全科-專科聯(lián)合模式在社區(qū)糖尿病管理中的實(shí)踐研究

李明 劉燕南 劉方 劉琪 尹凱 莫中成

【摘要】目的：探索全科-專科聯(lián)合模式在糖尿病社區(qū)管理中的應(yīng)用方法及應(yīng)用效果。方法：本研究樣本來源于懷化市鶴城區(qū)宏宇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理庫，采取方便抽樣法選取128例2型糖尿病患者入組研究，每組64例，對照組采用常規(guī)干預(yù)模式，觀察組采用全科-專科聯(lián)合模式。結(jié)果：觀察組對應(yīng)評價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全科-專科聯(lián)合模式在2型糖尿病社區(qū)管理中應(yīng)用效果良好，可有效提高糖尿病患者血糖管理效率，在糖尿病的社區(qū)防控中有著較高的應(yīng)用效益。

【關(guān)鍵詞】全科-?？坡?lián)合；社區(qū)；糖尿病管理；實(shí)踐

Practice Research of general specialist joint model in community diabetes management

LI Ming1，2， LIU Yannan2， LIU Fang2， LIU Qi2， YIN Kai1， MO Zhongcheng1

1.Key Laboratory of Guangxi diabetes system medicine，GuilinMedical College， Guilin， Guangxi 541199， China； 2.Hunan Medical College， Huaihua， Hunan 418000， China

【Abstract】Objective：To explore the application method and application effect of the general specialty joint mode in the community management of diabetes.Methods：The study samples were collected from the chronic disease management database of Hongyu community health center in Hecheng District of Huaihua city.128 cases of type II diabetes mellitus were enrolled in the study by convenience sampling method，64 cases in each group.The control group received routine intervention mode，while the observation group adopted general specialty joint mode.Results：The corresponding evaluation indexes of the observation group were better than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combination of general specialty joint mode has a good effect in community management of type II diabetes，which can effectively improve the blood glucose management efficiency of diabetic patients，and has a high application benefit in community prevention and control of diabetes.

【Key？Word】General specialty joint； Community； Diabetes management； Practice

糖尿病是一種以血糖持續(xù)升高或糖耐量異常為主要特征的代謝性疾病，是最常見的慢性疾病、老年疾病，本病有著復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和多樣的影響因素，具有病程長、易反復(fù)的特點(diǎn)[1]。近年來，在物質(zhì)生活水平日益提高、老齡化趨勢日益顯著的影響下，我國糖尿病發(fā)病率明顯提高，糖尿病的社區(qū)防控態(tài)勢逐漸嚴(yán)峻，為了更好地發(fā)揮社區(qū)管理在糖尿病防控中的積極作用，需要對傳統(tǒng)的糖尿病社區(qū)管理模式進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，以促進(jìn)糖尿病社區(qū)管理工作質(zhì)量提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合與有效利用，從而為我國糖尿病防控工作作出貢獻(xiàn)[2-3]。本研究于2020年6月—2021年6月，主要就糖尿病社區(qū)管理中全科-?？坡?lián)合模式的構(gòu)建及應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，以期為我國糖尿病社區(qū)管理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)參考，報(bào)道如下。

1.1 一般資料

本組研究樣本來源于懷化市鶴城區(qū)宏宇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理庫，在進(jìn)行初步條件篩選后采取方便抽樣法選取128例資料完善的2型糖尿病患者為研究對象，同時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為等容量兩組，分別記為對照組和觀察組，每組64例。對照組64例，男34例，女30例，年齡28～78歲，平均年齡（58.8±3.2）歲，病程0.3～17年，平均病程（6.6±2.3）年；觀察組64例，男32例，女32例，年齡31～78歲，平均年齡（59.0±3.0）歲，病程0.5～16年，平均病程（6.7±2.8）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無精神疾病或嚴(yán)重心理疾病史患者；（2）患者經(jīng)確診屬于II型糖尿病患者；（3）患者均在懷化市和城南區(qū)宏宇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性疾病管理庫中進(jìn)行登記，家庭住址、聯(lián)系方式等個人資料齊全。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，未見兩組患者前述性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料存在顯著差異（P>0.05），可排除患者基礎(chǔ)資料差異對研究結(jié)果影響，提示分組具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均為院外治療患者，均接受糖尿病社區(qū)管理計(jì)劃，其中對照組采用常規(guī)模式予以干預(yù)，觀察組采用全科-?？坡?lián)合模式予以干預(yù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

