新型冠狀病毒性肺炎疫情封閉管理期間正念減壓療法對阿爾茨海默病患者情緒障礙及睡眠狀況的影響分析

付叢會(huì)，徐 英*，蘇 巍，文 靜，劉志芳，朱 倩，張靜怡，熊澤民，陳蘭蘭，賈 杰

（1.上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201501；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040）

據(jù)估計(jì)，大約有1.92 億60 歲以上的老年人存在不同程度的心理問題，在這個(gè)年齡段的人群中，抑郁和焦慮情緒普遍存在，約7%存在抑郁，3.8%存在焦慮[1]。由于衰老狀況不斷加劇，部分老年人不可避免地在某個(gè)階段需要入院治療，而長期住院的老年患者對熟悉的人或環(huán)境的渴望會(huì)加劇先前存在的心理問題[2]。在新型冠狀病毒感染(以下簡稱新冠)疫情爆發(fā)后，封閉管理成為遏制疫情擴(kuò)散有效的方法之一，但這對長期住院的老年患者的日常生活和心理健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[3]。而阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD) 患者本身會(huì)伴有不同程度的焦慮、抑郁等情緒障礙，疊加外部環(huán)境的重大變故，會(huì)使其適應(yīng)能力明顯降低。封閉管理等措施更容易引發(fā)AD 患者明顯的無助和悲觀感受，導(dǎo)致心理問題、睡眠狀況進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)或加重諸如恐慌、焦慮、抑郁等一系列情緒障礙[4]，不僅不利于其身心健康，甚至?xí)l(fā)極端的過激行為。因此，如何應(yīng)對疫情管控措施下長期住院AD 患者的心理問題和睡眠狀況是一個(gè)挑戰(zhàn)[5]。

正如必須通過適宜的體能活動(dòng)來滿足肢體康復(fù)需求一樣，臨床也必須通過實(shí)施適宜的心理康復(fù)策略來保障封閉管理時(shí)期高齡老年患者的心理康復(fù)需求[6]，保證其睡眠質(zhì)量。在心理康復(fù)方法方面，正念干預(yù)是常用的方法之一，其中比較成熟且系統(tǒng)的療法是正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)[7-8]。對不同患者群體的正念減壓療法研究已顯示出有益效果，包括減少焦慮、抑郁和疼痛等[9-10]。國外有部分關(guān)于AD 患者開展正念干預(yù)的研究報(bào)道，如[11]、Vespa[12]等研究均顯示，AD 患者的認(rèn)知及情緒控制等方面能從正念干預(yù)中獲益。但目前國內(nèi)關(guān)于MBSR 對AD 患者情緒障礙、睡眠狀況的綜合性研究文獻(xiàn)較少。

本研究采用基于MBSR 的心理康復(fù)干預(yù)，以應(yīng)對長時(shí)間的封閉管理對AD 患者產(chǎn)生的心理問題和睡眠狀況的影響，為今后面對重大公共衛(wèi)生事件或突發(fā)災(zāi)害以及疫情常態(tài)化管理要求下，長期住院AD 患者情緒障礙和睡眠狀況的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、資料

本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下所有條件：①符合美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)制定的AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，即患者存在進(jìn)行性記憶力減退，并伴有其他認(rèn)知功能障礙但無意識障礙，無引起認(rèn)知功能障礙的繼發(fā)性疾??；MRI 或CT 顯示內(nèi)側(cè)顳葉、海馬萎縮，且無其他認(rèn)知功能障礙相關(guān)缺血性、免疫性疾病等影像學(xué)改變。②根據(jù)簡易智能狀態(tài)檢查量表[14]評分分組，評分>10 分為輕中度AD 患者。③患者年齡≥60 歲，生命體征穩(wěn)定。④患者住院時(shí)間≥6 個(gè)月。⑤患者自愿參加本研究且配合各項(xiàng)檢查，家屬簽署知情同意書。

本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為存在以下任意情況者。①無法配合各項(xiàng)檢查或因聽力、視力下降等導(dǎo)致調(diào)查資料不完整或可信度低；②合并嚴(yán)重軀體疾病，長期臥床，坐位不能；③其他亞型癡呆，如額顳葉癡呆、路易體癡呆、血管性癡呆、帕金森病癡呆等；④醫(yī)院封閉管理前(2020 年1 月)已存在明顯的焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀，并經(jīng)過相關(guān)藥物或非藥物干預(yù)；⑤同時(shí)參與其他研究；⑥無法配合完成神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。本研究經(jīng)上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號20210801)。

本研究納入上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院2020 年1 月前收治的輕中度AD 患者70 例，其中有2 例在MBSR 干預(yù)過程中因?yàn)槌鲈夯虿∏樽兓D(zhuǎn)院而脫落，最終納入的輕中度AD 患者共68 例。本研究對患者的一般資料進(jìn)行收集整理，主要包括年齡、性別、認(rèn)知狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、婚姻狀況、受教育程度、糖尿病史、高血壓史、吸煙、聽力等，全部資料由研究者本人或經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生完成收集整理，確保數(shù)據(jù)信息真實(shí)、可靠(見表1)。

