24h眼壓的重復(fù)性測(cè)量及夜間坐臥位眼壓的差別

祝晨婷，林文君，余其智，杜 誠(chéng)，陳 潔，邱麗娜

0引言

青光眼(glaucoma)是一種神經(jīng)退行性眼病,其特征是視神經(jīng)和視野的進(jìn)行性損傷,是導(dǎo)致不可逆性失明的主要原因[1]。眼壓(intraocular pressure,IOP)升高是青光眼進(jìn)展最主要的危險(xiǎn)因素，平均眼壓值、眼壓峰值和眼壓波動(dòng)是青光眼病情進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[2-5]。在健康人群中，眼壓值在一天中會(huì)隨著時(shí)間變化，眼壓波動(dòng)在一天內(nèi)通常不會(huì)超過5mmHg，并有適度的晝夜節(jié)律[6]，臨床評(píng)估時(shí)，一般認(rèn)為這種晝夜模式是穩(wěn)定且可重復(fù)的，也就是說青光眼重要的危險(xiǎn)因素，如平均眼壓值、眼壓峰值、眼壓波動(dòng)都是相對(duì)穩(wěn)定的值，每天都在重復(fù)相似的過程[7-8]。但實(shí)際臨床，大部分青光眼患者僅測(cè)量單次眼壓,并不能反映一天中眼壓的總體變化趨勢(shì),且大部分患者眼壓的峰值出現(xiàn)在非辦公時(shí)間[9-11]，只有測(cè)量晝夜眼壓的變化才能較好地反映患者的眼壓波動(dòng)情況,因此測(cè)量24h眼壓(24-hour intraocular pressure)對(duì)青光眼的診斷與治療至關(guān)重要[12-14]。24h眼壓測(cè)量是基于眼壓晝夜波動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定來應(yīng)用于臨床的，而實(shí)際一次24h眼壓的測(cè)量是否能真實(shí)反映青光眼患者實(shí)際的眼壓波動(dòng)情況，還有待商榷。隨著24h眼內(nèi)壓測(cè)量的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)眼壓的峰值大多出現(xiàn)在夜間，夜間眼壓的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)24h眼壓波動(dòng)情況的正確反映至關(guān)重要，同時(shí)夜間睡眠期間臥位的眼壓要高于坐位眼壓[15-16]，現(xiàn)臨床24h眼壓多在坐位情況下測(cè)量，可能并不能反映夜間眼壓的真實(shí)狀態(tài)。本研究基于以上背景，使用手持式眼壓計(jì)(iCare-PRO回彈式眼壓計(jì))，對(duì)24例48眼需要做24h眼壓的患者，連續(xù)48h重復(fù)進(jìn)行2次24h眼壓測(cè)量，分析24h眼壓重復(fù)測(cè)量的一致性,來分析臨床上單次24h眼壓的準(zhǔn)確性。同時(shí)夜間采用臥位和坐位兩種方式測(cè)量眼壓，來探討夜間不同體位測(cè)量眼壓的差別。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。納入2019-07/08在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科需做24h眼壓的患者共24例48眼，其中男14例，女10例，平均年齡57.67±15.60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[17]：正常眼壓性青光眼、原發(fā)性開角型青光眼及高眼壓癥患者，且近期3mo內(nèi)未更換過藥物且未進(jìn)行過手術(shù)治療；門診眼壓測(cè)量值在10～30mmHg范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)[17]：近期3mo內(nèi)更換過藥物，或者進(jìn)行過手術(shù)治療的患者；合并有其他眼部疾病，角膜厚度小于490μm或大于640μm，影響眼壓測(cè)量的患者；不同意48h重復(fù)測(cè)量眼壓的患者。本研究患者均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

1.2.1測(cè)量方法使用手持式眼壓計(jì)，對(duì)患者連續(xù)48h進(jìn)行眼壓測(cè)量，時(shí)間點(diǎn)分別為07∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00、02∶00、05∶00。其中在22∶00、02∶00、05∶00三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別測(cè)量坐位及臥位的眼壓，先進(jìn)行臥位測(cè)量，之后要求患者保持坐位10min，再次測(cè)量一次眼壓。

1.2.2觀察指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)的眼壓數(shù)值，48h重復(fù)測(cè)量的一致性，以及夜間坐臥位眼壓之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2結(jié)果

2.1各時(shí)間點(diǎn)眼壓重復(fù)測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)48h連續(xù)測(cè)量的各時(shí)點(diǎn)的眼壓值組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC見表1。各時(shí)點(diǎn)的眼壓值ICC基本均在0.75以上(表1)，表明各時(shí)點(diǎn)眼壓重復(fù)測(cè)量的一致性較好。

