付醫(yī)療支出與實(shí)際自付比例上，基本醫(yī)保的報(bào)銷費(fèi)用也能側(cè)面反映出其醫(yī)療負(fù)擔(dān)的變化。因此，在檢驗(yàn)政府補(bǔ)貼對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響結(jié)果的穩(wěn)健性時(shí)，本文將被解釋變量替換為居民醫(yī)保的報(bào)銷費(fèi)用和實(shí)際報(bào)銷比例。根據(jù)結(jié)果可知，在控制其他變量的情況下，隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的不斷增加，居民實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用顯著上升，且在加入其他醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，上升幅度增加。雖然居民醫(yī)保的報(bào)銷費(fèi)用增加，但居民享受的實(shí)際報(bào)銷比例顯著下降，且政府補(bǔ)貼每增加100元，居民實(shí)際報(bào)銷比例降低0.84%，且上述結(jié)果在1%的置信水平下顯著。上述結(jié)果表明，隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加，居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨之增加，仍與基準(zhǔn)回歸結(jié)果保持一致。

五、進(jìn)一步分析

（一）居民門診與住院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)變化

無論是在基準(zhǔn)回歸還是在穩(wěn)健性檢驗(yàn)中，被解釋變量始終是居民門診和住院加總的自付醫(yī)療支出金額、自付比例以及報(bào)銷金額和報(bào)銷比例。為了更細(xì)致地觀察門特病患者的就診行為，我們首先將門診和住院自付醫(yī)療費(fèi)用剝離，分別進(jìn)行回歸，相繼得到表4和表5所示結(jié)果。

根據(jù)表4的列（1）和列（2）可知，在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量前，隨著政府補(bǔ)貼的增加，居民門診自付醫(yī)療費(fèi)用降低，且該結(jié)果在1%的置信水平下顯著；但在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，雖然政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼依然使居民自付醫(yī)療費(fèi)用下降，但該結(jié)果不再顯著。從門特病患者的實(shí)際門診費(fèi)用自付比例來看，在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，且控制其他變量的前提下，隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加，居民門診實(shí)際自付比例隨之增加，但增加幅度非常?。赫吭黾?00元對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼，門特病患者的門診自付比例增加0.15%。

表4 政府補(bǔ)貼對(duì)居民門診自付費(fèi)用及實(shí)際自付比例的影響

與門診自付醫(yī)療支出額不同，在加入其他醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，居民住院的自付醫(yī)療支出的絕對(duì)額依然隨政府補(bǔ)貼的增加而增加，且該結(jié)果在1%的置信水平下顯著（見表5）。與此同時(shí)，門特病患者的住院實(shí)際自付比例也隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加而增加，政府每增加100元對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼，門特病患者的實(shí)際住院自付比例增加0.81%。

表5 政府補(bǔ)貼對(duì)居民住院自付費(fèi)用及實(shí)際自付比例的影響

結(jié)合基準(zhǔn)回歸中的結(jié)果可知，居民并發(fā)癥的數(shù)量隨著政府對(duì)居民醫(yī)保的大力支持而減少，居民的健康狀況有所改善。綜合比較門診和住院自付醫(yī)療費(fèi)用受到政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的影響可知，門診自付費(fèi)用的絕對(duì)值并未隨政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加而增加，但住院自付醫(yī)療費(fèi)用的絕對(duì)值卻隨之增加。通常而言，門診可以對(duì)輕微病癥進(jìn)行處理，尤其門特病中人數(shù)最多的是糖尿病等慢性病，住院則是治療更為嚴(yán)重的病癥。雖然門特病的封頂線與住院合并為18萬元，但是住院的報(bào)銷比例大于門特病的報(bào)銷比例。本文提出隨著政府對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼的增加，可能導(dǎo)致居民在就診過程中為了享受更高的報(bào)銷待遇而發(fā)生由門診向住院轉(zhuǎn)移的猜想。因此，在后續(xù)的分析中，我們將進(jìn)一步控制居民的并發(fā)癥的數(shù)量，觀察當(dāng)控制居民健康狀況的影響之后，政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼對(duì)居民就診行為的影響。