兩組患者均連續(xù)干預(yù)12個月，以確認(rèn)患者意向時(shí)為入組時(shí)間，自入組起即展開系統(tǒng)性的社區(qū)管理，干預(yù)滿12月后對患者血糖水平、血糖控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病健康知識掌握情況、患者就診滿意率。其中采用問卷評價(jià)患者糖尿病自我管理行為為，量表為漢化版SDSCA，共計(jì)11個條目，包含4個飲食條目、2個運(yùn)動條目、2個血糖監(jiān)測條目、2個足部護(hù)理?xiàng)l目、1個依從性條目，得分越高提示患者血糖自我管理能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究相關(guān)數(shù)據(jù)均經(jīng)專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 常規(guī)干預(yù)模式

2.1.1 建立患者檔案 患者確診為2型糖尿病患者時(shí)即刻建立專門的糖尿病患者檔案，詳細(xì)登記患者姓名、性別、年齡、病程、血糖水平、血脂、血壓、并發(fā)癥等基礎(chǔ)資料，同時(shí)保留患者通訊地址、通訊方式等重要信息，以患者檔案為基礎(chǔ)，針對患者的病情制定規(guī)范化的、制度化的糖尿病社區(qū)干預(yù)模式。

2.1.2 血糖水平監(jiān)測 定期組織糖尿病社區(qū)干預(yù)小組到患者所在社區(qū)進(jìn)行糖尿病健康知識宣傳與公益性的血糖、血壓測量，采用張貼海報(bào)、宣傳廣播、網(wǎng)絡(luò)或電話通知等方式對患者進(jìn)行信息的告知和活動組織，及時(shí)向患者通知社區(qū)活動情況，并于社區(qū)對患者血糖水平進(jìn)行檢測，檢測過程中與患者進(jìn)行信息交換，詢問患者血糖控制情況、飲食情況、運(yùn)動情況、作息情況等并做好相應(yīng)記錄。指導(dǎo)患者掌握血糖自檢技能，告知患者每日血糖自檢的必要性以及早中晚三次的血糖檢測規(guī)則，同時(shí)向患者發(fā)放每日血糖記錄表，叮囑患者每日早中晚血糖自檢后進(jìn)行數(shù)值記錄，用于后續(xù)的評價(jià)與指導(dǎo)。

除了社區(qū)上門檢測和患者自檢外，每月患者應(yīng)當(dāng)回醫(yī)院復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶血糖記錄表。醫(yī)師根據(jù)患者血糖記錄分析患者病情變化并做出相應(yīng)指導(dǎo)。同時(shí)及時(shí)將復(fù)診的情況上傳至社區(qū)健康管理網(wǎng)絡(luò)，建立實(shí)時(shí)的醫(yī)院-社區(qū)信息網(wǎng)絡(luò)，便于社區(qū)糖尿病管理的開展，提高患者的健康管理水平。

2.1.3 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者正確使用血糖控制藥物，詳細(xì)告知患者各類藥物的給藥方式、用藥劑量，開具相應(yīng)處方并叮囑患者嚴(yán)格按照處方用藥，嚴(yán)禁自主停藥、換藥等并將停藥、換藥和自主調(diào)整劑量的危害告訴患者，以期提高患者用藥依從性。

2.1.4 飲食指導(dǎo) 組織患者開展健康知識講座，對患者和進(jìn)行飲食健康教育，根據(jù)患者血糖水平和營養(yǎng)狀況為患者制定個體化的飲食方案，通過控制飲食來降低外源性的血糖攝入，配合藥物控制方案提高血糖控制效果。此外，詳細(xì)告知患者糖尿病的飲食禁忌并簡述其原因，讓患者了解不健康飲食對糖尿病患者健康的危害，從而提高患者的依從性，嚴(yán)禁煙酒和暴飲暴食，鼓勵少食多餐、多飲水等。

