重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素分析

方舒 蔣建英 徐龍彪

[摘要] 目的 探討重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率及其危險因素。 方法 選取2019年1月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的203例進行開顱手術(shù)的重型顱腦創(chuàng)傷患者，依據(jù)其術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出將其分為腦膨出組（n=74）和無腦膨出組（n=129）;比較兩組間的別、年齡、創(chuàng)傷原因、高血壓、糖尿病、術(shù)前凝血異常、入院GCS評分、手術(shù)遠端部位骨折、術(shù)前低血壓、術(shù)前缺氧、術(shù)前顱內(nèi)壓、腦脊液漏、腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦腫脹、術(shù)前腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦積水等因素的差異性;再使用逐步logistic回歸法篩選影響術(shù)中急性腦膨出的相關(guān)危險因素。 結(jié)果 203例重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率36.45%（74/203）;影響術(shù)中急性腦膨出的危險因素有術(shù)前凝血異常（OR=2.852）、入院GCS評分（OR=3.842）、手術(shù)遠端部位骨折（OR=4.446）、術(shù)前顱內(nèi)壓（OR=3.117）、彌漫性腦腫脹（OR=4.614）、術(shù)前腦疝（OR=3.497）、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（OR=5.366）等。 結(jié)論 急性腦膨出是重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中的重要并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)其發(fā)病機制和高危因素，早期進行干預(yù)和治療，降低術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 顱腦創(chuàng)傷;開顱手術(shù);腦膨出;危險因素

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2022）10-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence and risk factors of acute encephalocele in patients with severe craniocerebral trauma during craniotomy. Methods A total of 203 patients with severe craniocerebral trauma undergoing craniotomy in Zhuji People′s Hospital in Zhejiang from January 2019 to December 2020 were selected and divided into the encephalocele group （n=74） and the non-encephalocele group（n=129） according to whether acute encephalocele occurred during the operation. The differences between the two groups in gender，age，trauma causes， hypertension， diabetes， preoperative coagulation abnormalities，GCS scores on admission， fractures at the distal part of the operation， preoperative hypotension， preoperative hypoxia， preoperative intracranial pressure， cerebrospinal fluid leakage， brain stem injury，subarachnoid hemorrhage， diffuse brain swelling， preoperative cerebral hernia，delayed intracranial hematoma， hydrocephalus and other factors were compared. Then， stepwise logistic regression was used to screen the related risk factors of acute encephalocele during operation. Results The incidence of acute encephalocele of 203 patients with severe craniocerebral trauma during craniotomy was 36.45%（74/203）. Risk factors affecting intraoperative acute encephalocele included preoperative coagulation abnormality （OR=2.852）， GCS score on admission （OR=3.842）， fracture at the distal part of the operation （OR=4.446）， preoperative intracranial pressure （OR=3.117）， diffuse brain swelling （OR=4.614）， preoperative cerebral hernia （OR=3.497） and delayed intracranial hematoma（OR=5.366）. Conclusion Acute encephalocele is an important complication during craniotomy for patients with severe craniocerebral trauma. Early intervention and treatment should be carried out according to its pathogenesis and high risk factors to reduce the incidence of acute encephalocele during operation.

