基本醫(yī)療保險制度變遷與國民獲得感提升

賈洪波

健康是討論福祉問題的起點?！?〕《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實現(xiàn)國民健康長壽，是國家富強、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國各族人民的共同愿望?！薄?〕醫(yī)療保障制度是維護和促進國民健康的重要制度安排。自中共十四屆三中全會宣告建立社會主義市場經(jīng)濟體制，中國開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。〔3〕目前中國已形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為主體的基本醫(yī)療保險制度。基本醫(yī)療保險制度在保障參?；颊呋踞t(yī)藥費用支出安全方面發(fā)揮了重要作用。建立基本醫(yī)療保險制度不是手段，而是目的，是“以人民為中心”發(fā)展思想的體現(xiàn)，其最終目的是通過分擔(dān)國民基本醫(yī)藥費用支出以提高其對基本醫(yī)藥服務(wù)的可及性和健康水平，提升其參加基本醫(yī)療保險的獲得感、幸福感和安全感。在新時代，“我國社會主要矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，對繼續(xù)在發(fā)展中保障和改善民生提出了新要求”〔4〕。因此，全面考察基本醫(yī)療保險制度的變遷過程及其特征并評估基本醫(yī)療保險制度變遷過程中國民的獲得感，有助于更好地對基本醫(yī)療保險制度進行反思，從而為未來進一步完善基本醫(yī)療保險制度提供參考。

一、基本醫(yī)療保險制度變遷

（一）基本醫(yī)療保險制度變遷的階段性分析

1.基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)立階段：1998—2007年

這一階段主要是國家順次建立了三項基本醫(yī)療保險制度。從改革開放起到中共十四屆三中全會之前，我國經(jīng)歷了有計劃的商品經(jīng)濟時期。中共十四屆三中全會后，我國開始建立社會主義市場經(jīng)濟體制。有計劃的商品經(jīng)濟以及市場經(jīng)濟體制的變革對原有的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度提出了挑戰(zhàn)和改革要求。比如，按服務(wù)項目付費誘致傳統(tǒng)勞保醫(yī)療費用攀升，封閉狀態(tài)的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度缺乏社會統(tǒng)籌的風(fēng)險分散機制，企業(yè)保障色彩的勞動保險需要走向社會化以減輕國有企業(yè)的財務(wù)負擔(dān)，勞保醫(yī)療的板塊結(jié)構(gòu)不利于統(tǒng)一勞動力市場的形成?！?〕基于上述原因，我國在1998年首先改革職工勞保醫(yī)療制度，頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），這標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度代替了原來的勞保醫(yī)療制度，正式建立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。〔6〕《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》要求公費醫(yī)療保障制度逐步向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度并軌。改革開放后逐步推進的農(nóng)村經(jīng)濟體制改革使傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的運作難以為繼。到20世紀(jì)80年代末，全國行政村的合作醫(yī)療覆蓋率不到5%。〔7〕國家從20世紀(jì)90年代初期開始著手完善農(nóng)村合作醫(yī)療，于1996年在部分地區(qū)試點并試圖構(gòu)建農(nóng)村合作醫(yī)療體系，但是收效甚微。1998年底全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅為6.5%?！?〕因此，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以保障農(nóng)民健康成為當(dāng)務(wù)之急。2003年，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）出臺，標(biāo)志著由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以建立?！?〕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立后，只有城鎮(zhèn)非從業(yè)人員沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障制度保障其基本醫(yī)藥費用支出安全。為此，2007年頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），這標(biāo)志著國家開始建立針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?！?0〕至此，中國完成了針對所有國民的基本醫(yī)療保險制度供給。在這一階段中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速擴面。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)由1998年的1877.6萬增加到2006年的15732萬〔11〕，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)由2004年的0.8億增加到2006年的4.1億?！?2〕

