肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)風(fēng)險管理瑞金專家共識

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肺小結(jié)節(jié)診治和管理學(xué)科群專家組

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm 的類圓形或不規(guī)則病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可為單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1-3]。肺組織活檢病理檢查可為肺結(jié)節(jié)的定性診斷及治療策略的制定提供依據(jù)。然而，隨著人群預(yù)期壽命的不斷延長，部分高齡患者合并一種或多種慢性基礎(chǔ)疾病或復(fù)雜用藥情況，易導(dǎo)致出血、氣胸等并發(fā)癥，對于這類患者開展肺結(jié)節(jié)活檢則面臨巨大挑戰(zhàn)?？v觀國內(nèi)外多項指南[1-4]，尚缺乏針對肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)相關(guān)風(fēng)險管理及應(yīng)對策略等問題的闡述。因此，本學(xué)科群專家組組織上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、介入醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科及病理科等領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合相關(guān)文獻及我院臨床實踐特制定此共識，全面總結(jié)常用活檢術(shù)式及常見風(fēng)險防控的注意事項，重點關(guān)注高風(fēng)險人群評估、圍術(shù)期管理及并發(fā)癥預(yù)防和應(yīng)對措施，為肺結(jié)節(jié)活檢的臨床診療決策及風(fēng)險防控提供指導(dǎo)和參考。

常用的肺結(jié)節(jié)活檢技術(shù)及注意事項

一、CT 或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)胸穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)[5-11]

PTNB 術(shù)適用于肺外周靠近胸膜下孤立性結(jié)節(jié)的診斷，而進行PTNB 術(shù)前和術(shù)中需要注意以下幾點。

1.術(shù)前準備：術(shù)前應(yīng)積極與患者溝通，消除其恐懼心理并配合操作者，對于精神緊張或咳嗽的患者，術(shù)前可給予鎮(zhèn)靜或止咳藥。

2.定位和體位：在進行CT 定位掃描檢查時，囑患者在平穩(wěn)呼吸的狀態(tài)下屏氣，并選擇使患者舒適的體位，便于固定和后續(xù)穿刺，縮短操作時間。穿刺過程中，患者應(yīng)盡可能在相同幅度的平穩(wěn)呼吸狀態(tài)下屏氣，避免呼吸運動對胸膜造成的損害及小結(jié)節(jié)定位的偏差。

3.穿刺針選擇：進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢時，選擇18G 針較適宜。穿刺針過粗時，對肺組織的損傷較重，患者易出現(xiàn)并發(fā)癥；穿刺針過細時，則獲取的組織標本過少，會影響病理診斷。正式進行穿刺前，應(yīng)討論制定合理的穿刺路徑，確定活檢角度。一般穿刺1～2 條組織，應(yīng)避免同路徑重復(fù)或增加穿刺次數(shù)。

4.病灶選擇：穿刺時，應(yīng)選擇病變貼近胸壁或距離最近的層面，并盡可能避免傷及肋骨、肩胛骨或其他重要臟器。當病灶較小時，需配合患者的呼吸進針；當病灶層面完全與肋骨重疊，可考慮由相鄰肋間隙斜向進針。取材時應(yīng)避開壞死區(qū)，建議進行CT 增強掃描后，選擇病灶邊緣取材，必要時可參考PET-CT 結(jié)果，在高代謝區(qū)穿刺。

5.安全措施：穿刺時盡量避開葉間胸膜、肺氣腫、肺大皰區(qū)域，以免增加發(fā)生氣胸的風(fēng)險；同時還應(yīng)盡量避開血管和其他血供豐富的臟器，若患者出現(xiàn)明顯的咯血時，應(yīng)暫緩穿刺。

二、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)(endobronchial ultrasound with guide-sheath，EBUS-GS)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)[12-15]

EBUS-GS-TBLB 術(shù)適用于支氣管鏡下超聲可探及的孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷，或可聯(lián)合電磁導(dǎo)航氣管鏡檢查，后者可實現(xiàn)對肺外周(7 級以上支氣管內(nèi))結(jié)節(jié)的定位[16-19]。行EBUS-GS-TBLB 術(shù)時需要注意以下幾點。

1.活檢術(shù)式選擇：對于靠近胸膜的肺結(jié)節(jié)，建議優(yōu)先選擇PTNB，其次亦可選擇EBUS-GS-TBLB。

2.病灶選擇：穿刺時應(yīng)避免穿刺具有下列特征的肺小結(jié)節(jié)。①肺結(jié)節(jié)中間部位伴行支氣管或中等大小血管；②肺結(jié)節(jié)的空洞部位疑有潛在動脈瘤可能；③肺結(jié)節(jié)所在葉段支氣管黏膜慢性炎癥腫脹明顯；④支氣管黏膜觸之明顯出血。