（二）參保居民的就醫(yī)行為分析

基于上述討論，本文首先將住院時(shí)間作為被解釋變量，并將并發(fā)癥數(shù)量代表健康狀況作為控制變量加入模型中，得到表6所示結(jié)果。表6的前兩列為使用Probit模型并控制居民健康狀況后，得到的政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼對(duì)門特病參?；颊咦≡喊l(fā)生概率的影響。根據(jù)列（1）結(jié)果可知，未加入其他衛(wèi)生政策的固定效應(yīng)前，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼能夠顯著增加居民住院的發(fā)生概率，且該結(jié)果在1%的置信水平下顯著；在列（2）中，控制衛(wèi)生政策對(duì)居民住院發(fā)生概率的影響后，發(fā)現(xiàn)政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼影響較列（1）略有增大，且該結(jié)果仍在1%的置信水平下顯著。表6的后兩列以患者住院時(shí)間為被解釋變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼對(duì)門特病患者的住院時(shí)間沒有顯著影響。政府補(bǔ)貼對(duì)住院概率有顯著的正向作用，而對(duì)住院時(shí)間無顯著影響這兩項(xiàng)結(jié)果，為政府向居民醫(yī)保支付的補(bǔ)貼導(dǎo)致出現(xiàn)轉(zhuǎn)移住院現(xiàn)象的猜想提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)。控制了居民的健康狀況對(duì)門特病患者的住院發(fā)生概率和住院時(shí)間的影響后，政府補(bǔ)貼的增加能夠顯著增加醫(yī)保待遇更高的住院發(fā)生率，而對(duì)可能產(chǎn)生更高非醫(yī)療成本的住院時(shí)間無顯著影響。

表6 政府補(bǔ)貼對(duì)住院發(fā)生概率和時(shí)間的影響

為了進(jìn)一步分析在控制居民健康狀況后，門特病參?；颊叩木歪t(yī)行為受到政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的影響，本文使用門診就診次數(shù)和住院就診次數(shù)作為被解釋變量，得到表7所示結(jié)果。根據(jù)表7的列（1）和列（2）中以門診就診次數(shù)作為被解釋變量的結(jié)果可知，在加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量后，政府對(duì)居民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)支持降低了門特病患者的門診就診次數(shù)，政府每增加100元對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼將使居民的門診就診次數(shù)減少2.83次，且該結(jié)果在1%的置信水平下顯著。

表7的列（3）和列（4）則是以門特病患者的住院次數(shù)為被解釋變量，觀察政府對(duì)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼所導(dǎo)致的居民住院行為變化。根據(jù)表7后兩列結(jié)果可知，在控制了居民健康狀況和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策的影響后，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼每增加100元，門特病患者的住院次數(shù)增加了0.06次，該結(jié)果均在1%的置信水平下顯著。綜合比較在控制居民并發(fā)癥數(shù)量的前提下，政府向居民醫(yī)保支付的財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)居民門診和住院次數(shù)作用相反結(jié)果可知：政府對(duì)于居民醫(yī)保的財(cái)政支持使居民降低了前往更為方便但保障待遇較低的門診就診次數(shù)，而對(duì)手續(xù)相對(duì)煩瑣但保障待遇更高的住院就診次數(shù)產(chǎn)生正向影響，再一次支持了此過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移住院的猜想。

表7 政府補(bǔ)貼對(duì)居民門診和住院就診次數(shù)的影響

最后，本文細(xì)化對(duì)居民門診就醫(yī)行為的分析，將居民前往一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)作為被解釋變量，同時(shí)控制居民并發(fā)癥數(shù)量的影響，得到表8所示結(jié)果。