2.基本醫(yī)療保險三項制度并行分立階段：2007—2016年

這一階段主要是三項基本醫(yī)療保險依據(jù)其制度建立之初的要求各自分立運行。三種基本醫(yī)療保險制度的分立運行主要圍繞擴大覆蓋面和制度完善同步展開。一方面，2007—2010年擴大覆蓋面持續(xù)推進。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2007年的1802萬增加到2010年的23734.7萬，年幾何平均增長率為9.62%?！?3〕新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)從2007年的72600萬增加到2012年的83600萬，年幾何平均增長率為4.81%?！?4〕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2007年的4291.1萬增加到2010年的19528.3萬，年幾何平均增長率為65.72%?！?5〕截至2010年底，基本醫(yī)療保險擴大覆蓋面基本完成?；踞t(yī)療保障制度基本實現(xiàn)了全覆蓋，參保率從2000年的15%左右，提高到2010年底的近95%，共覆蓋了12.7億人?！?6〕此后全國基本醫(yī)療保險參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上?！?7〕另一方面，2010—2016年以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，國家持續(xù)推進三種基本醫(yī)療保險制度完善。2009年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）開啟了“四梁八柱”式的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。此輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以2009—2020年為期限，醫(yī)療保障制度改革是“四梁八柱”改革中的“一梁”〔18〕。2010—2016年基本醫(yī)療保險制度改革主要體現(xiàn)在：第一，探索多元化的基本醫(yī)療保險費用支付方式。伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，多地探索預(yù)付制醫(yī)保費用支付方式，積極探討總額預(yù)算付費、按病種（分值）付費、按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費，基本醫(yī)療保險費用支付方式逐步由按服務(wù)項目付費的后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。第二，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)。自三項基本醫(yī)療保險制度建立之后待遇支付水平持續(xù)提高。2007—2016年這一階段也不例外。比如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對政策范圍內(nèi)住院費用的支付比例由2007年的71.2%逐步提高到2014年的82.1%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對住院費用的實際支付比例由2010年的43%提高到2014年的56.6%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對政策范圍內(nèi)住院的費用支付比例由2007年的不足50%提高到2014年的66.5%?！?9〕有些地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度也下調(diào)了起付線、上調(diào)了封頂線?！?0〕2009年衛(wèi)生部等五部門發(fā)布《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號），要求“從2009年下半年開始，新農(nóng)合補償封頂線（最高支付限額）達到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”①新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立之初設(shè)置的封頂線大約為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的4倍。具體參見《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，2010年7月22日，http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661002.htm，2021年11月15日。。再比如，國家基本醫(yī)療保險藥品目錄2000年建立后分別于2004年、2007年、2009年進行了調(diào)整，持續(xù)穩(wěn)定增加了基本醫(yī)療保險藥品目錄的范圍?！?1〕第三，推進異地就醫(yī)醫(yī)藥費用結(jié)算。異地就醫(yī)管理存在費用結(jié)算滯后、政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險嚴(yán)重、管理實施成本高和引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正當(dāng)競爭等問題。〔22〕為此，2009年人力資源和社會保障部、財政部聯(lián)合頒布了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），2014年人力資源和社會保障部等三部門聯(lián)合頒布了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），著力推進基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)藥費用結(jié)算機制的完善。2015年已經(jīng)基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算。2016年，人力資源和社會保障部聯(lián)合財政部頒布了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號），在省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上開始推動跨省異地住院費用直接結(jié)算?！?3〕伴隨著異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和管理的信息化程度也穩(wěn)步提高。