3.組織選?。撼曁郊胺谓Y(jié)節(jié)并進行活檢時，至少需獲取3 條活檢組織標本，且所取組織應(yīng)滿足病理免疫組織化學(xué)染色及基因檢測需要[20-21]。獲取組織時，建議行快速現(xiàn)場評價，以提高活檢的陽性率，減少穿刺次數(shù)。

4.經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢術(shù)：對于存在出血風(fēng)險的肺結(jié)節(jié)，可選擇性采用經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢術(shù)[22-24]?；顧z操作中，推送超聲或冷凍探頭時應(yīng)注意動作輕柔，取出冷凍探頭時應(yīng)注意防止用力過度，造成出血或組織破壞。

肺結(jié)節(jié)穿刺活檢常見并發(fā)癥及應(yīng)對建議

肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的常見并發(fā)癥包括氣胸、出血、胸膜反應(yīng)、呼吸衰竭及心律失常，少見并發(fā)癥則包括空氣栓塞、心臟驟停等。

一、氣胸

氣胸是PTNB 術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.4%～60.0%(平均發(fā)生率為20.0%)[25]。氣胸多在患者PTNB 術(shù)后1 h 內(nèi)發(fā)生，也有部分患者可在術(shù)后24 h 以后出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸，并可伴有皮下氣腫，嚴重時還可能會出現(xiàn)縱隔氣腫。5%～18%并發(fā)氣胸的患者需要接受胸腔閉式引流治療[26]。氣胸更多發(fā)生于存在以下情況的患者，包括慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、同軸針穿刺、非胸膜下病灶、病變在肺中下葉、穿刺次數(shù)≥2 次、病灶直徑≤2 cm 及肺內(nèi)路徑>2.5 cm[27-28]。

TBLB 術(shù)后的氣胸發(fā)生率較低，薈萃分析顯示，與氣管鏡檢查相關(guān)的氣胸發(fā)生率為2.3%，且程度較輕，一般采取吸氧、臥床休息等保守治療即可，僅有1%的患者需行胸腔閉式引流治療。采用超聲或仿真支氣管鏡引導(dǎo)肺活檢的氣胸發(fā)生率約為2.0%～3.0%[29]。

1.危險因素：瘦高體型、高齡、吸煙、有基礎(chǔ)肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺大皰及肺氣腫)；使用無創(chuàng)正壓呼吸機治療；病灶位置較深、病灶直徑≤2 cm、穿刺針與胸膜切面不垂直、多次經(jīng)胸膜穿刺、穿刺路徑跨葉間裂或肺大皰、手術(shù)時間長等，均為PTNB 和TBLB 術(shù)后患者發(fā)生氣胸的危險因素。

2.推薦和建議[25,29]

(1)氣胸的預(yù)防：預(yù)防氣胸必須注意以下2 點。①術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的病情規(guī)劃穿刺路徑，選擇最短穿刺距離，減少穿刺次數(shù)；②在穿刺過程中，應(yīng)囑患者保持安靜，避免說話、咳嗽。

(2)氣胸的治療：當患者術(shù)后發(fā)生氣胸時，應(yīng)予以下方式處理。①給予患者持續(xù)氧療，并加強生命體征和血氧飽和度監(jiān)護。對于少量氣胸、無癥狀或癥狀輕微的患者，無需特殊處理。②對肺壓縮超過30%者，臨床癥狀較重，或循環(huán)不穩(wěn)定，或肺壓縮程度持續(xù)增大的患者，應(yīng)予行胸腔穿刺抽氣或行胸腔閉式引流。③發(fā)生氣胸后24 h 內(nèi)，囑患者減少任何增加胸腔壓力的活動，如劇烈咳嗽、用力排便等。④密切觀察患者的病情變化，及時復(fù)查胸片或胸部CT。

二、出血

出血是PTNB 術(shù)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～26%，而咯血的發(fā)生率則為1.25%～7.00%，患者在術(shù)后4～5 h 內(nèi)發(fā)生出血較為常見[30]，且出血一般可自行吸收。PTNB 相關(guān)的出血更多發(fā)生于女性、高齡患者，及存在肺氣腫、同軸穿刺針、非胸膜下病灶、直徑≤3 cm 的病灶以及亞實性病灶等情況的患者[28,31]。

