CBL 在病理科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的初步探索

李倩玉，姬 果，蔚 青

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院病理科，上海 200072）

自開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)工作以來，非病理專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師在病理科輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)工作由于時(shí)間短、任務(wù)重，成為難點(diǎn)。我科以往采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)(lecture-based learning,LBL)，參加規(guī)培的學(xué)員的積極性不高，對(duì)疾病的理解及組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)的掌握情況不理想。能否將具明顯理論聯(lián)系實(shí)際優(yōu)勢(shì)的案例式教學(xué)(case-based learning，CBL)模式引入到教學(xué)中，是本研究的出發(fā)點(diǎn)。

在現(xiàn)有的臨床學(xué)科教學(xué)[1-4]中，CBL 教學(xué)始終以案例為中心，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力。但僅采用CBL 教學(xué)，學(xué)員對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)的融合能力較欠缺，對(duì)疾病尚缺乏多維度的認(rèn)識(shí)。因此，本教研室針對(duì)學(xué)員的情況，擬在現(xiàn)有CBL 模式教學(xué)的基礎(chǔ)之上，融入病理學(xué)的教學(xué)，希望通過以下方面，進(jìn)一步提高教學(xué)效果。第一，因材施教，“以老帶新”。由于規(guī)培學(xué)員有一定的臨床工作基礎(chǔ)，可采用以其熟悉的臨床知識(shí)帶入不熟悉的病理組織學(xué)知識(shí)的方式進(jìn)行授課。第二，將臨床診斷與病理學(xué)診斷思維相結(jié)合。通過典型案例臨床特點(diǎn)與組織學(xué)特點(diǎn)的整合性討論，可以讓學(xué)員對(duì)疾病有更全面而深刻的認(rèn)識(shí)，從而進(jìn)一步提高其診斷和鑒別診斷能力?；谏鲜鏊伎迹疚膶?duì)CBL 在我科教學(xué)工作中的具體實(shí)施過程以及在實(shí)施過程中存在的問題做初步探討。

教學(xué)思路

本研究教學(xué)思路分為3 個(gè)層次[5]。第一個(gè)層次是基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固，并學(xué)習(xí)標(biāo)本的觀察方法。本教研室開展的規(guī)培病理學(xué)教學(xué)中，以本科《病理學(xué)》教材總論部分中“腫瘤”章節(jié)內(nèi)知識(shí)點(diǎn)為大綱，利用多媒體結(jié)合多頭顯微鏡觀察，分別對(duì)典型的良性、惡性腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行講授，以加深學(xué)員對(duì)“腫瘤的異型性”這一核心概念的理解。教學(xué)中，教師會(huì)帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行標(biāo)本巨檢(肉眼觀察)和組織切片光學(xué)顯微鏡下檢查(鏡檢)，指導(dǎo)學(xué)員在肉眼觀察標(biāo)本時(shí)要注意病灶的位置、大小、顏色、質(zhì)地及與周圍組織的關(guān)系等；在顯微鏡下觀察組織切片時(shí)，首先要在低倍鏡下找到病灶，并觀察組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，后逐步轉(zhuǎn)換至高倍鏡，細(xì)致觀察細(xì)胞的異型性，包括觀察細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)的特點(diǎn)及判斷病理性核分裂象[5]。

第二個(gè)層次是案例討論。教師以案例為中心，在復(fù)習(xí)病案的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)員將患者的臨床資料，尤其是影像學(xué)資料，與其手術(shù)標(biāo)本的巨檢、鏡檢結(jié)果聯(lián)系起來，學(xué)會(huì)用“立體”的眼光觀察標(biāo)本和切片，使學(xué)員理解疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)與病理巨檢、鏡檢結(jié)果間的一致性，是同一個(gè)病變?cè)诓煌S度和不同層面上的反映[5]。