3.基本醫(yī)療保險三項制度整合階段：2016年至今

這一階段主要是三項基本醫(yī)療保險制度由分立運行走向整合，最明顯地表現(xiàn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度均采取自愿方式參保，財務(wù)模式均不設(shè)立個人賬戶，資金籌集額度和待遇保障大體相當(dāng)，所以在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的背景下，2016年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一?！?4〕這標(biāo)志著從國家層面開始對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進行整合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度得以建立。自此，我國三項基本醫(yī)療保險制度已整合為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩項制度。伴隨著2018年國家醫(yī)療保障局的成立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由國家衛(wèi)生健康委員會歸口國家醫(yī)療保障局管理，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部歸口國家醫(yī)療保障局管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度由于在財務(wù)模式、資金籌集額度、待遇保障水平等方面與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度還存在一定差距，所以二者分立運行。2018年后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也由人力資源和社會保障部歸口國家醫(yī)療保障局管理，實現(xiàn)了與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理主體的統(tǒng)一。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），適當(dāng)縮小了個人賬戶的規(guī)模、強化了個人賬戶基金橫向收入再分配的作用，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在財務(wù)模式上趨向現(xiàn)收現(xiàn)付制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇差距進一步縮小。〔25〕2018年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例為81.6%，2020年這一比例為85.2%，兩年內(nèi)增加了3.6%。〔26〕2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例為65.6%，2020年這一比例為70.0%，兩年增加了4.4%?！?7〕國家醫(yī)保服務(wù)平臺開通，醫(yī)療保障信息化程度大大提高。以三項基本醫(yī)療保險制度的整合為主軸，2017年全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式基本醫(yī)療保險支付方式。目前正在多地試點推進按病種（分值）付費方式。2016年開始的跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算在2020年取得了決定性進展〔28〕，目前正在試點推進跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算。2021年實施的醫(yī)療保障待遇清單制度為穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險待遇提供了直接的政策依據(jù)。

（二）基本醫(yī)療保險制度變遷的特征

1.基本醫(yī)療保險制度變遷類型囊括了誘致性變遷與強制性變遷

制度是一個社會的博弈規(guī)則，或者更規(guī)范地說，它們是一些人為設(shè)計、形塑人們互動關(guān)系的約束?！?9〕制度變遷指一系列規(guī)則、非正式約束、實施的形式以及有效性在邊際上的變化。林毅夫依據(jù)制度變遷實施主體的不同把制度變遷分為誘致性制度變遷和強制性制度變遷，進而指出誘致性制度變遷是非政府主體實施的，而強制性制度變遷是以國家為主體實施的?！?0〕基本醫(yī)療保險制度變遷具有明顯的誘致性制度變遷和強制性制度變遷相結(jié)合的特征。相對價格的變化是制度變遷最重要的來源之一。基本醫(yī)療保險制度變遷過程中若干社會經(jīng)濟因素的變化誘致了相對價格發(fā)生根本性變化，從而使基本醫(yī)療保險制度變遷的收益大于成本。但是，誘致性制度變遷的發(fā)生需要有創(chuàng)新主體、制度變遷主體有正的凈預(yù)期收益以及制度創(chuàng)新主體在凈預(yù)期收益分配方面達成一致意見這三個條件。基本醫(yī)療保險制度作為社會醫(yī)療保障制度其保障對象是全體國民，人數(shù)眾多。這決定了基本醫(yī)療保險制度誘致性變遷發(fā)生的創(chuàng)新主體和制度變遷主體有正的凈預(yù)期收益這兩個條件容易滿足，但是制度創(chuàng)新主體在凈預(yù)期收益分配方面達成一致意見即第三個條件不容易滿足，因為在收益一定的情況下如何進行收益分配受價值判斷影響較大，具有很強的主觀性。因此，僅依靠誘致性制度變遷難以完成以全體國民為保障對象的基本醫(yī)療保險制度的有效供給。強制性制度變遷以國家為主體，國家作為權(quán)力的合法壟斷機構(gòu)可以通過法令的形式對制度變遷的預(yù)期凈收益分配進行強制性的規(guī)定，從而克服了由誘致性制度變遷的多主體自發(fā)性所導(dǎo)致的基本醫(yī)療保險制度有效供給不足的問題。在基本醫(yī)療保險制度的變遷過程中多項法令的頒布就是強制性制度變遷的明證。需要強調(diào)一點，從短期來看，好像強制性制度變遷對基本醫(yī)療保險制度變遷起到了重大作用。但是，從長期來看，任何時點強制性制度變遷都以誘致性制度變遷醞釀的制度變遷正的凈預(yù)期收益為根本前提。因此，從長期來看，所有的制度變遷都是誘致性制度變遷，如果有強制性制度變遷，其充其量是強制性制度變遷對誘致性制度變遷醞釀的正的凈預(yù)期收益以法令的形式進行了確認。