TBLB 引起出血多見于合并基礎(chǔ)疾病者，包括良惡性腫瘤、結(jié)核病及血管畸形等，發(fā)生原因大多是由于TBLB 用力過度，引起支氣管黏膜、肺組織或腫瘤組織撕裂而造成。此外，需注意的是，氣管鏡操作相關(guān)的大出血發(fā)生率為39.0/10 萬，而對有間斷咯血或痰中帶血的患者，支氣管鏡檢查術(shù)中出現(xiàn)大出血的概率則升至12.4%，所以穿刺適應(yīng)證選擇要慎重[32]。

1.危險因素：導(dǎo)致出血的危險因素包括病灶距胸膜距離遠、活檢次數(shù)多、活檢針類型、病灶位于縱隔內(nèi)或心臟旁、血供豐富、靠近擴張的支氣管動脈分支(慢性空洞性疾病)、出凝血功能障礙、肺動脈高壓及長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物等[25]。

2.推薦和建議[32-34]

(1)出血的預(yù)防：預(yù)防出血必須注意以下3 點。①患者術(shù)前需行常規(guī)增強CT 檢查，評估肺結(jié)節(jié)的血供情況，排除穿刺部位伴行較大血管的情況。②術(shù)前根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，就其病灶周圍病變進行評估，了解患者是否存在支氣管擴張、血管包繞或穿行和空洞病灶等出血高危因素。③嚴密監(jiān)測患者的生命體征、術(shù)中滲血量、咯血量等。

(2)出血的治療：建議根據(jù)患者的出血程度給予相應(yīng)的處理，具體見表1、2。

表2 TBLB 后不同程度的出血表現(xiàn)及處理

三、胸膜反應(yīng)

在PTNB 操作過程中，患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、大汗、甚至?xí)炟实纫幌盗斜憩F(xiàn)，可能與迷走神經(jīng)反射有關(guān)。

1.危險因素：導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的危險因素包括年輕、空腹狀態(tài)、體質(zhì)虛弱、存在緊張和恐懼心理、患者對疼痛的忍受度較低或?qū)︶t(yī)生的信任度較低、局麻效果欠佳及低血糖等[35]。

2.推薦和建議：當患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)后，推薦按以下方式進行處理和治療。①多數(shù)患者的癥狀輕微，可自行緩解，無需治療。②嚴重者可出現(xiàn)大汗、血壓進行性下降、甚至休克、暈厥，此時應(yīng)立即停止操作，及時給予腎上腺素或5%葡萄糖溶液對癥處理，同時予吸氧，并注意保暖，監(jiān)測其生命體征，注意預(yù)防休克。

四、呼吸衰竭

肺結(jié)節(jié)穿刺活檢相關(guān)的呼吸衰竭是指，部分患者在肺結(jié)節(jié)穿刺活檢操作過程中或完成操作后，突發(fā)呼吸困難、呼吸急促或在原發(fā)病基礎(chǔ)上癥狀加重，持續(xù)低氧，伴或不伴二氧化碳潴留，部分需接受機械通氣。

1.危險因素：導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭的危險因素包括高齡、衰弱、合并嚴重心肺基礎(chǔ)疾病、肥胖、既往有慢性呼吸衰竭病史，以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者接受靜脈麻醉等。

2.推薦和建議

(1)呼吸衰竭的預(yù)防及監(jiān)測：預(yù)防肺結(jié)節(jié)穿刺活檢中患者發(fā)生呼吸衰竭，需做到以下幾點。①在穿刺活檢術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，監(jiān)測脈氧飽和度，及時調(diào)整吸氧濃度。若患者的脈氧飽和度明顯下降(即SpO2絕對值下降>4%，或SpO2<90%)時，應(yīng)立即提高吸氧濃度，當血氧飽和度不能及時恢復(fù)時，應(yīng)停止穿刺或支氣管鏡操作[36]。同時推薦持續(xù)監(jiān)測患者的呼氣末二氧化碳分壓[37]。②對于慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘患者，在進行支氣管鏡檢查術(shù)前，應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑，而對術(shù)前動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)已升高的患者，則應(yīng)給予高度關(guān)注和警惕。③需正確評估鎮(zhèn)靜、麻醉劑的適應(yīng)證及禁忌證，謹慎用藥，并監(jiān)測血氧飽和度和二氧化碳分壓[25]，尤其是對于肥胖低通氣綜合征患者、合并PaCO2升高的睡眠呼吸暫?；颊?、存在神經(jīng)肌肉疾病及胸廓相關(guān)的慢性呼吸衰竭等患者[38]。④對存在呼吸衰竭危險因素的患者，推薦在穿刺活檢術(shù)中給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。針對呼吸衰竭高風(fēng)險患者，可考慮首先建立人工氣道，再行氣管鏡下操作[36]。