根據(jù)表8列（1）和列（2）可知，加入醫(yī)療衛(wèi)生政策的控制變量前后，居民前往一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)均隨政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加而顯著減少，政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼每增加100元，居民前往一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)分別減少1.62次和2.36次。根據(jù)列（3）和列（4）可知，在控制醫(yī)療衛(wèi)生政策影響的前后，政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼每增加100元，居民前往二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)分別減少2.23次和2.58次，分別大于對(duì)居民前往一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)的影響。根據(jù)列（5）和列（6）可知，居民前往三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)受政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的影響與前往一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)截然相反。在加入衛(wèi)生政策控制變量的前后，政府對(duì)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼每增加100元，居民前往三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)分別增加4.81次和2.13次。上述結(jié)果均在1%的置信水平下顯著。綜合比較政府向居民醫(yī)保支付的財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)居民前往一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)的影響可知，在控制了居民健康狀況對(duì)結(jié)果的影響后，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼會(huì)使居民減少前往醫(yī)療硬件設(shè)施較差和醫(yī)療服務(wù)水平較低的一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)，顯著增加其前往醫(yī)療資源更為豐富的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的傾向，極大地提高了居民醫(yī)療服務(wù)可及性的同時(shí)，卻加劇了“醫(yī)療擁堵”現(xiàn)象。

表8 政府補(bǔ)貼對(duì)居民前往各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)的影響

六、結(jié)論與建議

（一）主要結(jié)論

在我國(guó)城居保及居民醫(yī)保建立和發(fā)展的過程中，政府提供了重要的財(cái)政支持，而大量的財(cái)政投入是否改善居民“看病貴”和“看病難”的困境？若未達(dá)到上述政策目標(biāo)，原因?yàn)楹?？本文通過使用天津市門特病患者的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，輔以計(jì)量模型，嘗試對(duì)上述問題進(jìn)行初步解答，并得到以下結(jié)論。首先，隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加，門特病患者的并發(fā)癥數(shù)量顯著降低，說明財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的投入有效地改善了居民健康狀況。第二，居民自付醫(yī)療費(fèi)用和實(shí)際自付比例隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加而增加，說明居民醫(yī)保并沒有減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第三，隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的增加，居民的門診自付醫(yī)療費(fèi)用無顯著變化，而報(bào)銷比例更高，但便捷度較差的住院自付醫(yī)療費(fèi)用和實(shí)際住院自付比例增加幅度較高。第四，在控制居民健康狀況的前提下，分析居民醫(yī)療服務(wù)利用情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，政府增加對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼使居民增加了住院概率，但住院時(shí)間無顯著變化；降低了門診就診的次數(shù)，卻增加了住院就診的次數(shù)；降低了前往一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)，卻增加了前往三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)，造成了“醫(yī)療擁堵”。隨著政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的逐漸增加，居民的健康狀況得到了切實(shí)的改善，提高了居民醫(yī)療服務(wù)的可及性，“看病難”現(xiàn)象有所緩解。但在此過程中居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在短時(shí)間內(nèi)并未如預(yù)期那樣減輕，轉(zhuǎn)移住院現(xiàn)象的出現(xiàn)是導(dǎo)致該結(jié)果的重要原因之一，解決“看病貴”困境依然任重道遠(yuǎn)。

（二）政策建議

國(guó)家醫(yī)療保障局強(qiáng)調(diào)，需要更好地發(fā)揮醫(yī)療保障服務(wù)改善民生的重要作用，不斷地提升醫(yī)保治理能力和管理水平，大力加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。〔18〕對(duì)此，本文的研究結(jié)論對(duì)政府今后改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資制度，以及提高居民醫(yī)保的管理效率具有一定的啟示。第一，繼續(xù)加大政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼，能夠進(jìn)一步切實(shí)提高國(guó)民的健康水平。第二，相關(guān)部門需要繼續(xù)探索使居民健康和經(jīng)濟(jì)效益最大化的政府與個(gè)人繳費(fèi)籌資比例。調(diào)整籌資比例，使之與居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用比例下降相適配。第三，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的過程中，需要進(jìn)行精細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的診療與處方行為，促進(jìn)合理用藥，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合謀而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移住院現(xiàn)象。第四，在建立健全我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的過程中，可嘗試加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入，不但包括醫(yī)療硬件設(shè)施的配置，更需要投入大量的人力資源，例如培養(yǎng)和引進(jìn)高層次的全科醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)人員，引導(dǎo)并吸引居民前往與其醫(yī)療需求相適應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，加速分級(jí)診療制度的形成，提高醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬氖褂眯?。