2.基本醫(yī)療保險制度變遷路徑沿著擴大覆蓋面和提高待遇支付展開

制度建立意味著完成了基本醫(yī)療保險制度的初始供給，但這并不意味著在三種基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立并完成了基本醫(yī)療保險制度的變遷。在舊制度過渡到新制度的過程中，各博弈域的關(guān)聯(lián)（linkage）方式會隨著形勢發(fā)展而發(fā)生變化?！?1〕完成初始制度供給的基本醫(yī)療保險制度如果不能持續(xù)運行，基本醫(yī)療保險制度就會崩潰，基本醫(yī)療保險制度變遷過程就沒有完成。因此，基本醫(yī)療保險在完成初始制度供給后必須通過新的方式將眾多博弈域組合起來。擴大覆蓋面和持續(xù)提高待遇標(biāo)準(zhǔn)就成為基本醫(yī)療保險制度由初始供給到高質(zhì)量穩(wěn)定均衡變遷的最主要抓手。三種基本醫(yī)療保險分別在1998年、2003年和2007年完成初始制度供給后持續(xù)擴大了覆蓋面、提高了待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，2010年擴大覆蓋面的工作已經(jīng)基本完成，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)的工作目前還在持續(xù)推進過程中。其中的原因在于以擴大覆蓋面和持續(xù)提高待遇支付為主的變遷路徑最有利于直接保障國民的利益，能夠更好地實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度分擔(dān)國民醫(yī)藥費用支出的目的。三種基本醫(yī)療保險制度在變遷過程中還實施了若干服務(wù)于擴大覆蓋面和提高待遇支付這一主要變遷路徑的其他改革措施。

3.基本醫(yī)療保險制度變遷方向趨向制度整合

由于沒有形成穩(wěn)定、均衡的制度體系，因而基本醫(yī)療保險制度在初始建立之后進行了持續(xù)變遷，朝著由分類保障逐步走向制度整合的方向發(fā)展。這一變遷方向是由基本醫(yī)療保險制度依據(jù)能力進行資金籌集和依據(jù)需要進行待遇支付的公平性特征決定的。鑒于疾病發(fā)生的不確定性，這種公平性特征決定了沒有必要也不應(yīng)該依據(jù)不同人的身份類別如職業(yè)的差異來設(shè)置不同的基本醫(yī)療保險制度。因此，通過制度整合，對全體國民實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度就成為基本醫(yī)療保險制度高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。在基本醫(yī)療保險制度建立之初，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民有無制度安排保障其基本醫(yī)藥費用支出安全是分類保障的典型體現(xiàn)。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立之后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)藥費用支出安全有了制度保障，但是城鎮(zhèn)非從業(yè)人員即城鎮(zhèn)居民和絕大部分農(nóng)民的基本醫(yī)藥費用支出安全沒有相應(yīng)的制度安排予以保障。因此，建立針對城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的基本醫(yī)療保險制度安排就成為基本醫(yī)療保險制度走向整合的重要前提。因為如果沒有保障城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民基本醫(yī)藥費用支出安全的基本醫(yī)療保險制度，那么基本醫(yī)療保險制度就專指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，制度整合就無從談起。從這種意義上說，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實質(zhì)上也可以看作基本醫(yī)療保險制度走向整合的一個步驟。

2003年和2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度分別建立后，“三足鼎立”式的基本醫(yī)療保險制度分立運行。在分立運行過程中，伴隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在資金籌集、基金管理和待遇支付方面的差距逐步縮小，從而于2016年整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。自此，“三足鼎立”式的基本醫(yī)療保險制度變?yōu)槎踞t(yī)療保險制度，依然實施分類保障。前文述及的二元基本醫(yī)療保險制度管理主體歸一，實質(zhì)上弱化了個人賬戶，使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在財務(wù)模式上趨向現(xiàn)收現(xiàn)付制，進一步縮小二元基本醫(yī)療保險待遇差距以及國家醫(yī)保服務(wù)平臺開通，這為未來由二元整合為一元基本醫(yī)療保險制度提供了現(xiàn)實可能性。