(2)呼吸衰竭的治療：對發(fā)生呼吸衰竭的患者應(yīng)作如下處理。①應(yīng)積極處理其原發(fā)病或誘因。②糾正嚴重低氧和(或)二氧化碳潴留，保持氣道通暢，必要時建立人工氣道，進行正壓通氣時則應(yīng)警惕氣胸的發(fā)生。③維持心、腦、腎等重要臟器功能。④積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。

五、心律失常

肺結(jié)節(jié)穿刺活檢相關(guān)的心律失常，最常見的類型為竇性心動過速，亦可發(fā)生竇性心動過緩、室上心動過速、房顫，嚴重時可發(fā)生室性心動過速、甚至室顫，危及患者的生命。

1.危險因素：高齡、衰弱、存在嚴重的心肺基礎(chǔ)疾病以及既往存在心律失常是發(fā)生肺結(jié)節(jié)穿刺活檢相關(guān)心律失常的危險因素。

2.推薦和建議[34]

(1)心律失常的預(yù)防：①不推薦患者在行EBUSGS-TBLB 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物(如阿托品等)，因為該類藥物缺乏臨床獲益證據(jù)，且存在導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的潛在風(fēng)險。②局部麻醉時，首選采用利多卡因噴霧，而經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應(yīng)盡可能減少利多卡因的用量，以避免患者發(fā)生心律失常，推薦最大劑量不超過6～7 mg/kg，對于高齡、肝功能損害或心功能損害的患者，使用時應(yīng)適當減量。③穿刺活檢術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸頻率及血壓。④術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生低氧。

(2)心律失常的治療：當穿刺活檢術(shù)中患者發(fā)生心律失常時，應(yīng)停止操作，糾正低氧，并按心律失常診療常規(guī)進行處置。

六、空氣栓塞

空氣栓塞是PTNB 術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.02%～0.07%，但死亡率高達26%[39]。如栓塞的氣體量較少，患者可無癥狀；栓塞的氣體量較多可引起胸悶、休克、心臟驟停等嚴重后果；顱內(nèi)動脈空氣栓塞則可導(dǎo)致患者癲癇發(fā)作或意識喪失。

1.危險因素：穿刺活檢部位存在空洞性病變或富含血管病變、患者咳嗽、正在接受正壓通氣治療等均為發(fā)生空氣栓塞的危險因素。

2.推薦和建議

(1)空氣栓塞的預(yù)防：預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，需要注意以下幾點。①謹慎選擇穿刺活檢部位存在空洞性病變、富含血管的病變。②應(yīng)避開中央缺血壞死區(qū)域，空洞性病變應(yīng)在實性組織部位取材。③避免在正壓通氣的狀態(tài)下進行穿刺活檢。④避免同軸套管長時間暴露于空氣中，注意及時插入針芯。⑤術(shù)中應(yīng)避免醫(yī)源性損傷，如反復(fù)穿刺、穿刺途徑偏差等。⑥囑患者在術(shù)中減少深呼吸、說話等行為，并盡量減少咳嗽。⑦若懷疑患者出現(xiàn)了空氣栓塞，應(yīng)立即停止操作。

(2)空氣栓塞的治療[40]：若患者出現(xiàn)空氣栓塞，應(yīng)做如下處理。①患者采取頭低腳高位或右側(cè)臥位；②密切監(jiān)測其生命體征，并積極給予高濃度氧療及其他搶救措施；③若患者出現(xiàn)顱內(nèi)動脈空氣栓塞，可轉(zhuǎn)運至高壓氧艙治療。

高風(fēng)險人群在肺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)中的風(fēng)險防控策略

高風(fēng)險人群包括易發(fā)生出血、氣胸、合并基礎(chǔ)疾病及復(fù)雜用藥的患者。對于臨床判斷為肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的高風(fēng)險人群，建議暫緩進行穿刺活檢術(shù)，首選結(jié)合影像學(xué)檢查或液體生物學(xué)標志物檢測等來輔助診斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。同時，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，建議開展多學(xué)科討論，權(quán)衡利弊，制定個體化的肺結(jié)節(jié)穿刺活檢方案和應(yīng)急預(yù)案，之后再行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)。對常見的高風(fēng)險人群，建議采用如下應(yīng)對策略。

一、出血高風(fēng)險人群

出血高風(fēng)險人群主要包括，合并血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、淋巴瘤、脾功能亢進、先天性凝血因子缺乏等出凝血功能異常的患者；合并活動性肝炎、肝癌或肝硬化等肝臟疾病的患者；既往長期口服抗血小板、抗凝、抗血管生成等藥物的患者。

