新生兒PICC置管術(shù)的護(hù)理研究進(jìn)展

文/尹小樂

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）指的是經(jīng)外周靜脈將中心靜脈導(dǎo)管置入。伴隨新生兒醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，PICC 在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。PICC 置管有著操作方便、成功率較高、可靠安全、保存時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較少和容易維護(hù)等特點(diǎn)，經(jīng)PICC能及時(shí)輸入刺激性藥物和靜脈營(yíng)養(yǎng)液至體內(nèi)，確保治療工作順利進(jìn)行，使患兒生命得到及時(shí)救治。但置管期間也有一定風(fēng)險(xiǎn)，如新生兒血管不清晰，開展操作時(shí)有一定難度，操作和維護(hù)不當(dāng)可引起一系列并發(fā)癥，使導(dǎo)管使用壽命縮短。因此，于新生兒PICC 置管期間需做好有關(guān)護(hù)理工作。本文綜述了近年來PICC 置管新生兒的護(hù)理進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 PICC 置管方法

1.1 血管選擇

上肢靜脈（包含頭靜脈、正中靜脈和貴要靜脈）、大隱靜脈、腋靜脈和顳淺靜脈均能用于新生兒穿刺，且貴要靜脈為首選。李惠玲等發(fā)現(xiàn)，新生兒通過貴要靜脈開展PICC 置管的效果比顳淺靜脈更優(yōu)。對(duì)于無法顯露清楚的貴要靜脈穿刺失敗時(shí)，能于顳淺靜脈開展置管。對(duì)于上肢肘部的靜脈條件不佳者，能于股靜脈、大隱靜脈開展置管。因早產(chǎn)兒于股靜脈開展置管時(shí)容易出現(xiàn)尿便污染進(jìn)而引發(fā)感染，因此，可于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的大隱靜脈開展穿刺。

1.2 送管長(zhǎng)度測(cè)量

以上肢靜脈為例，以往采取一字法，取平臥位，外展左上肢90°，由預(yù)穿刺點(diǎn)經(jīng)過右胸鎖關(guān)節(jié)再往下至第3 肋間。當(dāng)前，臨床采取改良一字法，由預(yù)穿刺點(diǎn)沿著靜脈走向到達(dá)右胸鎖關(guān)節(jié)，對(duì)于體重≥2500g 足月兒加1cm，體重＜2500g 早產(chǎn)兒不另外增加長(zhǎng)度。

1.3 置管過程

放置患兒到暖箱或者保溫輻射臺(tái)中，并規(guī)范無菌區(qū)域，做好皮膚消毒和鋪巾。后行靜脈穿刺，將穿刺針取出后插入同時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管到預(yù)定長(zhǎng)度，將插管鞘撤回，分離并撤出導(dǎo)絲?；爻檠簳惩ê蠼?jīng)1～2mL 的生理鹽水開展封管，經(jīng)棉球壓迫止血，后選擇一次性透明貼膜開展外敷固定，于置管期間做好患兒生命體征監(jiān)測(cè)，結(jié)束置管后拍攝X 線片，掌握導(dǎo)管終端所處位置。何莉莉等發(fā)現(xiàn)，于超聲引導(dǎo)下開展PICC 置管能提升新生兒PICC 置管成功率，同時(shí)能降低兒科ICU 感染率，屬于一種有效、安全的置管方式。

2 PICC 置管有關(guān)護(hù)理內(nèi)容

2.1 置管前護(hù)理

首先，早產(chǎn)兒開展PICC 置管前，合理選取置管時(shí)機(jī)十分重要。早產(chǎn)兒于生后受體重較輕、病情較重、生命體征波動(dòng)等因素影響，于生后即刻置管會(huì)加重其病情，甚至危及其生命。張麗等認(rèn)為，生后護(hù)士應(yīng)盡快使患兒安靜，維持其內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，后于出生24～72h 之后評(píng)定新生兒身體狀態(tài)及病情。于患兒病情平穩(wěn)、血管顯現(xiàn)且成活概率顯著增加后，再考慮患兒是否需接受PICC置管。其次，確定患兒病情同時(shí)需開展PICC 置管時(shí)，護(hù)士應(yīng)在置管前和患兒家長(zhǎng)及時(shí)開展溝通，給其說明患兒當(dāng)前病情，并講解置管主要目的及操作方式，告知置管期間有關(guān)注意事項(xiàng)和可能產(chǎn)生的副反應(yīng)及并發(fā)癥等，以提升家長(zhǎng)對(duì)疾病及置管的了解，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。

2.2 置管時(shí)護(hù)理

對(duì)新生兒開展PICC 置管時(shí)同樣應(yīng)做好有關(guān)護(hù)理工作，吳瑩等認(rèn)為，置管期間護(hù)理工作主要涉及以下兩方面：（1）做好置管時(shí)環(huán)境準(zhǔn)備，患兒置管前30min，需要護(hù)士消毒置管室內(nèi)的空氣，盡可能減少人員流動(dòng)，保障整個(gè)置管過程嚴(yán)格依據(jù)無菌原則開展操作，提升護(hù)士和操作人員配合度，縮短置管耗時(shí)，防止醫(yī)源性感染。（2）開展置管期間需要護(hù)士對(duì)患兒各項(xiàng)生命體征指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，當(dāng)患兒生命體征產(chǎn)生異常改變時(shí)，需要第一時(shí)間通報(bào)醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