4.基本醫(yī)療保險制度變遷速度呈現(xiàn)漸進性

制度變遷一般是漸進的?！?2〕基本醫(yī)療保險制度變遷與一般制度一樣，在變遷速度方面呈現(xiàn)出漸進性特征。這是因為：第一，基本醫(yī)療保險制度漸進性變遷從屬于中國整個社會經(jīng)濟體制的漸進性變遷過程。中國走的是漸進性的改革道路，這一道路已經(jīng)堅持了40多年且取得了舉世矚目的成就。這為基本醫(yī)療保險制度漸進性變遷提供了規(guī)范性大環(huán)境和示范性成功效應(yīng)，因此基本醫(yī)療保險也采取了漸進性制度變遷。第二，基本醫(yī)療保險制度自身歷史的路徑依賴性也決定了其只能進行漸進性制度變遷。路徑依賴會影響到制度變遷的凈收益，從而使制度變遷的速度具有一定程度的漸進性。路徑依賴?yán)碚搹娬{(diào)時間和歷史在分析社會經(jīng)濟演化過程方面的重要作用，認為經(jīng)濟系統(tǒng)敏感地依賴于初始條件?！?3〕基本醫(yī)療保險制度變遷過程表明該制度的初始條件較弱，集中表現(xiàn)為勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度難以適應(yīng)改革開放的形勢，參保人員繳費意識淡薄，因此在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立之初引入了個人賬戶。當(dāng)時國家尚沒有專門針對城鎮(zhèn)居民和絕大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療保障制度安排，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成為首要選擇。這一過程可以概括為漸進性地建立基本醫(yī)療保險制度。在這種漸進性的基本醫(yī)療保險制度建立過程中關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立的國家指導(dǎo)性文件中沒有引入類似于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度那樣的個人賬戶，這正好體現(xiàn)了漸進性制度變遷過程中的學(xué)習(xí)效應(yīng)。①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度引入個人賬戶是為了培養(yǎng)參保職工的繳費意識，這一目標(biāo)目前已實現(xiàn)。但個人賬戶在運行過程中暴露出一些弊端，因此新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度均沒有引入個人賬戶。一旦針對所有人員的基本醫(yī)療保險制度得以建立，制度變遷就不限于僅僅完成制度的初始供給，而是要在完成制度初始供給的新的路徑依賴條件下追求可持續(xù)、高質(zhì)量的基本醫(yī)療保險制度發(fā)展。前文所述的擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面、提高基本醫(yī)療保險待遇支付、整合基本醫(yī)療保險制度、次第推進跨省異地住院費用直接結(jié)算和門診費用直接結(jié)算、改革基本醫(yī)療保險費用支付方式、縮小個人賬戶規(guī)模和強化個人賬戶基金的橫向收入再分配等均表明了基本醫(yī)療保險制度變遷的漸進性。第三，人們對潛在凈收益或者利潤的認識與基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)新之間存在時滯也可以解釋基本醫(yī)療保險制度變遷的漸進性。成本與收益之間的變動會使制度產(chǎn)生不均衡，并誘致了制度安排的再變遷。成本與收益之間的對比關(guān)系就是凈收益或者利潤。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者討論了認識潛在利潤與新制度創(chuàng)新之間存在時滯，包括組織時滯、發(fā)明時滯、菜單選擇時滯、啟動時滯。〔34〕這四種時滯決定了制度變遷過程存在著一個較長的總時滯。也就是說，制度變遷通常是非急速性的而是漸進性的。基本醫(yī)療保險制度變遷也必然存在時滯效應(yīng)，從而在變遷速度上表現(xiàn)出漸進性。

5.基本醫(yī)療保險制度變遷內(nèi)容囊括結(jié)構(gòu)性改革和參數(shù)性改革

結(jié)構(gòu)性改革主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險制度主體架構(gòu)的形成。具體而言就是由既往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療轉(zhuǎn)向了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，適時建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。三種基本醫(yī)療保險制度建立后我國基本醫(yī)療保險制度的主體架構(gòu)基本維持穩(wěn)定，且《中華人民共和國社會保險法》第三章以法律的形式對基本醫(yī)療保險的若干事項予以確認。雖然后來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，但是保障對象和財務(wù)模式并沒有發(fā)生根本性和結(jié)構(gòu)性變化，因此由“三足鼎立”的基本醫(yī)療保險制度變遷為二元基本醫(yī)療保險制度并沒有實質(zhì)性改變基本醫(yī)療保險制度的主體架構(gòu)，我國基本醫(yī)療保險制度的主體架構(gòu)依然主要是由參保人員和用人單位（對城鄉(xiāng)居民而言是指政府）共同繳費的社會性醫(yī)療保險制度。