1.術(shù)前評估：出血高風(fēng)險人群在接受肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，需要對以下指標進行評估。①血常規(guī)；②彌散性血管內(nèi)凝血全套，包括凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體，國際標準化比值；③肝腎功能。

2.高風(fēng)險預(yù)測指標：出血高風(fēng)險的預(yù)測指標詳見表3，建議將具有以下任一特征的患者視為肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的相對禁忌證，具體操作應(yīng)結(jié)合臨床及個體獲益情況進行綜合分析，再作出判斷。

表3 出血高風(fēng)險的預(yù)測指標

3.建議和推薦

(1)疑似淋巴瘤患者：對于彌漫性肺實質(zhì)疾病患者，在充分排除感染等原因后，高度懷疑淋巴瘤可能時，建議完善PET-CT 檢查，并選取高代謝區(qū)域進行經(jīng)皮穿刺活檢。同時，考慮到患者的肺泡順應(yīng)性差及術(shù)后出血風(fēng)險增加，術(shù)后應(yīng)密切觀察，必要時可給予全身及局部止血用藥。

(2)血小板減少患者：對于血小板計數(shù)<60×109/L的患者，不建議行經(jīng)皮穿刺或經(jīng)氣管鏡下肺結(jié)節(jié)活檢。若必須進行穿刺活檢時，應(yīng)在術(shù)前提升血小板水平，包括皮下注射促血小板生成素或靜脈輸注單采血小板等治療。

(3)出凝血功能障礙患者：對存在出凝血功能障礙的患者，不建議行經(jīng)皮穿刺或經(jīng)氣管鏡下肺結(jié)節(jié)活檢，如必須進行穿刺活檢時，則應(yīng)與血液?？漆t(yī)師討論，糾正患者的出凝血功能障礙后，再行穿刺。關(guān)注的指標包括凝血酶原時間、國際標準化比值、纖維蛋白原，以及是否存在凝血因子缺乏等[32]。

(4)重度貧血患者：對于重度貧血患者，在穿刺活檢術(shù)中注意監(jiān)測其出血情況及術(shù)后血紅蛋白動態(tài)變化，針對失血，應(yīng)立即采取止血措施，并予輸注紅細胞懸液及相關(guān)支持治療。

(5)反復(fù)咯血或活動性咯血患者：對于反復(fù)咯血或活動性咯血的患者，不建議行經(jīng)皮穿刺或氣管鏡下活檢，因為患者存在術(shù)后發(fā)生大咯血的風(fēng)險。若患者必須進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢時，則應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案，包括術(shù)中備好氣管鏡下止血、球囊壓迫止血等措施，必要時建立人工氣道。同時避免操作性出血加重窒息的風(fēng)險。

(6)術(shù)前應(yīng)用各種影響出凝血功能藥物的患者

1)抗血小板藥物：建議在行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，應(yīng)用氯吡格雷者，停藥5～7 d；應(yīng)用替格瑞洛者，停藥3～5 d，應(yīng)用阿司匹林者，停藥3～5 d[34,41]。對于腎功能較差者，可考慮適當延長術(shù)前停藥時間。而對于冠狀動脈藥物涂層支架植入未滿1 年和金屬裸支架植入未滿1 個月的患者，術(shù)前應(yīng)慎重停用抗血小板藥物，如必須進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢時，應(yīng)與心臟內(nèi)科醫(yī)師充分溝通后，決定藥物調(diào)整的方案[42-43]。

2)抗凝藥物：建議在行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，應(yīng)用低分子肝素的患者，停藥12 h；應(yīng)用華法林者，停藥5 d[42]；應(yīng)用新型口服抗凝藥者，停藥24 h[44]。若術(shù)后患者無明顯活動性出血，則在12～24 h 后即可恢復(fù)使用抗凝藥物。

3)抗血管生成類藥物：建議在行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，應(yīng)用貝伐珠單抗的患者，停藥4 周，應(yīng)用安羅替尼或阿帕替尼的患者，停藥1 周，應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素的患者，停藥24 h[25]。

(7)嚴重腎功能不全患者：嚴重腎功能不全的透析患者，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)行有效的透析治療?；颊邞?yīng)在完善胸部增強CT 檢查的當天進行透析，并在穿刺活檢術(shù)前行無肝素化透析或常規(guī)透析后給予魚精蛋白中和，以減少穿刺活檢后發(fā)生出血的風(fēng)險[45]。

對于出血高風(fēng)險人群，建議呼吸科與介入科、血液科、消化科、心血管科、腎臟科等相關(guān)科室聯(lián)合制定圍手術(shù)期治療方案。

二、氣胸高風(fēng)險人群

合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺大皰、間質(zhì)性肺病伴肺纖維化或蜂窩肺等，在肺結(jié)節(jié)活檢過程中發(fā)生氣胸的風(fēng)險增高，甚至可出現(xiàn)張力性氣胸，應(yīng)作好相應(yīng)的安全管理。

