原發(fā)灶減瘤術(shù)后阿昔替尼聯(lián)合PD-1單抗治療腎癌伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移1例報(bào)告

陳志賢，阮海龍，蔣國(guó)松，章小平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430022)

最近20年中，晚期腎癌的藥物治療經(jīng)歷了從非特異性免疫療法到靶向治療，到如今新型免疫療法的過(guò)渡[1]，其間，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)是否在系統(tǒng)藥物治療前行原發(fā)病灶的減瘤手術(shù)一直備受關(guān)注和爭(zhēng)議?，F(xiàn)有原發(fā)灶減瘤術(shù)后阿昔替尼聯(lián)合PD-1單抗治療腎癌伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，62歲，因“突發(fā)左側(cè)腰痛，伴尿頻尿急、尿痛、血尿2 d”收入我科。腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)示左腎占位性病變，考慮為腎癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1A)、雙肺多發(fā)光滑軟組織密度結(jié)節(jié)影，大者長(zhǎng)徑約1.4 cm，疑似轉(zhuǎn)移瘤(圖1 B)。血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞及血鈣值均無(wú)明顯異常，短期生活質(zhì)量評(píng)估(karnofsky performance scale,KPS)非依賴級(jí)，根據(jù)國(guó)際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌聯(lián)合數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)分(International Metastatic RCC Database Consortium, IMDC)風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。最終擬行減瘤手術(shù)(cytoreductive nephrectomy, CN)，術(shù)后予以靶向治療聯(lián)合免疫治療。

A：患者術(shù)前腎動(dòng)脈CTA (紅色箭頭示左腎腫瘤，藍(lán)色箭頭示腹膜后腫大淋巴結(jié))； B：術(shù)前肺部CT；C:術(shù)后經(jīng)免疫靶向聯(lián)合治療后肺部CT(紅色虛線內(nèi)示肺部轉(zhuǎn)移瘤)；D：腎臟透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌術(shù)后病理(HE，×400)。圖1 腎癌伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移患者影像學(xué)及病理

患者于入院后第5天行腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。標(biāo)本肉眼所見(jiàn)：腎下極一邊界不清腫物7 cm×6.4 cm×5.5 cm，切面灰黃，質(zhì)中。病理診斷：(左側(cè))腎臟透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌(核分級(jí)：4/4級(jí))伴大片壞死及局部橫紋肌樣分化(圖1D)。術(shù)后予阿昔替尼(5 mg，2次/d)+PD-1單抗(替雷利珠單抗，200 mg，3周/次)治療，患者耐受良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肺部及腎臟CT，示雙肺多發(fā)光滑軟組織密度結(jié)節(jié)影，較前減少、縮小(圖1C)。

2 討 論

2020年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology,EAU)指南推薦在中低危mRCC患者行CN，側(cè)重人群篩選，“分類別而治”[2-3]。并且，2020年EAU指南推薦為任何IMDC風(fēng)險(xiǎn)的mRCC初治患者提供帕博利珠單抗加阿昔替尼，為IMDC中高危mRCC初治患者提供納武單抗加伊匹單抗(O+Y),即PD-1單抗聯(lián)合抗CTLA-4抗體的“雙免”療法[8]?？傊?，免疫聯(lián)合治療代替靶向藥物單藥治療成為新的一線治療選擇。此外，對(duì)于不能耐受免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者，可依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選用舒尼替尼、帕唑帕尼或卡博替尼[4]。KEYNOTE-426研究中，治療組(帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼)與對(duì)照組(舒尼替尼)在局部復(fù)發(fā)或者mRCC人群中的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間分別為15.1個(gè)月和11.1個(gè)月(P<0.001)，一年總生存期分別為89%和78%(P<0.001),靶向聯(lián)合免疫治療與單一靶向藥物治療相比，療效進(jìn)一步提高[5]。然而，聯(lián)合用藥的重疊毒性可能帶來(lái)嚴(yán)重的腎毒性、肝毒性等不良反應(yīng)，因此在設(shè)計(jì)聯(lián)合用藥前,需考慮對(duì)于特定患者聯(lián)合組方、劑量及給藥方式的合理性[6]，用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本病例中患者為IMDC低?；颊?。結(jié)合患者客觀病情及主觀意愿，行CN術(shù)后PD-1單抗(替雷利珠單抗)加阿昔替尼的免疫聯(lián)合治療方案。治療3個(gè)月后復(fù)查CT，提示雙肺轉(zhuǎn)移灶減少、縮小，腹膜后腫大淋巴結(jié)影縮小，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。CN后免疫聯(lián)合治療在本例中取得了不錯(cuò)的效果。但需要注意的是，本病例目前隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍待觀察。此外，國(guó)外雖已有針對(duì)免疫聯(lián)合治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)報(bào)告，PD-1/PD-L1單抗應(yīng)用于腎癌在國(guó)內(nèi)仍處于起始階段，后續(xù)在嚴(yán)格把控適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，仍需納入更多此類病例以觀察免疫聯(lián)合治療在臨床實(shí)際應(yīng)用的療效，以獲得更加客觀全面的療效評(píng)價(jià)。