468例新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)分析

劉國彬,王 俊

六安市中醫(yī)院藥劑科,六安 237000

2020年國家藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測系統(tǒng)共收到藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告(ADR報(bào)告)167.6萬份,其中新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告50.6萬份[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品使用的主要場所,也是國家ADR報(bào)告監(jiān)測系統(tǒng)的報(bào)告主體,是開展上市后藥品安全性監(jiān)測與評價(jià)的主要和重要數(shù)據(jù)來源。新的和嚴(yán)重的ADR是藥品上市后臨床使用的安全性資料,對藥品安全性評價(jià)發(fā)揮著重要作用[2]。本文對我院2018～2020年新的和嚴(yán)重的ADR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并對重點(diǎn)病例報(bào)告進(jìn)行分析,以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院2018年1月1日～2020年12月31日上報(bào)至國家ADR監(jiān)測系統(tǒng)中已完成評價(jià),且已確定為新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告。

1.2 研究方法

收集患者的性別、年齡、藥品的種類、劑型與給藥途徑、累及系統(tǒng)/器官及對原患疾病的影響、關(guān)聯(lián)性評價(jià)和上報(bào)人職業(yè)等,利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、篩選及統(tǒng)計(jì),并進(jìn)行分析和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

2018年1月1日～2020年12月31日共上報(bào)1 520例ADR報(bào)告,其中新的一般的ADR報(bào)告219例,嚴(yán)重的ADR報(bào)告188例,新的嚴(yán)重的ADR報(bào)告61例,共468例,占比30.79%。

2.2 涉及患者情況

在468例ADR報(bào)告中,男性257例,女性211例,男女比例為1.22∶1。年齡在60歲以上的ADR報(bào)告占比最大(52.35%),年齡最小的為11歲。見表1。

表1 ADR報(bào)告涉及患者情況

2.3 涉及給藥途徑

新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告涉及的藥品主要為注射劑型(75.21%)和口服劑型(21.37%);注射劑型導(dǎo)致嚴(yán)重的ADR報(bào)告最多,為192例。見表2。

表2 468例ADR報(bào)告涉及給藥途徑分布

2.4 涉及藥品種類

在468例新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告中,根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第18版)[3]的藥品分類方法進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),引起ADR的藥品可分為17大類150多種,主要為抗腫瘤藥物210例(44.87%),其次為抗感染藥物43例(9.20%),中藥注射液及其他36例(7.69%)。見表3。

表3 468例ADR報(bào)告涉及藥品種類及構(gòu)成比

2.5 累及器官/系統(tǒng)情況

468例新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告累及多個(gè)系統(tǒng)/器官,其中ADR報(bào)告累及最多的為消化系統(tǒng)和全身性損害,低血鉀等電解質(zhì)異常較少,這可能與該類ADR難以直接觀察有關(guān)。結(jié)果見表4。

表4 468例ADR報(bào)告累及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

2.6 ADR轉(zhuǎn)歸情況

468例新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告好轉(zhuǎn)或痊愈的有399例,未有死亡ADR報(bào)告。結(jié)果見表5。

表5 468例ADR報(bào)告轉(zhuǎn)歸情況

2.7 關(guān)聯(lián)性評價(jià)

ADR報(bào)告關(guān)聯(lián)性評價(jià)依據(jù)國家ADR監(jiān)測中心關(guān)聯(lián)性評價(jià)方法[4],將關(guān)聯(lián)性劃分為6個(gè)等級,依次為肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價(jià)和無法評價(jià)。依據(jù)上述評價(jià)依據(jù),在468例新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告中,關(guān)聯(lián)性評價(jià)為肯定的最少,僅3例。結(jié)果見表6。

表6 468例ADR報(bào)告關(guān)聯(lián)性評價(jià)

2.8 上報(bào)人職業(yè)分布

468例新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告,上報(bào)人以護(hù)士為主,上報(bào)435例(92.95%);其次為藥師,上報(bào)26例(5.55%);醫(yī)生占比最少,上報(bào)7例(1.50%)。

3 討論

3.1 ADR報(bào)告與性別、年齡的關(guān)系

ZUCKER I等[5]分析發(fā)現(xiàn),由于藥物潛在生殖毒性,藥品臨床試驗(yàn)曾大多排除女性參與,這導(dǎo)致獲批藥物更易誘發(fā)女性患者出現(xiàn)ADR。但在468例新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告中,男性發(fā)生例次高于女性(275∶211),這可能與男性群體多數(shù)有吸煙史、飲酒史有關(guān)。IQBAL E等[6]研究顯示,ADR與吸煙呈正相關(guān)。酒精或含有酒精的飲料可導(dǎo)致藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的改變(如肝藥酶的影響),進(jìn)而誘導(dǎo)ADR發(fā)生[7]。基于上述發(fā)現(xiàn),從保障患者治療有效性及降低ADR發(fā)生率角度出發(fā),醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)建議患者嚴(yán)禁吸煙飲酒。大約有十分之一的老年人在住院期間出現(xiàn)過ADR或者因ADR住院,尤其是服用藥物在6種以上的老人[8-9],本研究也證實(shí)了老年患者更易發(fā)生ADR。