2.1.5 運(yùn)動指導(dǎo) 有效的運(yùn)動鍛煉能夠消耗多余的血糖且有利于患者免疫力的提高，從而降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高血糖控制效果，因此運(yùn)動指導(dǎo)也是2型糖尿病社區(qū)管理的重要內(nèi)容。首先，鼓勵患者積極運(yùn)動，通過運(yùn)動加速血糖消耗，告知患者運(yùn)動對血糖控制的積極作用，使患者能夠養(yǎng)成良好的運(yùn)動習(xí)慣。其次，以社區(qū)為單位，定期組織糖尿病患者進(jìn)行集體戶外活動，鼓勵糖尿病患者形成病友群體，利用病友間特殊的羈絆促使患者能夠以積極主動的態(tài)度參與到血糖控制中，這對患者信心的培養(yǎng)和運(yùn)動習(xí)慣的養(yǎng)成具有積極作用。

2.1.6 心理護(hù)理 糖尿病病程較長，大部分患者需要長期服藥或終身服藥，患者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，這些負(fù)面情緒可對患者的血糖控制產(chǎn)生不利影響，因此我們要做好患者的心理護(hù)理工作，避免負(fù)面情緒在患者心理上的累積，使患者能夠時(shí)刻以積極、樂觀的態(tài)度面對疾病。例如定期組織患者集體活動，如戶外活動或組織簡單的才藝表演等，加強(qiáng)患者之間的聯(lián)系，幫助其建立互幫互助、相互激勵的關(guān)系，從而建立患者積極樂觀的態(tài)度，更加熱愛生活，熱愛健康。

2.2 全科-?？坡?lián)合模式觀察組則在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上展開全科-?？坡?lián)合干預(yù)模式，具體如下。

2.2.1 構(gòu)建全科-專科干預(yù)小組 由社區(qū)中心全科醫(yī)生、健康管理師和醫(yī)院?？漆t(yī)生組建專門的糖尿病社區(qū)全科-?？乒芾硇〗M，明確全科醫(yī)生和?？漆t(yī)師的在社區(qū)管理中的工作內(nèi)容和責(zé)任，強(qiáng)調(diào)對患者病情的診斷與評估、治療與長期隨訪以及有針對的干預(yù)管理，同時(shí)從全科醫(yī)生和?？漆t(yī)師兩個層面作出患者的社區(qū)管理與干預(yù)方案。

2.2.2 聯(lián)動隨訪 每月社區(qū)全科醫(yī)生和醫(yī)院?？漆t(yī)生一同對患者展開隨訪調(diào)查，可分為周隨訪和月隨訪兩種，周隨訪采用電話隨訪展開，對患者近期的用藥情況和身體健康情況進(jìn)行了解和登記，若有必要，邀請患者來院復(fù)診或組織專業(yè)人員上門隨訪；月隨訪由專科醫(yī)師在全科醫(yī)生陪同下到社區(qū)進(jìn)行上門隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的血糖水平檢測、現(xiàn)場的糖尿病健康知識與技能講解、藥物反應(yīng)調(diào)查、飲食運(yùn)動情況等，評估常規(guī)干預(yù)的成果，并從全科、?？苾蓚€角度給出改進(jìn)意見。同時(shí)抽查患者的血糖自檢記錄，評價(jià)患者血糖變化趨勢并篩查血糖檢測結(jié)果中的異常數(shù)值情況，確定每一次異常數(shù)值出現(xiàn)的原因。若患者連續(xù)多日血糖自檢結(jié)果異常則由?？漆t(yī)師現(xiàn)場決定是否轉(zhuǎn)診。