1.術(shù)前評估：對于氣胸高風(fēng)險人群，在進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，需要對以下指標進行評估。①進行胸部CT 檢查，以評估肺氣腫、肺大皰、肺部感染等情況。②進行肺功能檢查，包括通氣功能[第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second,FEV1)占用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)的比值(FEV1/FVC%)、第一秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比(FEV1%)]、彌散功能[單位彌散量占預(yù)計值百分比，殘氣容積占肺總量比例]檢測。③進行血氣分析，包括動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2檢測。④監(jiān)測SpO2。

2.高風(fēng)險預(yù)測指標：指標包括穿刺路徑上的肺氣腫和肺大皰，具體操作應(yīng)結(jié)合臨床及個體獲益情況進行分析和判斷。

3.建議和推薦[46]

(1)穿刺路徑設(shè)計：術(shù)前需合理設(shè)計經(jīng)皮肺穿刺的路徑，減少穿刺次數(shù)，同時控制好進針深度。

(2)肺功能評估和麻醉方式選擇：對慢性阻塞性肺疾病患者，在行氣管鏡術(shù)前，需充分評估其肺功能和血氣分析，并積極給予支氣管擴張吸入劑霧化。行氣管鏡局麻的患者，術(shù)前的氣道麻醉需充分，以避免劇烈咳嗽；而行全身麻醉的患者，在術(shù)中需監(jiān)測通氣量，避免氣道壓力過大。術(shù)中，應(yīng)在超聲探及范圍內(nèi)進行活檢，避免盲檢或冷凍活檢時間過長。

(3)氣胸后行胸腔閉式引流效果欠佳的處理：若局限性肺大皰患者發(fā)生氣胸后行胸腔閉式引流效果欠佳，則可考慮行經(jīng)支氣管鏡下單向活瓣置入或行胸腔鏡下目標肺大皰切除術(shù)[47]。

三、慢性呼吸衰竭失代償高風(fēng)險人群

慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘等患者，在肺結(jié)節(jié)活檢過程中存在急性加重或急性發(fā)作的高風(fēng)險，對于這類慢性呼吸衰竭失代償?shù)母唢L(fēng)險人群應(yīng)作好相應(yīng)的安全管理。

1.術(shù)前評估：慢性呼吸衰竭失代償高風(fēng)險人群在進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，需對以下幾項進行評估。①按照慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘穩(wěn)定期評估標準，對患者的分級和分期進行評價[48-49]。②對患者進行肺功能檢查，包括通氣功能(FEV1/FVC%、FEV1%)檢查。③進行血氣分析檢測，包括酸堿度(pH)、PaO2、PaCO2。④檢測SpO2。⑤檢測氣道高反應(yīng)指標，包括嗜酸性粒細胞(eosinophil，EOS)、免疫球蛋白E、呼出氣一氧化氮。

2.高風(fēng)險預(yù)測指標：慢性呼吸衰竭急性失代償高風(fēng)險預(yù)測指標，主要包括吸空氣的血氣分析中PH、PaO2、PaCO2、SpO2，具體操作應(yīng)結(jié)合臨床及個體獲益情況進行綜合分析和判斷。

3.建議和推薦

(1)重度、極重度阻塞性通氣功能障礙：對于此類患者，在行氣管鏡術(shù)前，應(yīng)規(guī)范使用吸入藥物，包括支氣管擴張劑和(或)激素，必要時可進行霧化治療，并完善血氣分析，評估其氧合情況。若患者吸空氣時的SpO2<90%，建議應(yīng)慎重考慮行肺穿刺活檢操作。

(2)慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘急性加重期：急性加重期患者若咳嗽、喘息等癥狀持續(xù)，或無法平臥，建議暫緩經(jīng)皮肺穿刺或支氣管鏡操作，待患者進入穩(wěn)定期再行穿刺活檢。

(3) 慢性阻塞性肺疾病患者合并二氧化碳潴留：對于二氧化碳潴留的患者，建議給予藥物或無創(chuàng)通氣治療積極糾正，待穩(wěn)定后擇期行肺活檢[50]。

四、肺部感染加重的高風(fēng)險人群

合并先天性免疫缺陷、器官移植、長期口服激素或免疫抑制藥物及各類獲得性免疫缺陷患者，已存在支氣管及肺部感染的患者，既往4 周內(nèi)使用過抗生素的患者，既往有耐藥菌感染者，血糖控制不佳的患者，在肺結(jié)節(jié)活檢過程中存在感染加重的高風(fēng)險，尤其是繼發(fā)機會性感染的風(fēng)險。