表1 患者48眼在不同時(shí)點(diǎn)的ICC值

2.2眼壓波動(dòng)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析眼壓波動(dòng)日間眼壓(07∶00、10∶00、14∶00、18∶00)采用同一組數(shù)據(jù)，夜間眼壓(22∶00、02∶00、05∶00)分為坐位眼壓及臥位眼壓，分析24h眼壓波動(dòng)的一致性，結(jié)果表明夜間無論采用坐位還是臥位，24h內(nèi)眼壓波動(dòng)的ICC結(jié)果均較差(表2)，尤其是臥位的ICC，右眼僅有0.40，表明本研究中24h眼壓重復(fù)測(cè)量的眼壓波動(dòng)一致性較差。

表2 患者48眼夜間眼壓波動(dòng)的平均值及ICC值

2.3夜間各時(shí)間點(diǎn)不同體位眼壓的比較夜間3次測(cè)量不同體位下的眼壓差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。坐位與臥位測(cè)得的眼壓，臥位眼壓值明顯高于坐位眼壓值，見表3。

表3 各時(shí)間點(diǎn)眼壓平均值及夜間坐臥位的比較

3討論

眼壓值除了與眼部條件有關(guān)之外，還與血壓、灌注壓、體位、飲食、季節(jié)等相關(guān)[18-23]。眼壓的測(cè)量，尤其是24h眼壓測(cè)量是青光眼診斷和治療依據(jù)的重要手段，眼壓測(cè)量的準(zhǔn)確性非常重要。對(duì)于24h眼壓各時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量的一致性，已有了多項(xiàng)研究。2010年Realini等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)40名健康人，從上午8∶00到下午8∶00，每隔2h測(cè)一次眼壓，1wk后以相同的模式重復(fù)測(cè)量一次，分析7個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)，右眼波動(dòng)在0.37～0.62，左眼波動(dòng)在0.35～0.71，均在0.75以下，重復(fù)測(cè)量的一致性較差。該研究納入人群為健康人群，研究中在第二次測(cè)量時(shí)，眼壓偏低，作者考慮可能是健康人群無就醫(yī)體驗(yàn)，初次測(cè)量時(shí)可能因?yàn)榘状蠊有?yīng)，緊張度導(dǎo)致了眼壓的偏高。故2011年Realini等[8]又進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)47例接受過治療的原發(fā)開角型青光眼患者，間隔1wk，進(jìn)行了兩次24h眼壓測(cè)量，從上午8∶00到晚上8∶00，每隔2h測(cè)一次眼壓，ICC的結(jié)果為右眼波動(dòng)在0.45～0.71，左眼波動(dòng)在0.51～0.71，該研究結(jié)果較針對(duì)健康人的研究重復(fù)性有所提升，但未分析眼壓波動(dòng)的重復(fù)性是否一致，且該研究間隔為1wk，患者前后1wk的全身狀態(tài)可能會(huì)有所不同。此外，Hatanaka等[24]對(duì)88例未經(jīng)治療的原發(fā)性開角型青光眼或高眼壓患者，在上午8∶00、11∶00，下午2∶00、4∶00這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)行了為期2d的眼壓重復(fù)測(cè)量，ICC值分別為0.80、0.82、0.83、0.86，顯示了較好的一致性。本研究也納入了正常眼壓性青光眼、原發(fā)性開角型青光眼及高眼壓癥患者，進(jìn)行了類似的研究，各時(shí)點(diǎn)的眼壓波動(dòng)在0.79～0.94，大部分在0.9左右，雙眼基本一致，顯示了較好的一致性。但這些研究均未采用夜間眼壓，而眼壓的高峰期往往出現(xiàn)在夜間，本研究進(jìn)行了完整的24h眼壓測(cè)量，且在短期連續(xù)48h內(nèi)進(jìn)行了兩次測(cè)量，患者均為住院狀態(tài)，控制了飲食及全身狀態(tài)，結(jié)果顯示24h眼壓測(cè)量在各時(shí)點(diǎn)均表現(xiàn)出了良好的一致性。

