福辛普利聯(lián)合普伐他汀治療冠心病心力衰竭的臨床療效

徐寶華,吳有華,朱家庭,李 楠

大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科,大連 116033

心力衰竭(HF)是不同心血管疾病終末期的主要表現(xiàn),定義為心臟無法向外周組織提供所需的血氧以滿足其代謝需求[1]。導(dǎo)致HF的一些主要致病機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加、缺血相關(guān)功能障礙、心室重構(gòu)、過度的神經(jīng)體液刺激、異常的心肌細(xì)胞鈣循環(huán)、細(xì)胞外基質(zhì)過度或不充分增殖和細(xì)胞凋亡加速等[2-3]。而冠心病(CHD)是導(dǎo)致HF的重要驅(qū)動(dòng)因素之一。盡管冠心病心力衰竭(CHD-HF)的治療一直在標(biāo)準(zhǔn)化,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和血管緊張素受體抑制劑等藥物的應(yīng)用可改善HF的臨床結(jié)果[4],但療效不一,部分患者病情仍未得到很好的控制。本研究探討福辛普利聯(lián)合普伐他汀治療CHD-HF患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取CHD-HF患者148例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,各74例。試驗(yàn)組:男41例,女33例;年齡為54～82歲,平均(68.46±7.25) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.35±2.18) kg·m-2;CHD病程為3～10年,平均(5.34±1.57) 年;心功能分級(jí)(NYHA):Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)29例,Ⅳ級(jí)24例;合并癥糖尿病7例、高血壓15例、高血脂20例。對(duì)照組:男39例,女35例;年齡為52～83歲,平均(69.58±7.71) 歲;BMI為(24.02±2.35) kg·m-2;CHD病程為3～11年,平均(5.72±1.73) 年;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)31例,Ⅳ級(jí)20例;合并癥:糖尿病9例、高血壓16例、高血脂19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①CHD診斷依據(jù)第8版《內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)心電圖、冠脈造影確診;②符合HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③已簽署知情同意書;④患者年齡≤85歲;⑤NYHA為Ⅱ～Ⅳ級(jí);⑥積極配合并按照要求進(jìn)行治療;⑦有完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤患者;②既往史肝腎功能不全者;③對(duì)本研究藥物過敏者;④先天性心臟病患者;⑤免疫系統(tǒng)疾病患者;⑥非CHD相關(guān)HF患者;⑦神經(jīng)精神疾病患者;⑧嚴(yán)重感染患者。

1.3 治療方法

2組患者均給予一般治療,包括強(qiáng)心劑、硝酸酯類藥物、利尿劑、維持電解質(zhì)平衡和合理鍛煉等,合并癥患者給予對(duì)癥治療。對(duì)照組給予普伐他汀(上海現(xiàn)代制藥股份有限公司)口服治療,初始劑量為10～20 mg,每日1次,臨睡前服用,根據(jù)患者低密度脂蛋白(LDL-C)水平調(diào)整用量,最高劑量為40 mg。試驗(yàn)組加用福辛普利(上海現(xiàn)代制藥股份有限公司),初始劑量為10 mg,每日1次,根據(jù)患者耐受情況逐漸增量至40 mg。2組均治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效判定參照參考文獻(xiàn)[7],NYHA分級(jí)提高2級(jí)及以上為顯效;NYHA分級(jí)提高1級(jí)為有效;NYHA分級(jí)、癥狀和體征無變化甚至加重為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%;②心功能指標(biāo):使用X60型彩色超聲診斷儀(三星麥迪遜)檢測(cè)治療前后患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD);③生化指標(biāo):治療前后抽取患者靜脈血5 mL,4 ℃條件下以3 000 r·min-1離心10 min后,收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法使用相應(yīng)試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)測(cè)定血清炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]以及同型半胱氨酸(Hcy)、氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)水平,使用AV5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司)測(cè)量血清血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、LDL-C]水平;④統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較

試驗(yàn)組治療總有效率為89.19%,高于對(duì)照組的77.03%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 (n=74)

2.2 2組心功能指標(biāo)比較

治療前,2組LVEF、LVESV和LVEDV指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組LVEF與治療前相比上升,LVESV和LVEDV與治療前相比降低,且試驗(yàn)組LVEF高于對(duì)照組,LVESV和LVEDV低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組心功能指標(biāo)比較

2.3 2組炎癥因子水平比較

治療前,2組hs-CRP、TNF-α、Hcy和NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組hs-CRP、TNF-α、Hcy和NT-proBNP水平與治療前相比均降低,且試驗(yàn)組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.4 2組內(nèi)皮功能比較

治療前,2組NO和ET水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組NO水平與治療前相比上升,ET水平與治療前相比降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組NO水平高于對(duì)照組,ET水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.5 2組血脂指標(biāo)比較

治療前,2組患者血清中TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組TC、TG和LDL-C水平與治療前相比均下降,HDL-C水平與治療前相比上升,且試驗(yàn)組上述指標(biāo)變化幅度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血脂水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.22%,與對(duì)照組(12.16%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

CHD是一種緩慢發(fā)展的慢性疾病,主要是由于向心肌供氧的血管逐漸變窄,在需氧量增加時(shí)會(huì)引起局部缺血導(dǎo)致[8]。許多因素會(huì)誘導(dǎo)CHD發(fā)生,包括高血壓、高血脂、衰老和糖尿病[9]。HF作為CHD患者晚期常見并發(fā)癥給患者帶來巨大痛苦,若不及時(shí)干預(yù),可持續(xù)惡化導(dǎo)致患者死亡。

