危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)事故易發(fā)原因及對策

鄭州大學 孫煌 鄭州大學第一附屬醫(yī)院 陳星｜文、圖

近年來，危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)事故易發(fā)多發(fā)，給人民群眾生命財產(chǎn)安全帶來了慘重損失，也暴露出特殊作業(yè)管理、承包商管理以及企業(yè)管理制度不落實、措施不落實、責任不落實的頑瘴痼疾，筆者深入剖析特殊作業(yè)事故易發(fā)多發(fā)的主要原因，并提出針對性防范措施和建議，對防止和減少此類事故的發(fā)生具有一定指導意義。

近年來危險化學品領域特殊作業(yè)事故有關情況

GB 30871《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》的發(fā)布實施，有效規(guī)范了危險化學品企業(yè)檢維修中特殊作業(yè)管理、承包商管理及其企業(yè)安全管理，從事故發(fā)生的時間軸分析來看，危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)生產(chǎn)安全事故起數(shù)、傷亡人數(shù)保持了持續(xù)下降的良好態(tài)勢。但從與其他生產(chǎn)作業(yè)類型事故發(fā)生概率相比，危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)事故起數(shù)、傷亡人數(shù)所占比例仍然居高不下。如2022年以來，全國危險化學品領域發(fā)生2起較大事故，分別為：2022年1月5日，河南某化工有限公司停產(chǎn)的煤焦油加氫裝置T4207儲罐，在維修焊接過程中因違章動火發(fā)生爆炸，隨后引起著火事故，造成3人死亡；2022年2月22日，陜西某煤化科技實業(yè)有限公司蘭炭廠（新建裝置試運行）6號文氏塔調試時發(fā)現(xiàn)頂部有漏點，焊接時因塔內部存在易燃易爆氣體引發(fā)閃爆事故，致3名作業(yè)人員從作業(yè)面墜落，造成3人死亡。這兩起危險化學品企業(yè)較大生產(chǎn)安全事故，均為檢維修動火作業(yè)所導致（“2·22”事故發(fā)生部位同時也屬于高處作業(yè)），均發(fā)生在煤焦化工行業(yè)，都發(fā)生在特殊作業(yè)管理和承包商管理環(huán)節(jié)。據(jù)筆者對應急管理部網(wǎng)站《警示信息》欄目2016年1月至2022年3月期間的資料不完全統(tǒng)計，2016年以來全國危險化學品企業(yè)發(fā)生的較大以上生產(chǎn)安全典型事故71起，造成584人死亡、1 828人受傷，而因為特殊作業(yè)管理措施不落實、承包商管理不規(guī)范、危險化學品企業(yè)管理責任不落實而導致的危險化學品較大以上生產(chǎn)安全典型事故就有30起，造成113人死亡、58人受傷，事故起數(shù)、死亡人數(shù)、受傷人數(shù)分別占全國危險化學品較大以上事故起數(shù)、死亡人數(shù)、受傷人數(shù)的42.25%、19.35%、3.17%。在這些特殊作業(yè)典型事故中，因違規(guī)違章和非法違法動火作業(yè)導致的事故13起，占43.33%；因違規(guī)違章進入受限空間作業(yè)導致的事故14起，占46.67%；因盲板抽堵和工藝設備違章操作導致的事故3起，占10%。由此可見，特殊作業(yè)人員的違規(guī)違章行為、承包商管理不到位及其企業(yè)監(jiān)督和管理存在重大缺陷是導致危險化學品企業(yè)較大以上生產(chǎn)安全事故易發(fā)多發(fā)的最主要原因。在當前危險化學品企業(yè)不斷提升本質安全保障水平、提升生產(chǎn)和儲存裝置數(shù)字化、智能化風險管控能力的情況下，特殊作業(yè)管理、承包商管理問題依然突出，提升作業(yè)人員自律能力、承包商管理水平和強化企業(yè)管理責任落實、強化特殊作業(yè)、承包商管理環(huán)節(jié)監(jiān)管執(zhí)法刻不容緩。

危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)事故發(fā)生的主要原因

綜合這些典型事故案例調查分析，可以發(fā)現(xiàn)，導致危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)較大以上事故易發(fā)多發(fā)的直接和主要原因在于以下幾點：

