當心會“變臉”的老年糖尿病

受訪專家

紀立農

北京大學人民醫(yī)院內分泌科主任，主任醫(yī)師，北京大學糖尿病中心主任，博士生導師。任國際糖尿病聯盟副主席，世界衛(wèi)生組織糖尿病定義、診斷和分型委員會顧問，國際糖尿病聯盟亞洲西太平洋地區(qū)（IDF-WPR）糖尿病政策組成員，中國醫(yī)師協會內分泌代謝醫(yī)師分會副會長，中國老年保健醫(yī)學研究會常務理事，中國老年保健研究會內分泌與代謝病分會副會長，中國醫(yī)師學會循證醫(yī)學委員會常務委員等社會任職。

2022年1月公布的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》顯示，截至2020年，我國60歲及以上老年人口約為2.604億，其中30%為糖尿病患者。在這些老年糖尿病患者中75%以上都是2型糖尿病患者。同時近50%的65歲以上糖尿病患者餐前與餐后2小時的血糖控制是不達標的，糖尿病控制欠佳所致并發(fā)癥也成為老年人健康生存的主要危險因素之一。北京大學人民醫(yī)院內分泌科的紀立農主任將對最新版指南進行權威解讀并對如何控制血糖等問題進行詳細解答。

在這些老年人糖尿病患者中，很大一部分人群患的是老年糖尿病，因其特殊性，控制起來較難。老年糖尿病是指60歲以上的老年人患有糖尿病，有些人在年輕時便已經患有糖尿病直到步入老年，而有的人是在老年時期才得的糖尿病。不同時期得的糖尿病，其情況也并不相同，因此會有“變臉”一說。

變臉一：老年糖尿病善于“團伙作案”導致控糖難

約72%的糖尿病患者會合并高血壓和血脂紊亂，三者并存將使心腦血管死亡風險增加3倍，藥物之間的相互作用也會給身體帶來損傷。因此，糖尿病的治療需要綜合管理。但是在綜合管理過程中，控糖成為一個難題。一方面，需要服用多種藥物的糖尿病患者會常見對治療的順應性差的情況，即很多糖尿病患者不遵醫(yī)囑，沒有按時檢查、按時評估、及時調整治療。另一方面，大部分患者對控糖標準也不明確。

紀主任告訴大家，對于沒有出現明顯并發(fā)癥的新診斷、病程短、自我管理能力強的患者，建議將糖化血紅蛋白控制在不高于7%、餐前血糖4.4～7.0毫摩/升、2小時餐后血糖小于10.0毫摩/升;對于自我管理能力欠佳、開始使用胰島素且低血糖風險開始增加的患者，便不建議一味地降低血糖，否則容易出現低血糖，因此最好將糖化血紅蛋白控制在7%～8%、餐前血糖小于7.5毫摩/升、2小時餐后血糖小于11.1毫摩/升;對于已經喪失自我管理能力、伴有其他嚴重疾病常出現低血糖的患者，對血糖的控制可以再有所寬松，糖化血紅蛋白建議控制在8%～8.5%、餐前血糖不高于8.5毫摩/升、2小時餐后血糖小于13.9毫摩/升。

變臉二：急性并發(fā)癥不“急”了

很多人會覺得糖尿病是一種慢性病，但是它也會出現急性并發(fā)癥。高血糖高滲狀態(tài)和低血糖就是兩種常見的急性并發(fā)癥。

1.高血糖高滲狀態(tài)

高血糖高滲狀態(tài)是老年糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，其病死率高達50%，起病多隱匿，30%～40%患者無糖尿病疾病史。由于該并發(fā)癥主要影響的是人體的神經系統(tǒng)，所以其隱匿癥狀包括嗜睡、定向力障礙、幻覺、昏迷等，會使得患者對周圍的事情失去興趣、容易瞌睡、對時間概念模糊、出現幻覺。因此紀主任提醒大家，如果本人是糖尿病患者，或是家中有老年人出現以上癥狀，最好先測一下血糖，及時前往醫(yī)院就診。

此外，值得注意的是，不少老年人因為沒有典型的多飲多食多尿癥狀，“三多一少”癥狀不明顯，所以即便血糖非常高也沒有發(fā)現，這也是老年人新發(fā)糖尿病難以被發(fā)現的原因。與此同時，隨著年齡的增長，機體分泌胰島素能力減弱，有的患者雖然空腹血糖升高幅度較輕，但在食用饅頭、米飯這些含糖高的食物后，機體無法及時將進入體內的葡萄糖降下來，就會出現餐后血糖明顯增高的情況。需要注意的是，患者的年齡越大，餐后血糖增高的概率就越高。上述兩種情況，需要我們加強對血糖的自我檢測，警惕突發(fā)高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥。一般口服降糖藥的糖尿病患者需要每周檢測1～2次血糖，主要監(jiān)測午餐后或是晚餐后的血糖值。而對于已經開始胰島素治療的患者來說，血糖的監(jiān)測頻率會有所增加，比如早餐前注射胰島素，則午飯前測血糖，看胰島素量是否合適;午飯前注射胰島素，則晚飯前測血糖;晚飯前注射胰島素，則睡前測血糖;睡前注射胰島素，則測次日晨空腹血糖。