參數(shù)性改革主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險制度主體架構(gòu)基本穩(wěn)定的前提下對影響基本醫(yī)療保險制度運行的部分參數(shù)進行微調(diào)。比如基本醫(yī)療保險制度實際覆蓋面的持續(xù)擴大直至基本實際覆蓋全民、待遇支付水平持續(xù)提高、支付方式由后付制逐步轉(zhuǎn)向以按病種付費為主的多元復(fù)合式、基本醫(yī)療保險目錄多次調(diào)整、管理主體逐步歸一于醫(yī)療保障局、管理信息化水平持續(xù)提升、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶規(guī)模不斷調(diào)整等等。在結(jié)構(gòu)性改革完成后，參數(shù)性改革是基本醫(yī)療保險制度持續(xù)優(yōu)化的重要方面，在改革頻率方面超越了結(jié)構(gòu)性改革。

二、基本醫(yī)療保險制度變遷對國民獲得感的影響

（一）模型

獲得感是主觀感覺，表示獲得主體獲取某種利益后所產(chǎn)生的滿足感。效用是人們使用某種物品所帶來的滿足程度。因此，獲得感可以用效用來衡量。進而，國民對基本醫(yī)療保險的獲得感可以用效用來衡量。國民參加基本醫(yī)療保險后獲取的標(biāo)的物是基本醫(yī)療保險的參保利益，相當(dāng)于能夠帶來效用的物品。國民參加基本醫(yī)療保險后其基本醫(yī)藥費用支出安全會得到一定程度的保障，其保障程度取決于基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展?fàn)顩r，對基本醫(yī)藥費用支出安全一定程度的保障就是參加基本醫(yī)療保險后國民獲得的具體利益。從微觀層面來講，某個代表性個人獲得的基本醫(yī)療保險利益以其參加基本醫(yī)療保險為前提，因為只有參加了基本醫(yī)療保險才有可能享有基本醫(yī)療保險利益，其獲得的參保利益大小就具體體現(xiàn)為基本醫(yī)療保險的待遇支付水平。對某個代表性個人而言，基本醫(yī)療保險對其醫(yī)藥費用的報銷程度決定了其獲得基本醫(yī)療保險利益的大小。在其他條件不變的情況下，報銷程度越高，某個代表性個人獲得的基本醫(yī)療保險利益就越大。因此，對于某個代表性個人而言，其參加基本醫(yī)療保險后的獲得感就是基本醫(yī)療保險制度對其醫(yī)藥費用報銷程度的函數(shù)。從宏觀層面來講，我們不是衡量某個代表性個人參加基本醫(yī)療保險制度后的獲得感，而是衡量隨著基本醫(yī)療保險制度變遷，全體國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感。對全體國民而言，有部分人員沒有參加基本醫(yī)療保險。因此，基本醫(yī)療保險制度覆蓋面會直接影響到全體國民獲得基本醫(yī)療保險利益大小并進而成為直接影響全體國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的變量之一。在其他條件不變的情況下，覆蓋面越廣，全體國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感越高。同時，類似于某個代表性個人對基本醫(yī)療保險制度的獲得感，基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)藥費用的報銷程度設(shè)置也是直接影響全體國民獲得基本醫(yī)療保險利益大小并進而影響全體國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的變量之一。在其他條件不變的情況下，報銷程度越高，全體國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感越高。因此，有別于某個代表性個人對基本醫(yī)療保險制度的獲得感，全體國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感由基本醫(yī)療保險制度覆蓋面和報銷程度這兩個變量共同決定。用Ut表示t時期全體國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感，用Ct表示t時期基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面，用Bt表示t時期基本醫(yī)療保險制度的報銷比例，則全體國民對基本保險制度的獲得感可以表示為：

上式（1）其實是一種可乘形式的效用函數(shù)。可乘形式的效用函數(shù)意味著商品不是以可分離的形式進入效用函數(shù)的，除非同時購買兩種商品，否則得到的效用為零?！?5〕如果Ct或者Bt中任何一項為零，則Ut也為零。因此構(gòu)建可乘形式的效用函數(shù)來衡量全體國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感是合適的。