一是作業(yè)人員違反特殊作業(yè)安全規(guī)范要求和崗位安全操作規(guī)程規(guī)定。其中有20起事故涉及違反特殊作業(yè)安全規(guī)范要求和崗位安全操作規(guī)程規(guī)定。如，2016年發(fā)生“3·16”較大氯乙烯中毒事故的四川某樹脂有限公司，實施的聚合釜清釜檢修為受限空間作業(yè)，未按操作規(guī)程將反應釜與系統(tǒng)進行安全隔絕，作業(yè)人員違反操作規(guī)程進入受限空間作業(yè)，導致氯乙烯串入正在作業(yè)的反應釜，造成人員中毒，加之施救人員在未戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下進入釜內盲目施救，導致事故后果擴大。2019年發(fā)生“4·15”重大中毒窒息事故的山東某制藥有限公司，其四車間地下室管道改造作業(yè)過程中，違規(guī)進行動火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場堆放的冷媒增效劑（主要成分是為氧化劑亞硝酸鈉，有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現(xiàn)場施工和監(jiān)護人員中毒窒息死亡。

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二是未按規(guī)定辦理特殊作業(yè)有關票證審批手續(xù)。其中有10起涉及未辦理特殊作業(yè)審批手續(xù)事故。如，2017年發(fā)生“6·27”較大爆炸事故的內蒙古自治區(qū)某煤焦有限公司，該公司機修班在未辦理動火作業(yè)票的情況下在脫硫溶液循環(huán)罐頂安裝管道，切割或焊接形成的點火源引爆了罐內的爆炸性混合氣體，致使罐頂3人死亡。同年，發(fā)生“9·24”較大中毒窒息事故的湖北某化工集團有限公司，在沒有辦理受限空間作業(yè)票證、沒有通風置換、沒有對槽內空氣進行檢測分析、沒有采取任何個人防護措施的情況下，有關人員違章進入1#助濾槽內進行檢修作業(yè)，在發(fā)現(xiàn)槽內有人窒息后，不佩戴個人防護用品盲目進行施救，導致事故擴大。

三是未按規(guī)定制定可靠安全措施和未對生產(chǎn)、儲存裝置和周圍環(huán)境進行安全條件確認。其中有12起事故涉及未制定可靠安全保障措施和未確認安全條件。如，2016年發(fā)生“4·22”較大火災的江蘇某倉儲有限公司，事故導致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟損失2 532.14萬元。其事故直接原因：公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內的可燃物。

四是未按規(guī)定對作業(yè)現(xiàn)場、生產(chǎn)儲存裝置和受限空間進行危險性分析。其中有14起事故涉及未按規(guī)定對作業(yè)現(xiàn)場、生產(chǎn)儲存裝置和受限空間等進行危險性分析。如，2017年發(fā)生“4·28”較大爆炸事故的河南某焦化集團有限公司，檢修工在對1#澄清槽冷凝液管進行動火作業(yè)時，由于熾熱焊渣通過澄清槽蓋板上的圓孔落入澄清槽內，引爆澄清槽內的爆炸性混合氣體。其主要原因在于企業(yè)風險辨識不足。澄清槽在備用檢修期間因焦油揮發(fā)產(chǎn)生萘等有機物，形成爆炸氣相空間，該公司對該危害沒有辨識，日常對澄清槽相關危險因素識別與分析工作不全面、不徹底，導致動火作業(yè)過程采取的防范措施不到位。

五是缺乏應急處置技能而且在不佩戴安全防護用品情況下進行盲目施救。其中有9起事故涉及缺乏應急處置技能、未佩戴安全防護用品用具甚至盲目施救。如，2021年發(fā)生“1· 14”較大中毒窒息事故的河南某能源科技有限公司，在其1#水解保護劑罐進行保護劑扒出作業(yè)時，作業(yè)人員違章開展受限空間作業(yè)，致使作業(yè)人員缺氧窒息暈倒，員工專業(yè)能力不足、防護器材使用不規(guī)范、嚴重缺乏自我保護意識，現(xiàn)場人員救援能力不足，施救組織混亂，該公司副總經(jīng)理等未佩戴安全防護用具就參與施救，導致事故擴大。