表1 患者一般資料[n(%)]

二、研究方法

1.評估量表

(1)簡易智力狀態(tài)檢查量表[14]：該量表總分30 分，依據(jù)不同教育程度作出的劃界值，文盲組<17 分，小學(xué)組<20 分，中學(xué)或以上組<24 分為認(rèn)知功能受損，其中評分>10 分為輕中度AD。

(2)日常生活活動(dòng)能力評定量表[15]：該量表總分為100 分，0～20 分表示完全依賴，21～60 分表示嚴(yán)重依賴，61～90 分表示中度依賴，91～99 分表示輕度依賴，100 分表示獨(dú)立。

(3) 漢密爾頓焦慮量表 (Hamilton Anxiety Scale，HAMA)：HAMA[16]由Hamilton 于1959 年編制，用于評定焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，總分≥29 分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21 分，肯定有明顯焦慮；≥14 分，肯定有焦慮；超過7 分，可能有焦慮；如小于7 分，沒有焦慮癥狀。

(4)老年抑郁量表(15-item Geriatric Depression Scale，GDS-15)[17]：GDS-15 評分中，0～4 分可視為正常范圍，5～8 分為輕度抑郁，9～11 分為重度抑郁，11～15 分為重度抑郁。

(5) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[18]：該量表總分為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

2.MBSR 干預(yù)：在由1 名有資質(zhì)的心理咨詢師和2 名康復(fù)治療師組成治療小組，所有入選AD 患者均在其指導(dǎo)下接受MBSR 干預(yù)。針對輕中度AD患者的生理、心理特點(diǎn)，開始干預(yù)前，治療小組會(huì)與每位患者進(jìn)行一次談話交流，內(nèi)容主要為傾聽患者的內(nèi)心感受及向患者做干預(yù)相關(guān)內(nèi)容介紹，以便了解患者的病情，并初步建立起融洽的治療關(guān)系。具體干預(yù)方式如下。

(1)干預(yù)時(shí)間：包括訓(xùn)練講解時(shí)間及患者練習(xí)時(shí)間，每周訓(xùn)練2～3 次，訓(xùn)練總時(shí)間達(dá)2.0～2.5 h，持續(xù)8 周。

(2)干預(yù)內(nèi)容：干預(yù)內(nèi)容包括正式方法(如軀體掃描、靜坐冥想等)及非正式方法(主要強(qiáng)調(diào)要將“正念”的態(tài)度運(yùn)用到訓(xùn)練者生活中，包括用心體會(huì)生活中的愉悅時(shí)刻、消極事件，運(yùn)用正念的方式走路、睡覺、進(jìn)食、呼吸、運(yùn)動(dòng)等)。

(3)干預(yù)形式：干預(yù)以小組形式進(jìn)行，將入選患者按召集順序，每5～8 例分為1 組。

3.評估方法：在干預(yù)開始前，使用HAMA、GDS-15 及PSQI 等對所有患者進(jìn)行初次評估(干預(yù)前)，為期8 周的干預(yù)結(jié)束時(shí)使用以上評估工具進(jìn)行再次評估(干預(yù)后)，具體流程見圖1。

圖1 流程圖

三、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S 檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以()表示，干預(yù)前后比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)) 表示，干預(yù)前后比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。初次評估時(shí)一般資料與各量表評分采用Spearman 法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初次評估時(shí)患者各因素間相關(guān)性分析

入組AD 患者的焦慮、抑郁程度、睡眠狀況評分與其受教育程度呈負(fù)相關(guān)(r<-0.4；P≤0.01)(見表2)，并且患者的睡眠狀況與焦慮、抑郁的程度呈正相關(guān)(r>0.4；P≤0.01)(見表3)。

表2 輕中度AD 患者受教育程度與焦慮、抑郁、睡眠狀況的相關(guān)性分析

表3 輕中度AD 患者睡眠與焦慮、抑郁的相關(guān)性分析

二、患者干預(yù)前后的HAMA、GDS、PSQI 評分比較

MBSR 干預(yù)結(jié)束后，患者的HAMA、GDS、PSQI評分較初次評估時(shí)顯著下降，表明經(jīng)8 周的MBSR心理康復(fù)干預(yù)后，患者的焦慮、抑郁及睡眠狀況較干預(yù)前改善，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 2 組患者干預(yù)前后的HAMA、GDS、PSQI 評分比較[中位數(shù)(P25，P75)]