2.低血糖

低血糖往往和心臟病有大致相同的癥狀，如心慌、出汗、饑餓感、心前區(qū)不適、乏力、意識障礙等。很多人出現上述癥狀時會認為是心血管疾病發(fā)作，但注射過胰島素的人往往是由于胰島素劑量使用不當從而出現低血糖導致上述不適。

低血糖的發(fā)作不分年齡、不分人群。有數據顯示，60歲以上糖尿病患者低血糖發(fā)生率是59歲以下患者的15～19倍。69歲以上的患者出現低血糖概率顯著升高主要是因為部分帶著糖尿病步入老年的患者由于患病時間較長，用胰島素治療的概率更高，治療往往伴隨著更高概率的低血糖的發(fā)生。而75歲以上糖尿病人群患低血糖的風險降低，一部分原因是這一年齡段患糖尿病的人群因飲食習慣改變等，癥狀較輕，需要用胰島素治療的機會較少，因此發(fā)生低血糖的風險也會相對較少。低血糖一旦發(fā)作就會比較危險，因此建議接受胰島素治療的糖友最好隨身準備一點糖果、點心，一旦出現不適先進行自救。偶爾出現一次低血糖不必過分緊張，若反復發(fā)作，就提示當前治療方案出現了問題，需要及時前往醫(yī)院調整治療方案。

在降糖過程中，紀主任提醒大家，一定要注意以下這3個極有可能導致低血糖發(fā)生的誤區(qū)。

誤區(qū)一：根據飯量決定用藥量。此種方法除非能夠精確計算出食物熱量并算出對應的胰島素用量，否則一旦出現估算偏差，容易出現低血糖或血糖控制不住的情況。因此，建議接受胰島素注射的患者固定飯量，從而固定胰島素的注射量。

誤區(qū)二：不重視并發(fā)癥的管理。一些患者會出現腎功能不全等并發(fā)癥，有些藥物無法及時從腎臟排出，降低藥物的代謝速度，從而造成藥物的積累，引發(fā)低血糖。因此長期服用藥物的糖尿病患者要定期進行肝腎功能的檢查，至少每年檢查1次。如果肝腎功能已經出現問題，最好3個月或者半年檢查1次，以便及時調整治療方案。

誤區(qū)三：鍛煉過量。針對肥胖人群，鍛煉是一個控制熱量的方法，但對于糖尿病患者來說，鍛煉后若沒有及時補充熱量極易引發(fā)低血糖。因此鍛煉一定要量力而行，且鍛煉前一定要保證攝入足夠的食物，在鍛煉過程中隨身帶些糖果或點心。

變臉三：一部分患者可以不用藥

隨著年齡的增長，體內血糖會有稍微升高的生理現象。如果一位70歲以上的老年人血糖輕度增高，比如空腹時血糖在7毫摩/升以上、餐后2小時血糖數值在11～12毫摩/升，血糖波動較小，可以繼續(xù)觀察而不采用藥物治療，但更重要的是在飲食上有所控制。但有的患者懼怕血糖升高，過于嚴格地控制飲食，甚至產生厭食、營養(yǎng)不良的情況，有的患者僅控制主食而對肉食、零食不嚴加控制。因此我們需要對糖尿病患者平衡飲食誤區(qū)進行糾正，做到在保障每天能量攝入的同時又控制總熱量攝入，達到通過平衡飲食的同時進行體重控制的目的。

《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》中對飲食管理做出了如下建議：

1. 碳水化合物保持在50%～55%。從營養(yǎng)學角度來看，較為健康的飲食結構中碳水化合物所供給的能量需要占到大約50%，因此我們可以從饅頭、米飯、面包、面條等主食中保證碳水化合物的攝入。尤其要嚴格控制單糖類食物，如蔗糖、麥芽糖、葡萄糖等以及含有這些糖類較多的食品攝入。

2. 改變進食習慣，先吃湯菜后主食，有利于減少餐后血糖波動。也要注重飲食規(guī)律，一日至少進食三餐，且定時、定量，兩餐之間要間隔4～5小時。對于注射胰島素的患者以及易出現低血糖的患者來說，在三次正餐之間也可加餐2～3次，即從3次正餐中勻出一部分食物作為加餐，這樣能夠有效預防低血糖的發(fā)生。

3. 大豆蛋白替代某些動物蛋白，改善某些慢性腎病危險因素。2003年《歐洲臨床營養(yǎng)學雜志》刊登的一篇文章比較了大豆蛋白對于血脂的影響，發(fā)現大豆蛋白代餐可以減小腰圍且?guī)椭档涂偟哪懝檀己偷兔芏戎鞍?，這兩種膽固醇容易導致動脈粥樣硬化，因此大豆蛋白對于控制飲食具有重要的作用。

4. 乳清蛋白有更高的食物熱效應、更強的飽腹感并有利于降低餐后血糖。乳清能夠讓胰高血糖素樣肽-1的生成增加，從而刺激胰島素的生成。發(fā)表在《糖尿病學》的有關研究發(fā)現，2型糖尿病患者在攝入高血糖指數早餐之前食用乳清蛋白能夠增加餐后胰島素的分泌量，從而有助于降低餐后血糖水平。同時一些營養(yǎng)學專家也建議無論是不是糖尿病患者，老年人最好適量地補充乳清蛋白。

（編輯? ? 周逸寧）18C49ABA-9782-4F88-822B-A2BF43177231