[Key words] Craniocerebral trauma; Craniotomy; Encephalocele; Risk factor

隨著我國交通運輸業(yè)、建筑業(yè)等的快速發(fā)展，因交通事故、墜落、砸傷等外力導(dǎo)致的重型顱腦創(chuàng)傷較為常見，其病情較為嚴重，且并發(fā)癥較多，如腦血腫、腦挫裂傷、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血等[1]，容易引起顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓升高，是導(dǎo)致中青年人群死亡的首要原因[2]。手術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要手段，但是在原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷等作用下易引起急性腦膨出等嚴重并發(fā)癥[3]，此類患者病情進展較為迅速且兇險，造成血液循環(huán)障礙，并且加重腦水腫、腦疝等形成，嚴重時會導(dǎo)致神經(jīng)功能受損[4]，從而不利于患者的康復(fù)和預(yù)后。為早期預(yù)防和治療重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱手術(shù)中急性腦膨出，本研究對203例重型顱腦創(chuàng)傷患者進行圍手術(shù)期隨訪，分析術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率及其相關(guān)高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的203例重型顱腦創(chuàng)傷患者作為研究對象，納入標準[3]：①年齡≥18歲;②均為重型顱腦創(chuàng)傷者;③均進行手術(shù)者;④均有明顯的腦腫脹者;⑤無血液系統(tǒng)疾病者;⑥患者及家屬對手術(shù)知情同意者;⑦調(diào)查資料完整者。排除標準[4]：①有嚴重的心、肝、腎、肺等臟器損傷者;②存在惡性腫瘤者;③有全身系統(tǒng)疾病者;④以往有腦外傷、腦血管疾病史者;⑤中途退出手術(shù)者。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會的審批，納入調(diào)查研究的203例重型顱腦創(chuàng)傷患者中，男115例，女88例;年齡20～75歲，平均（48.29±10.61）歲;創(chuàng)傷原因：交通事故118例，墜落傷55例，跌倒傷16例，砸傷14例;根據(jù)患者術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出，將其分為腦膨出組（n=74）與無腦膨出組（n=129）。

1.2 方法

根據(jù)自行設(shè)計的《影響重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素調(diào)查表》，對203例重型顱腦創(chuàng)傷患者進行圍手術(shù)期隨訪調(diào)查，收集的資料主要包括：患者的性別、年齡、創(chuàng)傷原因（交通事故、墜落傷、跌倒傷、砸傷等）、高血壓、糖尿病、術(shù)前凝血異常、入院格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分、手術(shù)遠端部位骨折、術(shù)前低血壓、術(shù)前缺氧、術(shù)前顱內(nèi)壓、腦脊液漏、腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦腫脹、術(shù)前腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后腦積水、急性腦膨出等。急性腦膨出的診斷標準[5]：①腦組織從骨窗邊緣向外膨出超過1 cm，腦搏動減弱或無法觸及，而且腦組織無法還納;②盡管腦組織從骨窗邊緣向外膨出小于1 cm，但通過CT檢查顯示有遲發(fā)性血癥、彌漫性腦水腫或大面積腦梗死;③通過脫水治療或過度通氣無法緩解。

1.3? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素處理采用逐步logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的單因素分析

對203例重型顱腦創(chuàng)傷患者進行圍手術(shù)期隨訪，發(fā)現(xiàn)有74例患者在術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，發(fā)生率為36.45%（74/203）。兩組間高血壓、術(shù)前凝血異常、入院GCS評分、手術(shù)遠端部位骨折、術(shù)前低血壓、術(shù)前缺氧、術(shù)前顱內(nèi)壓、腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦腫脹、術(shù)前腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組間性別、年齡、創(chuàng)傷原因、糖尿病、腦脊液漏、腦水腫等因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的多因素分析