第三個(gè)層次是總結(jié)和拓展。由教師總結(jié)病理組織學(xué)的診斷要點(diǎn)，同時(shí)使學(xué)員了解病理學(xué)分析不僅提供了疾病診斷的信息，還要為臨床后續(xù)治療提供依據(jù)。這需要采用特定的實(shí)驗(yàn)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)，如相關(guān)標(biāo)志物免疫組織化學(xué)檢測(cè)及基因靶點(diǎn)的分子檢測(cè)，可為腫瘤的放療、化療方案的制定和靶向治療的篩選提供依據(jù)。這樣的教學(xué)方式，將患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、標(biāo)本大體、組織形態(tài)學(xué)及后續(xù)治療結(jié)合形成了一個(gè)完整的體系，使學(xué)員對(duì)疾病的診療方面形成多層次、系統(tǒng)性、立體性的認(rèn)識(shí)，從而進(jìn)一步提高學(xué)員的臨床思維能力和臨床工作勝任力。

教學(xué)病例選取

一、病例的選取標(biāo)準(zhǔn)

病例的選取是教學(xué)成敗的關(guān)鍵[6]。本教研室在病例選取過程中進(jìn)行了多次討論，并制定了以下選取標(biāo)準(zhǔn)。①緊扣外科及影像基地規(guī)培學(xué)員在病理科輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)大綱，在大綱要求熟悉和了解的病種中選擇病例，且所選病例必須具有代表性，需涵蓋病理學(xué)教學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。②病例需真實(shí)，資料應(yīng)詳盡。將培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的臨床思維與病理組織學(xué)觀察及診斷相結(jié)合，是CBL 法教學(xué)的主要目標(biāo)。病例源自我科明確診斷的患者，其臨床資料完整，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查報(bào)告，以及病理科出具的病理學(xué)診斷報(bào)告(包括大體檢查、組織學(xué)診斷、免疫組織化學(xué)及分子檢測(cè)結(jié)果)。資料完整的病例可以最大程度地呈現(xiàn)患者的診療過程[6]。③病例難易要適度，過于簡單則不能很好地調(diào)動(dòng)學(xué)員的興趣和積極性；而病例難度過大，學(xué)員易產(chǎn)生畏難情緒和排斥心理，不利于激發(fā)其主觀能動(dòng)性[6]。所選病例在病理組織學(xué)診斷中既要典型、又要難易適中，讓學(xué)員在顯微鏡下進(jìn)行組織學(xué)形態(tài)觀察時(shí)容易理解和接受，有利于更好地開展病理學(xué)知識(shí)的傳授。

二、病例問題的設(shè)計(jì)

除了典型病例的選取，病例問題的設(shè)計(jì)也是CBL 教學(xué)能否達(dá)到滿意效果的重要因素[6]。首先，問題的難度要適宜，過于簡單不能激發(fā)起學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情及興趣；過于復(fù)雜則不便于學(xué)員理解病例，反而使學(xué)員產(chǎn)生厭煩情緒[6]。其次，問題要有啟發(fā)性。通過問題的引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)員由淺入深，循序漸進(jìn)地圍繞病例進(jìn)行討論，既可使學(xué)員準(zhǔn)確掌握討論的重點(diǎn)內(nèi)容，又可使其分析問題、解決問題的能力得到培養(yǎng)[6]。

CBL 模式教學(xué)的具體實(shí)施

一、課時(shí)及教學(xué)方式安排

規(guī)培學(xué)員在病理科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間為1 個(gè)月，期間共進(jìn)行4 次小講課，其中3 次課用于案例式教學(xué)，每次上課2.5 h，涵蓋3 個(gè)病例。每個(gè)病例的講授分為3 個(gè)階段，第一階段由教師采用多媒體形式展示病例的臨床資料及巨檢情況，時(shí)長約5 min；第二階段，由學(xué)員在顯微鏡下觀察經(jīng)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色及免疫組化染色的組織切片，約10 min。然后，由教師提出思考問題，讓學(xué)員圍繞問題討論10 min。第三階段，由學(xué)員匯報(bào)討論結(jié)果，教師進(jìn)行歸納總結(jié)，約25 min。教師帶領(lǐng)學(xué)員在多頭顯微鏡下再次復(fù)習(xí)組織切片，并進(jìn)一步梳理該病例的組織學(xué)特點(diǎn)、病理診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，將臨床診斷思路與病理組織學(xué)診斷思路結(jié)合起來，讓學(xué)員對(duì)病例的整個(gè)診斷過程有一個(gè)系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)。