六是安全防護意識淡薄，特殊作業(yè)管理和承包商管理存在嚴重非法違法行為。其中有7起事故涉及安全防護意識淡薄、特殊作業(yè)管理和承包商管理存在嚴重非法違法行為。如，2016年發(fā)生“9·8”較大爆炸事故的河北省某地一非法加工苦味酸窩點，施工人員違反動火作業(yè)規(guī)范，在未檢測、未采取安全措施、未經(jīng)審批的情況下進行動火作業(yè)，氣焊焊花掉落引發(fā)現(xiàn)場堆放的苦味酸爆燃，進而引發(fā)了庫房內堆積的苦味酸爆炸。2022年發(fā)生“1·5”火災事故的河南某化工有限公司，該公司未按規(guī)定委托具備相關資質的施工單位進行檢維修，施工隊假借其他公司名義和資質，作業(yè)人員偽造資格證書。實施動火作業(yè)中，在原料罐區(qū)防火堤內焊接集油槽后，發(fā)現(xiàn)距作業(yè)現(xiàn)場約5米處的7號蒽油罐出口管線有漏點，在尚未重新辦理動火作業(yè)審批手續(xù)的情況下，施工人員擅自動火焊接，從而引發(fā)火災事故。

危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)事故發(fā)生的深層次原因

一是危險化學品企業(yè)尤其是企業(yè)主要負責人包括其實際控制人對特殊作業(yè)管理、承包商管理及其本單位安全管理認識不足、重視不夠，致使企業(yè)主體管理、監(jiān)督責任和特殊作業(yè)、承包商管理制度措施不落實。如，2019年發(fā)生“8·31”較大爆炸事故的福建某化工氣體有限公司，在停產(chǎn)檢修期間，該公司雇傭無資質人員實施動火作業(yè)，作業(yè)前沒有對氣柜內乙炔氣體進行置換排氣和濃度檢測，違章指揮動火作業(yè)，引起氣柜內殘余乙炔與空氣形成的爆炸性混合物閃爆。

二是危險化學品企業(yè)生產(chǎn)管理不規(guī)范，對特殊作業(yè)管理、承包商管理審核審批把關不嚴，未按規(guī)定審核核實承包商及其特殊作業(yè)人員的資質資格條件和實際技能。如，2022年發(fā)生“1·5”的河南某化工有限公司，該公司未按規(guī)定委托具備相關資質資格的施工單位進行檢維修，施工隊假借其他公司名義和資質，作業(yè)人員偽造資格證書。實施動火作業(yè)中，在原料罐區(qū)防火堤內焊接集油槽后，還發(fā)現(xiàn)距離作業(yè)現(xiàn)場約5米處的7號蒽油罐出口管線有漏點，在尚未重新辦理動火作業(yè)審批手續(xù)的情況下，施工作業(yè)人員擅自動火焊接，從而引發(fā)火災事故。

三是危險化學品企業(yè)對承包商弄虛作假行為未進行有效查糾，甚至放任其長期非法違法，形成潛在重大安全風險和問題隱患。所梳理涉及的特殊作業(yè)類事故中，有的承包商及其施工作業(yè)人員不具備資質、資格條件甚至假借資質、偽造資格證書；有的企業(yè)或者承包商不按規(guī)定申請辦理審批手續(xù)，作業(yè)審批手續(xù)中還存在缺項漏項；有的企業(yè)或者承包商不按規(guī)定進行危險危害分析，也缺少可靠的安全保障措施和方案。

四是有些危險化學品企業(yè)對特殊作業(yè)人員包括承包商負責人培訓教育流于形式，事故發(fā)生的企業(yè)和承包商中，有不少作業(yè)人員，現(xiàn)場監(jiān)護人員和安全管理人員對特殊作業(yè)安全規(guī)范及其崗位操作規(guī)程了解不透、掌握不夠，致使GB 30871《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》等標準、崗位操作規(guī)程貫徹落實不力，仍不能有效發(fā)揮安全規(guī)范的強制性作用。

五是針對危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)、承包商管理監(jiān)督與管理手段比較落后，仍有多數(shù)危險化學品企業(yè)對特殊作業(yè)和承包商的管理仍停留在紙質記錄、紙質資料、紙質票證申請審批，還不能結合信息化、數(shù)字化、智能化先進技術提升管理與監(jiān)督、管理的水平。

六是不按要求健全特殊作業(yè)應急處置專項預案，不按規(guī)定完善安全防護措施和方案預案，不按規(guī)定對承包商及施工作業(yè)加強應急知識、應急技能培訓，致使險情甚至事故出現(xiàn)時，安全防護用品用具都來不及穿戴，搶險處置慌亂無序，甚至盲目組織施救，導致造成的人員傷亡、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失等事故后果擴大和蔓延。