1.術(shù)前評估：對于肺部感染加重高風(fēng)險人群，在進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前，應(yīng)進行以下項目的評估。①胸部影像學(xué)評估肺內(nèi)感染情況；②血常規(guī)檢查；③炎癥指標檢測，包括C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原；④特殊感染指標檢測，包括(1-3)-β-D-葡聚糖檢測(G 試驗)、半乳甘露聚糖試驗、乳膠凝集試驗、結(jié)核感染T 細胞斑點試驗；⑤血氣分析(重癥者)；⑥對于存在免疫功能異常危險因素的患者，還應(yīng)完善細胞免疫(CD3、CD4、CD8 淋巴細胞數(shù))和體液免疫(免疫球蛋白全套)檢測。

2.建議推薦[51-52]

(1)已有肺部感染患者：若患者在肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)前已存在肺部感染，即評估高風(fēng)險，建議在術(shù)前給予積極抗感染治療，并積極完善病原學(xué)檢查。

針對上述人群在進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢操作中應(yīng)注意減少出血，避免加重感染、尤其是血行或經(jīng)支氣管播散感染。

(2)器官移植后患者：移植后口服抗排異類免疫抑制藥物的患者，在術(shù)前無需停藥，但注意監(jiān)測相關(guān)藥物的血藥濃度，如血藥濃度過高，且存在感染高風(fēng)險，可酌情調(diào)減劑量。

(3)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者：當患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的劑量超過40 mg/d 時，易合并機會性感染，建議積極排查侵襲性真菌感染、結(jié)核感染風(fēng)險，并請風(fēng)濕免疫科、皮膚科、移植科醫(yī)師會診，評估相關(guān)疾病，調(diào)整口服激素或免疫抑制劑的方案。

五、肺外基礎(chǔ)疾病加重高風(fēng)險人群

當患者存在心腦血管疾病、心律失常、慢性肝腎功能不全、深靜脈血栓、自身免疫性疾病等肺外基礎(chǔ)疾病時，在肺結(jié)節(jié)穿刺活檢過程中發(fā)生血管性事件或基礎(chǔ)疾病急性加重的風(fēng)險增高，故需權(quán)衡利弊，并作好相應(yīng)的安全管理措施。

1.術(shù)前評估：對于存在肺外基礎(chǔ)疾病加重的高風(fēng)險人群，在進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢前需就以下幾項進行評估。

(1)心腦血管疾病：對心腦血管疾病患者，需進行以下檢查。①血小板計數(shù)、出凝血功能檢測；②肝腎功能、電解質(zhì)檢查；③心肌蛋白、前腦鈉肽檢測；④心電圖檢查，其中存在不穩(wěn)定心律失常的患者則需完善24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測；⑤心臟超聲檢查。必要時需進一步完善以下檢查。①冠狀動脈CT 血管造影；②頭顱MRI、頭顱MRI 血管成像；③頸動脈超聲檢查等。

(2)慢性肝腎功能不全：對慢性肝腎功能不全患者，需進行以下檢查。①肝腎功能、腎小球濾過率檢測；②肝腎影像學(xué)評估；③出凝血功能檢測。

(3)深靜脈血栓：深靜脈血栓患者需進行以下檢查。①彌散性血管內(nèi)凝血全套檢測；②雙下肢血管B 超檢查。必要時，還需進一步完善肺動脈CT 血管造影、血氣分析、心臟超聲及肺通氣灌注掃描檢查。

(4)自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊』颊咝柽M行抗核抗體、可溶性抗體、抗磷脂抗體、皮肌炎抗體、類風(fēng)濕因子、紅細胞沉降率檢測等。

2.高風(fēng)險預(yù)測指標：肺外基礎(chǔ)疾病加重的高風(fēng)險預(yù)測指標見表4[53]，建議將這些特征視為肺外基礎(chǔ)疾病加重高風(fēng)險人群進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的相對禁忌證，具體操作應(yīng)結(jié)合臨床及個體獲益情況進行綜合分析和判斷。