平均眼壓值、眼壓峰值和眼壓波動(dòng)均是青光眼病情進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，除了單純分析每個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓值重復(fù)測(cè)量的一致性，很多學(xué)者對(duì)眼壓波動(dòng)的再現(xiàn)性也進(jìn)行了分析。國(guó)外一項(xiàng)研究[25]，對(duì)10名健康的志愿者，進(jìn)行了為期5wk的24h眼壓的重復(fù)測(cè)量，每周一次，每次間隔3h，在坐位及臥位都進(jìn)行一次眼壓測(cè)量，并且計(jì)算眼壓波動(dòng)值，結(jié)果顯示眼壓波動(dòng)值的ICC較差，尤其是坐位，僅為0.21，臥位波動(dòng)的ICC為0.58。本研究結(jié)果與該研究[26]的結(jié)果基本一致，各時(shí)點(diǎn)眼壓重復(fù)測(cè)量的一致性較好，但眼壓波動(dòng)的一致性較差。但該研究納入了健康人群，且志愿者數(shù)量較少，而本研究納入了青光眼及高眼壓患者，更能代表臨床，同時(shí)在人員數(shù)量上多于該研究。針對(duì)非健康人群，Xu等[26]納入了47例原發(fā)性開角型青光眼(POAG)及34例高眼壓癥(OHT)患者，在48h內(nèi)，每2h進(jìn)行一次眼壓測(cè)量，分析2d重復(fù)測(cè)量的一致性，同時(shí)計(jì)算了平均眼壓、眼壓峰值及眼壓波動(dòng)，結(jié)果顯示POAG患者不同時(shí)點(diǎn)眼壓重復(fù)測(cè)量的ICC波動(dòng)在0.38～0.69，OHT患者的ICC波動(dòng)在0.35～0.76，各時(shí)點(diǎn)眼壓測(cè)量的一致性差別較大。同時(shí)POAG患者眼壓波動(dòng)的ICC為0.37，而OHT患者的為0.63，眼壓波動(dòng)的再現(xiàn)性比較差。該研究也為短期連續(xù)48h內(nèi)的重復(fù)測(cè)量，但該研究為了體現(xiàn)患者日間生活的眼壓情況，鼓勵(lì)患者保持日間生活作息，住院期間并不限制其睡眠及活動(dòng)周期，也不限制飲食，其中包括酒精和咖啡因，這些因素也會(huì)導(dǎo)致眼壓重復(fù)測(cè)量的一致性較差。本研究分析了不同體位下的眼壓波動(dòng)，結(jié)果顯示日間坐位，夜間臥位的左右眼眼壓波動(dòng)ICC分別為0.42、0.40，日間坐位，夜間也坐位的左右眼眼壓波動(dòng)ICC分別為0.55、0.49，一致性也較差，而本研究在患者住院期間限制酒精和咖啡因，睡眠周期也進(jìn)行了限制，眼壓波動(dòng)仍表現(xiàn)出較差的一致性，更能說明24h重復(fù)測(cè)量中眼壓波動(dòng)的一致性較差。

現(xiàn)在臨床上進(jìn)行24h眼壓測(cè)量，多數(shù)在夜間也采用了坐位，而夜間的真實(shí)狀態(tài)是處于臥位的睡眠狀態(tài)。有研究表明，從臥位轉(zhuǎn)為坐位后，眼壓可能降低，眼壓降低的機(jī)制可能與上鞏膜靜脈壓的變化有關(guān)[27-28]，采用坐臥結(jié)合的方式來測(cè)量24h眼壓可能更能真實(shí)地反映動(dòng)態(tài)的眼壓變化[15]。房召彬等[29]分析了48例正常眼壓型青光眼及17例原發(fā)性開角型青光眼患者的24h眼壓，使用非接觸式眼壓計(jì)，在夜間進(jìn)行了即刻坐位眼壓及坐位10min后所測(cè)眼壓的分析，結(jié)果顯示即刻坐位眼壓明顯高于坐位10min后眼壓值，兩者在各時(shí)點(diǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究在此基礎(chǔ)上，使用回彈式手持眼壓計(jì)，直接模擬了夜間睡眠狀態(tài)下的臥位眼壓，來探討了夜間不同體位下眼壓測(cè)量的差值，結(jié)果顯示夜間臥位測(cè)量的眼壓明顯高于夜間坐位測(cè)量的眼壓，夜間各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，故臨床采用的夜間坐位測(cè)量眼壓，可能也不能真實(shí)地反映夜間患者睡眠狀態(tài)下的真實(shí)眼壓。在測(cè)夜間眼壓時(shí)，可考慮嚴(yán)格控制患者夜間體位，并盡量在臥位時(shí)完成夜間眼壓測(cè)量。

綜上所述，臨床進(jìn)行24h眼壓測(cè)量時(shí)，單次的測(cè)量結(jié)果可能并不能反映患者的真實(shí)狀態(tài)，即使短期各時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)性一致，眼壓波動(dòng)的重復(fù)性也較差，如青光眼患者在眼壓控制平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，視野損傷仍持續(xù)進(jìn)展，可考慮進(jìn)行多次24h眼壓測(cè)量，如何科學(xué)正確地進(jìn)行動(dòng)態(tài)眼壓測(cè)量，還需要進(jìn)一步的探討。