（二）國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的測算

依據(jù)公式（1）和相關(guān)數(shù)據(jù)，可計算得到1998—2019年國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感，具體如表1所示。

將表1中第4、7、8列數(shù)據(jù)繪制成圖1，可以看出1998—2019年國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的變化趨勢。

表1 1998-2019年國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感

表1和圖1的結(jié)果一致表明，1998—2019年，隨著基本醫(yī)療保險制度變遷，國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感在逐步提升，這也是前文分析的基本醫(yī)療保險制度變遷速度呈現(xiàn)漸進性特征的一個證明。國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感1998年為0.0002，2019年為0.6919，在20年間獲得感絕對量凈增加了0.6917，增加了3000倍以上。以2010年基本醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋為界限，在1998—2010年，基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴大和報銷比例的提高共同作用于國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的提升。2010年之后，基本醫(yī)療保險覆蓋面大體穩(wěn)定在95%以上，2011—2019年，國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的提升主要得益于基本醫(yī)療保險報銷比例的提高?！笆奈濉币?guī)劃時期，基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上，覆蓋面進一步提升的空間有限。因此，“十四五”期間國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的提升只能主要依賴于基本醫(yī)療保險報銷比例的進一步提高。

圖1 1998—2019年國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感

三、研究結(jié)論和政策建議

（一）研究結(jié)論

我國基本醫(yī)療保險制度變遷經(jīng)歷了制度創(chuàng)立、三項制度并行分立和三項制度整合三個階段?；踞t(yī)療保險制度變遷類型囊括了誘致性變遷與強制性變遷，變遷路徑沿著擴大覆蓋面和提高待遇支付展開，變遷方向趨向制度整合，變遷速度呈現(xiàn)漸進性，變遷內(nèi)容囊括結(jié)構(gòu)性改革和參數(shù)性改革?；踞t(yī)療保險制度經(jīng)過20多年的變遷，我國已經(jīng)建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險網(wǎng)，同時基本醫(yī)療保險制度的報銷比例持續(xù)提高。覆蓋面擴大和報銷比例持續(xù)提升二者共同作用，推動國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感穩(wěn)步提升。這在一定程度上緩解了人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，是我國基本醫(yī)療保險事業(yè)長足發(fā)展的表現(xiàn)。2010年基本醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)全面覆蓋后，國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的提升主要得益于基本醫(yī)療保險制度報銷比例的提升。《2020中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2019年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重為28.36%?！?6〕基本醫(yī)療保險保基本的原則是二八原則?？梢姡覈€有必要進一步降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，在目前政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重基本穩(wěn)定或略有下降的情況下對進一步提高社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重提出了客觀要求。進一步提升基本醫(yī)療保險基金支出占社會衛(wèi)生支出的比例是提高社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的必要手段，當(dāng)然也成為在基本實現(xiàn)全覆蓋后提升國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的重要手段。

（二）進一步提升國民對基本醫(yī)療保險制度獲得感的政策建議

1.穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險對實際醫(yī)藥費用的報銷比例

第一，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對合規(guī)住院醫(yī)藥費用的報銷比例以及基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工+城鄉(xiāng)居民）對合規(guī)門診醫(yī)藥費用的報銷比例。2020年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對合規(guī)住院醫(yī)藥費用的報銷比例為85.2%，這一比例將來保持穩(wěn)定即可。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對合規(guī)住院醫(yī)藥費用的報銷比例為70%，這一比例將來還有必要再穩(wěn)步提升10%左右。此外，未來還需要穩(wěn)步提高合規(guī)門診醫(yī)藥費用的報銷比例，這也是提高基本醫(yī)療保險對實際醫(yī)藥費用報銷比例的重要抓手。第二，動態(tài)調(diào)增基本醫(yī)療保險“兩定點、三目錄”的范圍。在基本醫(yī)療保險對合規(guī)醫(yī)藥費用報銷比例一定的情況下，合規(guī)醫(yī)藥費用與實際醫(yī)藥費用之間的差距越小，基本醫(yī)療保險對實際醫(yī)藥費用的報銷額度、報銷比例就越大。反之則相反。2019年我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為28.36%，2020年這一比例為27.7%，均大于20%，這表明還有必要進一步縮小合規(guī)醫(yī)藥費用與實際醫(yī)藥費用之間的差距。因此，適時適度動態(tài)調(diào)增基本醫(yī)療保險“兩定點、三目錄”的范圍是縮小合規(guī)醫(yī)藥費用和實際醫(yī)藥費用之間差距并進而提高基本醫(yī)療保險對實際醫(yī)藥費用報銷比例的重要途徑。