福辛普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物,主要通過抑制血管緊張素I(Ang Ⅰ)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的酶而產(chǎn)生作用。研究表明,ACEI類藥物通過擴(kuò)張血管緩解HF癥狀、改善患者運(yùn)動(dòng)能力、血液動(dòng)力學(xué)功能和生活質(zhì)量,從而降低HF治療的發(fā)病率、住院率和死亡率[10]。普伐他汀可有效降低血脂水平,主要是通過抑制脂質(zhì)合成的關(guān)鍵酶從而減少脂質(zhì)合成,已成為減少血清脂質(zhì)濃度和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的常用藥物之一。在本研究中,試驗(yàn)組具有更好的治療效果,并顯著改善了患者的心功能,這與福辛普利能擴(kuò)張血管、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚從而減輕心臟負(fù)荷有關(guān)。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明福辛普利聯(lián)合普伐他汀在提高療效的同時(shí)不會(huì)因?yàn)樗幬镌黾佣斐深~外的不良反應(yīng),具有較好的安全性。

炎癥可促進(jìn)CHD-HF疾病進(jìn)展,顯著加劇CHD-HF患者的心損傷。在CHD-HF患者中,血液突然中斷流動(dòng)導(dǎo)致心肌缺血,激活炎癥細(xì)胞因子如TNF-α的表達(dá),進(jìn)而將炎癥細(xì)胞聚集到損傷組織中,加重炎癥反應(yīng)。hs-CRP會(huì)響應(yīng)炎癥因子刺激,在肝臟中大量合成并分泌。控制炎癥進(jìn)展可能有助于減少CHD-HF的不良后果,并對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生積極影響[11]。試驗(yàn)組治療后炎癥因子水平下降程度高于對(duì)照組,說明聯(lián)合治療能更有效地抑制炎癥因子生成,減輕炎癥反應(yīng),改善炎癥所致的心肌損傷。研究表明,他汀類藥物能調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)通路,影響炎癥細(xì)胞因子表達(dá)[12];福辛普利能顯著抑制組織中炎癥反應(yīng),減少靶器官炎癥浸潤(rùn)[13],與本研究結(jié)果相似。

Hcy在CHD-HF疾病進(jìn)展中起著重要作用,其可能通過引起血管內(nèi)皮功能障礙、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、影響脂質(zhì)代謝而加速HF進(jìn)程[14]。NT-proBNP是由其前體pro-BNP裂解產(chǎn)生的心臟激素,可以通過拉伸刺激心室肌細(xì)胞而迅速增加,以響應(yīng)血液動(dòng)力學(xué)壓力、血管壁張力和壓力負(fù)荷的增加[15]。CHD-HF患者中Hcy、NT-proBNP水平顯著增加,并與HF程度密切相關(guān)。在本研究中,試驗(yàn)組治療后Hcy、NT-proBNP水平低于對(duì)照組,提示聯(lián)合治療能有效改善Hcy、NT-proBNP水平,降低機(jī)體血管和心肌損傷從而提高心功能。

血管內(nèi)皮功能障礙是CHD-HF患者疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素之一,而NO、ET是臨床常用的評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能的指標(biāo)。在HF患者中,NO顯著降低、ET顯著增加,導(dǎo)致血管持續(xù)處于收縮狀態(tài),增加心臟負(fù)荷。在本研究中,試驗(yàn)組治療后NO水平高于對(duì)照組、ET水平低于對(duì)照組,提示聯(lián)合治療能有效改善血管內(nèi)皮功能,舒張血管以減輕心臟負(fù)荷改善HF病情。福辛普利除抑制Ang Ⅱ的產(chǎn)生外,還能通過抑制激肽酶Ⅱ?qū)е戮徏る乃皆黾?并引起血管舒張。此外,普伐他汀具有保護(hù)內(nèi)皮NO的生物活性、抑制內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活物抑制劑的表達(dá)以及抑制超氧化物的形成等作用[16],在改善CHD-HF患者血管內(nèi)皮障礙中發(fā)揮積極作用。

脂質(zhì)代謝異常經(jīng)常出現(xiàn)在各種血管疾病中,在CHD患者中,脂質(zhì)代謝異常引起的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是誘發(fā)HF的因素之一[17]。本研究治療后,試驗(yàn)組TC、TG、LDL-C水平與對(duì)照組相比均下降,HDL-C水平與對(duì)照組相比上升,這一脂質(zhì)含量的變化可能減緩患者AS癥狀并降低血液黏度,進(jìn)而改善HF病情減輕心肌負(fù)荷。這說明福辛普利的舒張血管作用及普伐他汀的降脂、降低血漿黏度作用,聯(lián)合起來能更有效地減少CHD患者心臟及動(dòng)脈血管負(fù)荷,提高心功能。

綜上所述,CHD-HF使用福辛普利和普伐他汀聯(lián)合治療能有效減弱炎癥反應(yīng),降低Hcy、NT-proBNP及血脂水平,進(jìn)而提高心功能和內(nèi)皮功能,表現(xiàn)出更好的治療效果,同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率,具有較好的安全性。