2.2.3 聯(lián)動管理 由經(jīng)驗(yàn)豐富的糖尿病?？漆t(yī)師定期對社區(qū)全科醫(yī)生展開培訓(xùn)，組織全科醫(yī)生深入學(xué)習(xí)糖尿病疾病知識和相關(guān)技能，同時(shí)建立起?？?全科的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診制度。日常社區(qū)管理的主要工作仍由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)定期作出總結(jié)和指導(dǎo)。每月?？漆t(yī)生在社區(qū)至少提供一天的?？圃\斷并建立起?？漆t(yī)師和社區(qū)患者的聯(lián)系，負(fù)責(zé)社區(qū)糖尿病管理的?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)接受患者的預(yù)約并為患者提供更加專業(yè)的糖尿病康復(fù)指導(dǎo)。

2.2.4 ?？浦笇?dǎo) 以現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)和多媒體技術(shù)為基礎(chǔ)建立全科-專科的糖尿病社區(qū)管理平臺，患者能夠憑借醫(yī)院的病例檔案編號在平臺中進(jìn)行注冊和登錄，線上平臺具有以下功能：1.患者能夠在線上平臺向全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)師提出咨詢，全科醫(yī)師和?？漆t(yī)生可作出相應(yīng)的回復(fù)和指導(dǎo)。2.社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生定期在平臺上通過消息推送的方式進(jìn)行糖尿病康復(fù)知識講解。3.患者可在平臺上上傳每日血糖自檢結(jié)果，由系統(tǒng)軟件自動評價(jià)是否存在數(shù)據(jù)異常。

3.1 兩組患者血糖水平對比

干預(yù)12個月后觀察組空腹血糖、餐后血糖（2h）、隨機(jī)血糖均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者血糖控制效果優(yōu)于對照組，見表1。

3.2 兩組血糖控制達(dá)標(biāo)率對比

對照組64例患者，45例可實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，血糖控制達(dá)標(biāo)率70.31%；觀察組64例患者，58例可實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，血糖控制達(dá)標(biāo)率90.63%。觀察組血糖控制達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 兩組糖尿病健康知識水平對比

觀察組患者疾病知識、康復(fù)知識、相關(guān)技能評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者糖尿病健康知識水平高于對照組。

3.4 兩組患者糖尿病就診滿意度的比較

觀察組患者糖尿病就診滿意度比對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

全科-專科模式是當(dāng)前糖尿病社區(qū)管理的一種思路，其能夠有效聚合社區(qū)全科服務(wù)和醫(yī)院專科服務(wù)的優(yōu)勢，從而為糖尿病患者提供更加全面、科學(xué)、高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)[4-5]，因此在糖尿病社區(qū)管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中有著較為廣闊的應(yīng)用前景[6]。本組研究主要就全科-?？坡?lián)合模式在糖尿病社區(qū)管理中的構(gòu)建方法和應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示采用全科-?？坡?lián)動管理的觀察組患者12個月時(shí)血糖水平、血糖控制達(dá)標(biāo)率及糖尿病健康知識及自我管理水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，全科-專科聯(lián)合模式在II型糖尿病社區(qū)管理中應(yīng)用效果良好，可有效提高糖尿病患者血糖管理效率，有利于患者糖尿病自我管理水平能提升，在糖尿病的社區(qū)防控中有著較高的應(yīng)用效益。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉玉，朱清艷.全科-專科聯(lián)合模式管理社區(qū)2型糖尿病患者的效果評價(jià)[J].上海醫(yī)藥，2020，41（6）：45-47，58.

[2] 黃濱，季旭東，王生燕，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病?？漆t(yī)師-社區(qū)全科醫(yī)師-護(hù)士聯(lián)合管理模式的效果評價(jià)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2020，19（1）：83-85.

[3] 趙列賓，陳宇紅，董斌，等.基于互聯(lián)網(wǎng)及全科-?？坪献鞯纳鐓^(qū)糖尿病管理模式——上海五里橋試驗(yàn)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（4）：286-289.

[4] 黃濱，劉靜，季旭東，等.不同糖尿病管理模式對超敏C反應(yīng)蛋白和脂聯(lián)素的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2020，11（20）：56-58.

[5] 鄭英奇，崔蝶，余云峰，等.糖尿病專病服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：954-956.

[6] 劉茂森，任志芳，王利軍.不同糖尿病管理模式下防治糖尿病腎病的前瞻性研究[J].健康大視野，2021（14）：273.