二、典型病例展示

本教研室選取了1 例典型病例，由教師進(jìn)行病例介紹?；颊邽?6 歲的男性，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位2 周”入院，既往咳嗽、咳痰、痰中帶血30 余年，曾被診斷為支氣管擴(kuò)張?；颊呷朐汉髾z測(cè)腫瘤標(biāo)志物，結(jié)果示癌胚抗原11.43 ng/mL，偏高，其余腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)值均在正常范圍；肺部CT 檢查示，其左肺上葉前端存在占位，考慮惡性腫瘤可能性大。后患者接受左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。巨檢結(jié)果示，送檢的肺葉切除標(biāo)本大小為20.0 cm×11.5 cm×2.5 cm，距支氣管切緣2.0 cm、胸膜0.5 cm 處見一腫塊，大小為2.2 cm×2.0 cm，切面呈灰黃色，質(zhì)地中等，邊界尚清晰。隨后由教師展示患者的CT 圖像，讓學(xué)員細(xì)致觀察其影像學(xué)表現(xiàn)，然后將該例病變的HE 染色及免疫組化染色組織切片交由學(xué)生進(jìn)行鏡檢。

接著，由教師提出如下問題。①根據(jù)患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)改變，對(duì)患者作出臨床初步診斷。②回答患者的主要治療方式有哪些。③觀察切片后推測(cè)該病變病理診斷。學(xué)員經(jīng)討論后回答上述問題，再由教師帶領(lǐng)學(xué)員在多頭顯微鏡下一起復(fù)習(xí)該腫瘤的HE 染色切片，觀察其組織學(xué)形態(tài)。在低倍鏡下，觀察腫瘤與周圍肺組織界限相對(duì)清楚，由小而一致的細(xì)胞組成，細(xì)胞密度大，成巢團(tuán)、片狀、梁索狀排列；在高倍鏡下，觀察腫瘤細(xì)胞核/質(zhì)比非常高，細(xì)胞核染色質(zhì)細(xì)膩、呈鹽胡椒狀，未見明顯核仁，病理性核分裂象及凋亡易見。同時(shí)，教師與學(xué)員一起觀察免疫組化染色結(jié)果，腫瘤細(xì)胞EMA、CAM5.2、NSE、CgA、Syn、CD56、TTF1 陽 性，Ki-67 增殖指數(shù)高達(dá)80%，而LCA、Vim、p63、p40 均為陰性，即上皮標(biāo)記和內(nèi)分泌標(biāo)記陽性。綜合上述觀察結(jié)果，得出“肺小細(xì)胞癌”的診斷，并與基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤等小圓細(xì)胞惡性腫瘤相鑒別。

此病例為肺小細(xì)胞癌患者，討論完該疾病的發(fā)現(xiàn)及診療過程后，另引入肺腺癌和肺鱗狀細(xì)胞癌病例各1 例，內(nèi)容都包含患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床病歷的典型部分，并由教師總結(jié)腫瘤的組織學(xué)形態(tài)、免疫組化結(jié)果、診斷依據(jù)及鑒別診斷要點(diǎn)。此外，還拓展了在非小細(xì)胞肺癌中檢測(cè)EGFR、ALK、Ros-1 基因突變及PD-L1 蛋白表達(dá)的意義[7-9]，為臨床后續(xù)靶向及免疫藥物治療提供依據(jù)。最終目的是鞏固學(xué)生的病理學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，并使其能將這些知識(shí)夠靈活地運(yùn)用到臨床工作中。

CBL 模式教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

一、考核形式

出科考核分為理論考核和操作考核2 個(gè)部分，理論考核采用試卷形式，考查學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況；操作考核即閱片考試，主要考查學(xué)員的讀片和診斷能力。按照教學(xué)大綱中要求熟悉的病種，建立題庫，調(diào)取病例HE 染色組織切片及與診斷密切相關(guān)的免疫組化染色組織切片。每套考題設(shè)5 個(gè)病例，由學(xué)生隨機(jī)抽取一套考題，自己在顯微鏡下觀察切片，寫出診斷并列出主要診斷依據(jù)。最終考核成績中理論考試成績占70%，操作考試成績占30%。相比于以往單一的理論考試形式，這種理論結(jié)合操作的評(píng)價(jià)模式可對(duì)學(xué)員掌握知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，更為全面及科學(xué)。