3.2 新的和嚴(yán)重的ADR與藥品種類和給藥途徑的關(guān)系

涉及的藥品以抗腫瘤藥物、抗微生物藥物和中藥及其他構(gòu)成比較高,這提示臨床用藥應(yīng)將這些藥品作為藥品警戒重點(diǎn)對象?？鼓[瘤藥物ADR是患者死亡的重要原因,約有7%的患者因抗腫瘤藥物ADR而死亡[10]。本報(bào)告中排在前5位的為細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物,分別是順鉑、多西他賽、替吉奧、卡培他濱和紫杉醇。上述藥物由于獨(dú)特的藥理毒理特性易誘發(fā)患者出現(xiàn)ADR,加上臨床應(yīng)用范圍較廣,因此報(bào)告例數(shù)較多。在所有鉑類抗腫瘤藥物中,順鉑常引起腎毒性和神經(jīng)毒性[11],給藥前后臨床醫(yī)生應(yīng)注意給予患者水化增加尿量,以保護(hù)腎臟,應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物,如維生素E等減輕藥物的神經(jīng)毒性。多西他賽和紫杉醇同屬微管蛋白活性抑制劑,該類藥物誘發(fā)外周神經(jīng)毒性的發(fā)病率為60%～70%,這可能與藥物誘導(dǎo)神經(jīng)肽和生長因子釋放、線粒體損傷和活性氧形成等有關(guān)[12],研究顯示,甲鈷胺聯(lián)合谷胱甘肽對紫杉類藥物的神經(jīng)毒性具有很好的預(yù)防作用[13]?？ㄅ嗨麨I和替吉奧相比于5-氟尿嘧啶,具有明顯的口服給藥優(yōu)勢,但是該類藥物可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心臟毒性,甚至誘發(fā)心源性休克[14],因此臨床使用時(shí)需要注意可能的心臟毒性,尤其是長期用藥。本報(bào)告中抗微生物藥引起的ADR主要集中在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,這可能與該類藥物在臨床使用廣、滴速過快、合并用藥等有關(guān)[15]。本報(bào)告的中藥由中藥飲片及中成藥組成,這提示醫(yī)務(wù)工作者或患者要改變中藥沒有ADR的錯(cuò)誤觀念,另外也要求醫(yī)生和藥師進(jìn)行通力合作,避免因配伍禁忌導(dǎo)致ADR的發(fā)生[16]。

由表2可知,靜脈給藥更易發(fā)生ADR。雖然與口服或皮膚用藥等途徑相比,靜脈給藥生物利用度更高,但靜脈給藥可使藥物輔料或雜質(zhì)直接進(jìn)入血液,同時(shí)部分藥物刺激性等都可誘發(fā)患者出現(xiàn)ADR。因此,要求醫(yī)務(wù)人員對靜脈給藥患者更加謹(jǐn)慎,以保護(hù)患者用藥安全。同時(shí),臨床用藥應(yīng)遵循“能口服不肌注,能肌注不靜脈注射”的原則。

3.3 新的和嚴(yán)重的ADR累及的系統(tǒng)/器官

由表4可知,ADR累及的系統(tǒng)/器官主要是消化系統(tǒng)、全身性損害等,這可能與消化系統(tǒng)易于觀察和診斷有關(guān)。抗腫瘤藥物,如順鉑、替吉奧等,抗菌藥物,如阿奇霉素、紅霉素等,由于藥理學(xué)特點(diǎn)易引起消化系統(tǒng)ADR。另外,藥物過敏也表現(xiàn)為胃腸道癥狀,如惡心、嘔吐等。全身性損害的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、畏寒等多集中在注射液引起的輸液反應(yīng),這要求護(hù)士須嚴(yán)格遵循選用一次性使用精密輸液器,并根據(jù)藥物性質(zhì)和病患情況選擇合適的靜脈及針頭型號(hào)進(jìn)行輸液,根據(jù)患者的自身情況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速等來減少ADR發(fā)生。

3.4 新的和嚴(yán)重的ADR轉(zhuǎn)歸、關(guān)聯(lián)性評價(jià)和上報(bào)人

藥品ADR可分為與劑量有關(guān)的A型ADR和與劑量無關(guān)的B型ADR,B型ADR的特點(diǎn)是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中重復(fù)性較差,但可導(dǎo)致高死亡率[17],典型為變態(tài)反應(yīng)。468例報(bào)告中有B型嚴(yán)重的ADR報(bào)道,但未有死亡案例。這可能與醫(yī)務(wù)工作者不能正確認(rèn)識(shí)ADR有關(guān),將其和醫(yī)療事故劃等號(hào),主觀拒絕上報(bào),在468例報(bào)告中,絕大多數(shù)在治療過程中被發(fā)現(xiàn)的ADR都好轉(zhuǎn)或痊愈(399,85.25%),這也側(cè)面證明我院醫(yī)務(wù)工作者有很好的ADR處理能力。

ADR是導(dǎo)致患者住院和死亡的重要原因之一,及時(shí)報(bào)告和處理藥品ADR是保障藥品安全使用的重要措施。本院ADR上報(bào)主要是由護(hù)士進(jìn)行,這可能與護(hù)士負(fù)責(zé)患者的醫(yī)囑執(zhí)行及各項(xiàng)護(hù)理工作有關(guān),有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)和收集ADR。醫(yī)生上報(bào)的例數(shù)較少,這提示應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)生ADR上報(bào)意識(shí),制定側(cè)重醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)制度,引導(dǎo)醫(yī)生積極上報(bào)。

4 小結(jié)

患者年齡、性別、合并用藥、吸煙史、飲酒史、遺傳差異等都會(huì)對ADR的發(fā)生產(chǎn)生影響。在人口老年化、多發(fā)病、治療日益復(fù)雜化等情況下,ADR不僅影響患者的生活質(zhì)量,也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,醫(yī)生在治療之前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的既往史和用藥史,綜合基礎(chǔ)信息,擬定出最佳治療策略。同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患者之間的溝通,提高醫(yī)院臨床用藥水平和保障治療質(zhì)量,保障患者用藥有效、安全。