2.3 置管后護(hù)理

新生兒結(jié)束PICC 置管之后，需要護(hù)士詳細(xì)記錄下導(dǎo)管型號(hào)、名稱、穿刺靜脈名稱、導(dǎo)管長(zhǎng)度、穿刺過程是否順利、置管時(shí)間、插入導(dǎo)管深度、外露導(dǎo)管長(zhǎng)度、患兒臀圍和腿圍等信息；后經(jīng)X 線片明確患兒體內(nèi)的導(dǎo)管尖端位置，確保導(dǎo)管終端位置處在上腔靜脈。后輪班護(hù)士于工作期間及時(shí)檢查患兒導(dǎo)管位置及輸液狀況，及時(shí)觀察到問題后加以解決。

能否做好置管后導(dǎo)管維護(hù)工作會(huì)直接影響到輸液效果，笪亞紅等提出，于置管之后需要護(hù)士在患兒置管后24h 進(jìn)行穿刺位置敷料更換，后間隔1 周進(jìn)行1 次敷料更換；于護(hù)理期間，需要做好患兒穿刺位置的觀察工作，當(dāng)敷料產(chǎn)生潮濕、卷邊、脫落或者污染等情況需及時(shí)更換；每周進(jìn)行無針接頭更換1 次，同時(shí)嚴(yán)格開展無菌操作；盡可能確保PICC 置管可24h 不間斷輸液，同時(shí)輸液速度不能＜3mL/h，后每日采取＞10mL 管徑的注射器進(jìn)行生理鹽水封管。對(duì)暫時(shí)不使用的導(dǎo)管或者開展過血制品輸注的導(dǎo)管，應(yīng)采取5U/mL 生理鹽水肝素溶液開展沖洗及封管；對(duì)大隱靜脈置管者，于結(jié)束置管后應(yīng)避免于股靜脈位置取血。

3 不同護(hù)理模式在PICC 置管新生兒中的應(yīng)用

新生兒的皮膚嬌嫩，無法配合操作，同時(shí)血管細(xì)小，和成年人相比出現(xiàn)PICC 置管并發(fā)癥的概率更高，對(duì)于護(hù)理工作有著更高要求。當(dāng)前，有關(guān)PICC 置管新生兒的護(hù)理模式研究較多。張慶敏對(duì)行PICC 置管的新生兒共100 例進(jìn)行研究，一組予以常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)為對(duì)照組，一組除常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理外加以潛在失效模式和效應(yīng)分析設(shè)為試驗(yàn)組，最終發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的1 次置管成功率比對(duì)照組高，有關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)比對(duì)照組少，說明潛在失效模式和效應(yīng)分析能減少置管并發(fā)癥出現(xiàn)，提升1 次置管成功率。麥細(xì)煥等發(fā)現(xiàn)，新生兒接受PICC 置管期間開展全方位的預(yù)處理策略護(hù)理能減少并發(fā)癥發(fā)生，家長(zhǎng)的認(rèn)同度較高。肖晴發(fā)現(xiàn)，將風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理思維導(dǎo)圖應(yīng)用到PICC 置管新生兒中能降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率，提升家長(zhǎng)滿意度。劉園對(duì)PICC 置管新生兒總共80例開展研究，一組予以常規(guī)護(hù)理設(shè)為對(duì)照組，一組對(duì)穿刺部位的護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組的PICC 有關(guān)皮膚并發(fā)癥出現(xiàn)少于對(duì)照組，家屬滿意度高于對(duì)照組，說明改進(jìn)穿刺部位的護(hù)理方法能降低皮膚有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，獲得家屬認(rèn)可。筆者認(rèn)為，開展PICC 置管的新生兒一旦產(chǎn)生護(hù)理不當(dāng)情況，能引起較多并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管移位等。有關(guān)這些并發(fā)癥，一方面應(yīng)做好有關(guān)預(yù)防工作，另一方面對(duì)發(fā)生以上并發(fā)癥者，需要護(hù)士及時(shí)通過有效合理措施加以處理。

4 小結(jié)

伴隨PICC 于臨床上的普及，其憑借可靠、安全和耐高滲等優(yōu)點(diǎn)被逐漸應(yīng)用到新生兒治療中，為新生兒的靜脈輸液帶來了新途徑，同時(shí)能降低護(hù)士的工作量。新生兒開展PICC 置管期間，能否做好其護(hù)理工作一定程度上決定了其輸液治療效果，需要護(hù)士落實(shí)好置管前、置管中和置管后的護(hù)理工作，以確保新生兒療效及安全。伴隨臨床使用PICC 的新生兒數(shù)量不斷增加，如何更快捷安全置管、更好維護(hù)導(dǎo)管通路、延長(zhǎng)置管時(shí)長(zhǎng)和減少并發(fā)癥出現(xiàn)是目前和日后我們應(yīng)努力的方向。