二、考核結(jié)果

2019 學(xué)年至2020 學(xué)年，本教研室采用CBL 教學(xué)模式，共帶教29 名至病理科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員，其出科考核成績平均分為89.32 分，較2018 至2019 學(xué)年采用LBL 帶教的15 名病理科輪轉(zhuǎn)住培學(xué)員的出科考核成績平均分(84.00 分)顯著提高(統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P<0.001)。

CBL 模式在病理科輪轉(zhuǎn)規(guī)培學(xué)員教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)LBL 模式教學(xué)的重點(diǎn)在教師授課上，忽視了學(xué)生在課程中的互動(dòng)，使其一味被動(dòng)地接受知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和獨(dú)立思考的能力，教學(xué)效果差。因此，采取必要的手段對(duì)病理教學(xué)進(jìn)行改革，十分必要。

CBL 是一種基于案例的教學(xué)方法，起源于20 世紀(jì)哈佛醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院，是基于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法發(fā)展而來，體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)的”教學(xué)理念[4]。不同于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法的開放式探究，CBL 為引導(dǎo)式探究，其過程為教師選取病例并設(shè)置問題，學(xué)生采用漸進(jìn)式探索問題的方式，進(jìn)行臨床病例的分析及學(xué)習(xí)[6]。本教研室將CBL 引入到病理學(xué)教學(xué)體系中，能夠幫助規(guī)培學(xué)員深入?yún)⑴c到病理學(xué)研究中，激發(fā)學(xué)員獨(dú)立思考和運(yùn)用知識(shí)的能力，將課本上枯燥的知識(shí)形象化，降低知識(shí)的難度，并加深對(duì)疾病的系統(tǒng)性認(rèn)知，提高教學(xué)效果。此外，教師還應(yīng)注重自我知識(shí)背景和教學(xué)藝術(shù)的提升，在教學(xué)過程中融入前沿的學(xué)術(shù)思想、創(chuàng)新的科學(xué)理念，乃至個(gè)人風(fēng)格和氣質(zhì)，形成既活潑新穎又科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)氣氛，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，把原來“滿堂灌”的教學(xué)過程轉(zhuǎn)變?yōu)樵诮處熞龑?dǎo)下師生共同探索學(xué)習(xí)的過程。對(duì)實(shí)際病例的分析有助于學(xué)生“身臨其境”地體會(huì)到臨床工作中要具體面對(duì)的問題，通過實(shí)際展示和總結(jié)，可使規(guī)培學(xué)員更好地將病理學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，從而為提高其臨床工作勝任力打下良好的基礎(chǔ)。

存在的問題及思考

本教研室采用CBL 模式進(jìn)行教學(xué)，雖然在一定程度上取得了較為理想的教學(xué)效果，但結(jié)合病理科輪轉(zhuǎn)期間教學(xué)的實(shí)際情況，也存在以下問題。①教學(xué)時(shí)間短，任務(wù)重。規(guī)培學(xué)員在病理科輪轉(zhuǎn)的周期只有1 個(gè)月，教學(xué)大綱則要求學(xué)員需要熟悉多個(gè)系統(tǒng)共26 個(gè)病種，而3 次CBL 小講課選取的病例數(shù)有限，教學(xué)花費(fèi)時(shí)間又比傳統(tǒng)LBL 教學(xué)長，不可能覆蓋所有大綱要求病種，教學(xué)的優(yōu)越性不能得到充分體現(xiàn)。②CBL 模式教學(xué)對(duì)教師的要求高，工作量大。與傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式不同，CBL 教學(xué)要經(jīng)過系統(tǒng)、完整、縝密的教學(xué)設(shè)計(jì)才能發(fā)揮作用。因此，教師需提前分析教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)，全方位收集臨床及病理資料，備課需要投入更多的時(shí)間和精力。③每個(gè)周期到病理科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員較少(2～3 名)，無法進(jìn)行分組討論，使學(xué)員之間的討論不能夠充分、生動(dòng)地開展，一定程度上影響了教學(xué)效果。

總 結(jié)

綜上所述，CBL 模式在病理科輪轉(zhuǎn)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)工作中取得了一定的效果，但由于課時(shí)所限，還不能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。所以，本教研室認(rèn)為，CBL 模式還應(yīng)當(dāng)與傳統(tǒng)的LBL 模式相結(jié)合，不失為非病理專業(yè)規(guī)培學(xué)員在病理科輪轉(zhuǎn)期間更為理想的教學(xué)方式。