表4 肺外基礎(chǔ)疾病加重高風(fēng)險的預(yù)測指標

3.建議和推薦

(1)活檢時間[54]：心腦血管疾病患者在急性期不建議進行肺穿刺活檢，可結(jié)合肺小結(jié)節(jié)三維重建CT 或PET-CT 等無創(chuàng)檢查結(jié)果輔助診斷。若患者必須進行肺穿刺活檢，則建議聯(lián)系心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室的醫(yī)師，開展聯(lián)合討論，在積極治療患者原發(fā)病的同時，充分評估活檢風(fēng)險，并制定安全管理預(yù)案。建議患者進行經(jīng)氣管鏡肺活檢的時間點如下，急性心肌梗死或急性腦梗死為4～6 周后；急性缺血性腦卒中患者則應(yīng)推遲至球囊擴張14 d后、金屬裸支架置入30 d 后；急性出血性腦卒中患者需待病情穩(wěn)定6 個月后；接受生物瓣膜置換術(shù)的患者推遲至術(shù)后抗凝6 個月后；急性心功能不全患者需待心功能平穩(wěn)3 個月后，再進行經(jīng)氣管鏡肺活檢。

(2)肺動脈高壓：肺動脈高壓患者心超測肺動脈壓超過50 mmHg 時，應(yīng)積極排查繼發(fā)肺動脈高壓的原因，并在經(jīng)氣管鏡穿刺活檢術(shù)前積極給予吸氧、抗凝治療，同時監(jiān)測血壓，必要時先行右心導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓力。

(3)心肌蛋白升高：超過2 項心肌蛋白升高，且前腦鈉肽>500 pg/mL，伴或不伴心電圖動態(tài)ST-T改變的患者，建議暫緩穿刺活檢操作[55-56]。

(4)心律失常：惡性心律失?；蛐氖衣食掷m(xù)超過100 次/分的患者，應(yīng)給予相應(yīng)治療，待病情穩(wěn)定后再考慮穿刺活檢，避免麻醉藥物加重對心室率的影響[55-56]。

(5)高血壓：高血壓患者需詳細記錄近1 個月內(nèi)的血壓控制水平及口服藥的時間、規(guī)格、劑量，積極調(diào)整用藥以保持血壓穩(wěn)定，行肺穿刺活檢當天無需停用降壓藥。

(6)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)含量降低：若患者術(shù)前Hb<60 g/L，建議積極排查出血相關(guān)因素，避免活檢加重失血，必要時術(shù)前給予輸血支持治療，并監(jiān)測Hb 變化。

(7)慢性腎功能不全：對于慢性腎功能不全患者，建議活檢前完善胸部增強CT 檢查時，謹防對比劑加重腎功能損傷，注意水化、堿化，同時監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)動態(tài)變化。

(8)血栓風(fēng)險：對于長期臥床或者D-二聚體>0.5 mg/L 的患者，建議術(shù)前完善下肢血管超聲檢查以排除深靜脈血栓形成，避免活檢導(dǎo)致栓塞事件發(fā)生[57]。

六、高齡高風(fēng)險人群

單純高齡因素并非肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的絕對禁忌證，建議參考Charlson-Deyo 并發(fā)癥評估指數(shù)CCI[58-60]評估高齡患者可能存在的風(fēng)險因素。

1.高風(fēng)險預(yù)測指標：高齡患者的高風(fēng)險預(yù)測指標見表5，建議將其視為相對禁忌證，具體操作應(yīng)結(jié)合臨床及個體獲益情況進行綜合分析和判斷。

表5 高齡患者高風(fēng)險的預(yù)測指標

2.建議和推薦：對高齡人群年齡進行再分層，并行如下處理。①年齡為65～74 歲，CCI=0 的患者，做好常規(guī)穿刺活檢風(fēng)險管理即可。②年齡為75～84 歲，CCI≥1 的患者，建議請相關(guān)科室醫(yī)師開展多學(xué)科討論，優(yōu)化術(shù)前術(shù)后管理應(yīng)急預(yù)案，并優(yōu)化術(shù)前準備。③年齡≥85 歲合并CCI≥1，或年齡≥65 歲合并CCI≥4 的患者，活檢出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病急性加重、出血、感染等相關(guān)風(fēng)險增大，應(yīng)首先評估穿刺活檢病理診斷的價值和風(fēng)險比，優(yōu)先選擇無創(chuàng)診斷手段，如必須進行肺活檢時，應(yīng)充分開展多學(xué)科討論，細化術(shù)中、術(shù)后管理方案。

小結(jié)和展望

肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的主要方式包括經(jīng)皮經(jīng)胸或經(jīng)支氣管的穿刺活檢，其并發(fā)癥主要包括出血、氣胸及慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重等。因此，在患者進行肺結(jié)節(jié)活檢前，應(yīng)充分評估潛在危險因素，及時識別術(shù)中術(shù)后可能存在的風(fēng)險。針對高風(fēng)險人群的肺結(jié)節(jié)活檢，建議實施合理的圍手術(shù)期管理，必要時可開展多學(xué)科討論，制定個體化活檢方案和應(yīng)急預(yù)案。