以患者術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出為因變量（無腦膨出=0，腦膨出=1），將表1中比較有統(tǒng)計學(xué)差異的12個因素作為自變量，進行多因素逐步logistic回歸分析。表2可知，影響重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素有術(shù)前凝血異常、入院GCS評分、手術(shù)遠端部位骨折、術(shù)前顱內(nèi)壓、彌漫性腦腫脹、術(shù)前腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷多為交通事故、墜落傷、砸傷、跌倒傷等暴力所致，顱腦創(chuàng)傷多伴有顱腦血腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥，而且在術(shù)前易引起顱內(nèi)壓升高、腦脊液漏、腦水腫、腦組織暴露空氣中等[6-7]，使得重型顱腦創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險快速上升。目前，重型顱腦創(chuàng)傷多采用骨瓣減壓術(shù)治療，該手術(shù)可將高壓顱腔轉(zhuǎn)換成半封閉系統(tǒng)，提高顱內(nèi)高壓的代償能力[8]，方便快速清除患者顱腦挫傷組織、血腫，增加其腦部的血流灌注量和氧氣供應(yīng)量，逐步降低患者的顱內(nèi)壓，降低神經(jīng)受損程度[9]，提高手術(shù)治療效果，改善患者的預(yù)后。盡管如此，在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷和手術(shù)期間繼發(fā)性損傷的共同作用下，患者在術(shù)中易發(fā)生急性腦膨出，造成腦部血液回流受阻，加重腦組織功能損傷、腦水腫及腦疝等形成，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能損傷（引起癱瘓、失語、智力下降、視力受損等）和肢體活動受限等[10-11]，這不僅給患者日常生活帶來嚴重影響，而且還會給患者家庭及社會帶來沉重負擔(dān)。本研究顯示，重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率高達36.45%，這與陳恒三等[12]報道顱腦損傷去骨板減壓術(shù)中的急性腦膨出發(fā)生率41.67%等結(jié)果較為接近。因此，本研究通過探討重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生機制及其危險因素，為臨床早期預(yù)防和治療急性腦膨出提供依據(jù)。

影響重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素分析結(jié)果顯示：①術(shù)前凝血異常：外部創(chuàng)傷很容易刺激凝血功能障礙，尤其重型顱腦創(chuàng)傷患者，其合并凝血功能障礙發(fā)生率可高達64%[13]，而且產(chǎn)生的凝血異常變化持久并明顯，這對開顱術(shù)中產(chǎn)生急性腦出血和腦膨出產(chǎn)生嚴重影響。②入院GCS評分：GCS評分主要反映患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動等，其分值在3～8分時表示患者處于昏迷狀態(tài)，這說明患者的顱腦損傷較為嚴重，多伴有腦水腫、彌漫性腦腫脹等[14]，從而導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的風(fēng)險明顯升高。③手術(shù)遠端部位骨折：此類患者腦組織和腦血管易發(fā)生破損、扭曲等，多伴有血管通透性增加、腦血流動力學(xué)紊亂等，遠端骨折部位顱內(nèi)壓迅速降低后形成血腫，促使腦組織向骨窗外積壓[15]，從而造成急性腦膨出;術(shù)中應(yīng)進行顱骨修補術(shù)[16]，同時處理遠端部位的顱骨骨折，降低術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生風(fēng)險。④術(shù)前顱內(nèi)壓：由于術(shù)前顱內(nèi)高壓壓迫損傷腦組織，使得患者影像學(xué)檢查較難發(fā)現(xiàn)血腫，實施開顱手術(shù)打開患者的骨窗后，其顱內(nèi)壓得到有效釋放，壓迫作用明顯減弱或消失，引起腦組織損傷部位形成不同程度的血腫，開顱術(shù)中導(dǎo)致血腫腦組織膨出[17]。⑤彌漫性腦腫脹和術(shù)前腦疝：重型顱腦損傷患者由于腦血管充血，使得顱內(nèi)壓急劇升高，產(chǎn)生彌漫性腦腫脹，血管擴張會加速腦腫脹[18]，從而導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出;而腦干損傷也會引起延髓、腦橋藍斑、中腦等部位腦血管運動中樞、自動調(diào)節(jié)功能損傷[19]，引起彌漫性腦腫脹而發(fā)生術(shù)中急性腦膨出;術(shù)前腦疝可引起患者腦干受到擠壓、移位、缺血等繼發(fā)性損傷，引發(fā)彌漫性腦腫脹而發(fā)生術(shù)中急性腦膨出。⑥遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：是誘發(fā)急性腦膨出的重要危險因素，顱腦損傷可引起腦膜破裂形成血腫和水腫灶，顱內(nèi)存在異常占位，開顱手術(shù)后壓迫效應(yīng)解除，減弱對沖側(cè)血管的填塞效果，使得受損血管再次出血，造成圍手術(shù)期遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[20]，進而增加術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生風(fēng)險。

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（收稿日期：2021-03-16）