討 論

一、封閉管理背景下AD 患者的情緒及睡眠障礙問題

AD 患者的β-淀粉樣蛋白沉積，導(dǎo)致老年斑和過度磷酸化的tau 蛋白沉積，形成神經(jīng)原纖維纏結(jié)，除了可導(dǎo)致患者的近時(shí)記憶下降，還會(huì)伴有不同程度的焦慮、抑郁以及睡眠障礙等癥狀[19-20]。這些患者大多適應(yīng)能力較差，往往表現(xiàn)出封閉心理、消極心態(tài)，并容易悲觀、失落，伴隨身體健康水平的下降及與家庭、社會(huì)互動(dòng)減少，導(dǎo)致患者情緒更趨于消極[21]。諸多研究表明，有20%～50%的癡呆患者同時(shí)存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[22-23]。有研究發(fā)現(xiàn)，25%～60%的AD 患者存在睡眠障礙和晝夜節(jié)律的改變，這與前文提到腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白沉積有關(guān)，其通過多種途徑損傷與睡眠調(diào)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)元，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙[24]。新冠疫情發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取必要的封閉管理、減少對外接觸等措施，這些外部負(fù)性措施的疊加意味著患者的日常生活發(fā)生了急劇變化，進(jìn)一步減少甚至阻斷了其與家人、社會(huì)的聯(lián)系，導(dǎo)致輕中度AD 患者出現(xiàn)明顯的情緒問題和睡眠障礙[25-26]。雖然隨著疫情形勢逐漸向好，一些低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步恢復(fù)開放，但出于安全考慮，通常采取預(yù)約方式，一般謹(jǐn)慎地將探視時(shí)間規(guī)定得較短，且人數(shù)限定得較少，所以影響長期住院輕中度AD 患者的負(fù)性因素還在一定程度上存在?？梢?，在全國疫情常態(tài)化管理階段，長期住院輕中度AD 患者的情緒和睡眠問題值得長期跟蹤隨訪研究。

二、MBSR 干預(yù)對AD 患者情緒與睡眠障礙的治療作用

眾所周知，在情緒和睡眠障礙治療方面，藥物治療常具有明顯的副作用，而MBSR 干預(yù)作為重要的非藥物治療手段，在減輕患者壓力、緩解焦慮、抑郁及改善睡眠方面有明顯的療效。既往研究顯示，MBSR 對AD 患者以上癥狀亦有積極的作用[27-28]。本研究亦表明，經(jīng)8 周的MBSR 治療后，輕中度AD患者的HAMA、GDS-15 及PSQI 評分相較治療前明顯改善(P<0.05)。這可能是經(jīng)過MBSR 心理康復(fù)干預(yù)，高度專注的患者通過刺激自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，有效地減輕了負(fù)性情緒對其身心健康的影響，通過訓(xùn)練培養(yǎng)患者接納和覺察能力，引導(dǎo)其帶著覺察的心去體會(huì)自己的想法和情緒，阻止陷入消極情緒的惡性循環(huán)中，促進(jìn)患者對情緒的管理及消極癥狀的耐受性，進(jìn)而對負(fù)性情緒的調(diào)整起到積極作用[29]。使AD患者重新審視自己的狀態(tài)，逐漸接受封閉管理的生活模式，從而改善其負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量[30-31]。

焦慮可能導(dǎo)致AD 患者出現(xiàn)入睡困難，抑郁可能導(dǎo)致患者早醒。睡眠障礙也會(huì)反過來加重患者的情緒障礙[32-33]。本研究也發(fā)現(xiàn)，PSQI 評分與HAMA、GDS-15 評分間存在一定的相關(guān)性(r>0.4，P≤0.01)。如不加以干預(yù)，此惡性循環(huán)將會(huì)加速記憶的喪失及AD 病情的進(jìn)展。故MBSR 干預(yù)在對患者情緒調(diào)節(jié)能力產(chǎn)生積極影響時(shí)，對其睡眠質(zhì)量的改善也有促進(jìn)作用[34-35]，雖然兩者作用先后順序目前還不明確。與Tseng[36]研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)輕中度AD 患者的焦慮、抑郁評分與其受教育程度呈現(xiàn)出一定程度的負(fù)相關(guān)(r<-0.4；P≤0.01)。可能的原因是，受教育程度較高的患者更容易適應(yīng)院內(nèi)的生活，理解相關(guān)的封閉管理措施，并且其可借助新媒體如手機(jī)、平板電腦等更多的途徑與外界保持一定程度的聯(lián)系。這些結(jié)果提示，應(yīng)給予受教育程度較低的患者更多關(guān)注。

三、本研究的不足及展望

本研究仍有一定局限性。本研究為小樣本、單中心研究，加上受試者絕大部分為高齡AD 患者、普遍受教育程度較低，且部分患者為文盲、地域差異、聽力減退等原因?qū)е缕胀ㄔ捓斫饫щy，使得評分結(jié)果可能存在一定的偏倚；另有部分患者在進(jìn)行焦慮、抑郁量表評估時(shí)，會(huì)刻意做“積極、正面”回答，今后研究中將進(jìn)一步改善研究方法?？傊?，在因疫情封閉管理期間，采用MBSR 干預(yù)有助于改善長期住院輕中度AD 患者的睡眠障礙和焦慮、抑郁等情緒障礙，操作簡單、便于推廣。