2.逐步優(yōu)化基本醫(yī)療保險籌資制度

在其他條件不變的情況下，優(yōu)化籌資制度會對提升基本醫(yī)療保險報銷比例產(chǎn)生積極影響，從而提升國民對基本醫(yī)療保險制度的獲得感。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要合理均衡個人和各級政府的籌資責(zé)任，建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機制，實現(xiàn)應(yīng)繳盡繳，從而為確保和提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資制度有必要進行結(jié)構(gòu)性改革，這可以從逐步弱化直至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶著手。這一做法實質(zhì)上是主張城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)收現(xiàn)付的財務(wù)制度。疾病發(fā)生的不確定性是決定在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)嵤┈F(xiàn)收現(xiàn)付制的根本原因?！?020中國統(tǒng)計年鑒》中顯示2019年基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余27697.7億元。以當(dāng)年基金支出20854.2億元計算，基金累計結(jié)余可滿足大約15.6個月的基金支出。〔37〕《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中顯示城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)余8426億元。可見，2019年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)余占基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余的30.4%。如果取消個人賬戶，基金結(jié)余大約削減30%，基金累計結(jié)余可滿足大約11個月的基金支出，能夠滿足基金風(fēng)險儲備的要求?！?8〕這也印證了弱化直至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的合理性。一如前述，2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），適當(dāng)縮小了個人賬戶的規(guī)模、強化了個人賬戶基金橫向收入再分配的作用，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在財務(wù)模式上趨向于現(xiàn)收現(xiàn)付制，這是一個進步。〔39〕在繳費率不變的情況下，未來有必要繼續(xù)弱化并最終取消個人賬戶以增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金的規(guī)模，進而提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對實際醫(yī)藥費用的報銷比例。

3.聯(lián)動改革醫(yī)療、醫(yī)藥制度來提升基本醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用的報銷比例

提升基本醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用的報銷比例離不開與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的聯(lián)動，因為醫(yī)藥費用的形成過程就是醫(yī)療服務(wù)供給和藥品及醫(yī)用耗材消費的過程。就醫(yī)療服務(wù)供給方面改革而言，有必要繼續(xù)推進公立醫(yī)院改革，加快建設(shè)省級區(qū)域醫(yī)療中心，減少跨省就醫(yī)，積極發(fā)展緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體，探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，推進分級診療尤其是有必要進一步落實基層首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，避免患者盲目向上級醫(yī)院流動，強化對醫(yī)院的精細化管理以節(jié)約醫(yī)院的運行成本。這些措施的實施有利于在一定程度上控制醫(yī)療服務(wù)費用，從而為基本醫(yī)療保險提高對醫(yī)藥費用的報銷比例提供現(xiàn)實可能性。就藥品及醫(yī)用耗材消費方面的改革而言，需要繼續(xù)堅持并強化公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品制度，力爭把公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例由2020年的75%左右提升到2025年的90%左右；進一步擴大藥品集中帶量采購品種，爭取把國家和省級藥品集中帶量采購品種由2020年的112個增加到2025年的500個以上；需要繼續(xù)堅持并強化公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材制度，力爭到2025年把公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例提升到80%左右。要進一步擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種，爭取到2025年高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種增加到5類以上。藥品和高值醫(yī)用耗材省級集中采購和帶量采購制度的實施有利于在一定程度上控制就醫(yī)中藥品和高值醫(yī)用耗材費用，從而為基本醫(yī)療保險提高對醫(yī)藥費用的報銷比例提供現(xiàn)實可能性。