遏制危險化學品特殊作業(yè)事故發(fā)生的對策措施建議

一是企業(yè)應深刻汲取事故教訓，強化事故企業(yè)以案促改，強化特殊作業(yè)專項監(jiān)管執(zhí)法，依法促使危險化學品企業(yè)主要負責人包括實際控制人增強針對特殊作業(yè)的重大安全風險防控意識，切實重視特殊作業(yè)管理、承包商管理及其本單位檢修、維修、清理、施工等作業(yè)全過程安全管理。

二是企業(yè)應加強典型事故案例警示教育，通過現(xiàn)場警示教育、視頻警示教育、媒體平臺宣傳教育和專題培訓教育等方式方法，加強對危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)崗位人員培訓教育，監(jiān)管執(zhí)法中加強對特殊作業(yè)崗位人員應知應會的抽查檢查，切實增強其安全防護意識，提高其安全風險防控能力和安全規(guī)范、標準、規(guī)程的執(zhí)行力。

三是企業(yè)應完善并落實危險化學品企業(yè)公開承諾制度，通過公開承諾督促企業(yè)及其主要負責人強化承包商及其特殊作業(yè)人員的資質資格、崗前培訓教育管理，特殊作業(yè)危險性分析和安全條件確認，杜絕因承包商及其特殊作業(yè)人員無視安全風險和問題隱患而形成重大問題和隱患，以至于釀成事故。

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四是企業(yè)應健全完善特殊作業(yè)應急處置專項措施和預案，加強對特殊作業(yè)崗位人員的應急知識和應急處置技能培訓，切實增強其遭遇事故或者險情時應對處置、自救互救和逃生的能力，杜絕盲目施救行為。

五是相關企業(yè)要結合新修訂發(fā)布的GB 30871—2022《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》，增加儲罐切水、液化烴充裝和涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管的危險化工工藝、重點監(jiān)管的危險化學品和危險化學品重大危險源監(jiān)管）生產(chǎn)、儲存裝置及其安全防護設施設備、安全防護區(qū)內設施設備的檢修、維修、清理、施工、調試、開停車等作業(yè)，并將作業(yè)全過程演示作為作業(yè)之前的必做準備事項。同時，相關部門要加強對危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)過程、承包商管理及其企業(yè)安全管理的專項監(jiān)管執(zhí)法，依法督促企業(yè)加強和提升特殊作業(yè)、承包商管理水平。也有一些地方和危險化學品企業(yè)通過配備移動式攝像記錄儀、特殊作業(yè)無線移動監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，對特殊作業(yè)人員崗前教育、安全技術交底、作業(yè)票證辦理、作業(yè)過程及完工驗收簽字全過程錄像和電子化辦理，過程管理內容覆蓋GB 30871《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》規(guī)定的動火、進入受限空間、盲板抽堵、高處作業(yè)、吊裝、臨時用電、動土、斷路作業(yè)。建議將特殊作業(yè)視頻監(jiān)控、特殊作業(yè)無線移動監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)等先進科技推廣應用。

六是創(chuàng)新危險化學品企業(yè)管理和監(jiān)管部門監(jiān)管執(zhí)法的方式方法，通過特殊作業(yè)許可審批、票證辦理電子化操作，依靠作業(yè)現(xiàn)場人員定位、機器人現(xiàn)場智能巡檢、違章行為AI抓拍、視頻監(jiān)控分析、圖像識別分析和控制系統(tǒng)以及儀表系統(tǒng)的數(shù)字化、智能化等先進科技手段，進一步提升危險化學品企業(yè)安全保障水平和危險化學品安全監(jiān)管執(zhí)法水平。將企業(yè)端通過信息化平臺與政府端聯(lián)通，可以支持監(jiān)管執(zhí)法部門實時掌握特殊作業(yè)數(shù)量、分布、種類及其重大風險管控狀況，隨機查看作業(yè)票證實施過程，為執(zhí)法查處和查糾提供可靠依據(jù)。能夠有效解決票證填寫不規(guī)范、虛假審批、代簽、不按規(guī)定進行危險危害分析和安全條件確認、不按規(guī)定采取安全措施、采取不到現(xiàn)場監(jiān)護、流程不規(guī)范等問題。安