上頜前牙區(qū)不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)臨床療效觀察

文/馬敏

臨床上常規(guī)種植修復(fù)要求拔牙后3～6 個(gè)月的組織愈合后才可以植入種植體，這種延期種植方式療程長(zhǎng)，增加了手術(shù)次數(shù)，延長(zhǎng)了患者的缺牙時(shí)間。牙齒被拔除之后，拔牙后經(jīng)過自然愈合，牙槽骨的高度和寬度均會(huì)發(fā)生明顯的萎縮吸收。上頜前牙區(qū)牙槽骨較為薄弱，拔牙后牙槽骨吸收速度明顯高于后牙區(qū)，其垂直骨吸收的速度接近水平骨吸收的兩倍，牙齦退縮明顯。軟硬組織的缺損會(huì)給種植修復(fù)帶來困難。上頜前牙一旦拔除，會(huì)明顯影響面部美觀，而即刻種植即刻修復(fù)可以很大程度上解決因缺牙帶來的美觀問題。本研究選擇29 例上頜前牙區(qū)不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)病例，完成最終修復(fù)后隨訪12～36 個(gè)月，均獲得了良好的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年3 月～2020 年3 月在江門市口腔醫(yī)院種植修復(fù)科就診的患者26 例，年齡18～54 歲，平均35.5±2.7 歲。男性15例，女性11 例。26 例患者共29 個(gè)牙位，均為不能保留地上前牙，其中23 例為單個(gè)牙位，3 例為連續(xù)2 個(gè)牙位?；佳腊纬蠹纯谭N植，24 小時(shí)內(nèi)完成種植體支持的螺絲固定的臨時(shí)牙修復(fù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法保留的上頜前牙單牙或相鄰連續(xù)牙位。②種植位點(diǎn)無(wú)急性炎癥。③頰側(cè)骨壁完整，根尖及腭側(cè)骨量充足，種植體可獲得良好的初期穩(wěn)定性，植入扭矩≥35N·cm。④咬合關(guān)系正常，覆蓋關(guān)系基本正常。⑤牙齦為厚齦生物型或中厚齦生物型。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在種植手術(shù)禁忌證，如近期心梗、未能控制的糖尿病或其他系統(tǒng)性疾病等。②吸煙>20 支/天。③咬合關(guān)系不良、磨牙癥患者。

1.2 方法

所有病例種植修復(fù)均由同一位副主任醫(yī)師完成。術(shù)前檢查患牙、軟組織、咬合關(guān)系及顳下頜關(guān)節(jié)情況。拍攝X 線片、CBCT檢查牙槽骨情況，測(cè)量牙槽骨高度及寬度，設(shè)計(jì)種植體植入的三維位置，可設(shè)計(jì)制作外科導(dǎo)板。詢問患者全身系統(tǒng)病史，排除種植手術(shù)禁忌證，簽署種植手術(shù)知情同意書。術(shù)前常規(guī)口服抗生素和鎮(zhèn)痛藥，氯已定漱口水含漱。

常規(guī)消毒鋪巾，局麻下不翻瓣微創(chuàng)拔除患牙，可用高速渦輪機(jī)將牙根切割分塊拔除，減小創(chuàng)傷。按照設(shè)計(jì)的種植體植入位點(diǎn)，根據(jù)骨質(zhì)情況采用逐級(jí)備洞或差級(jí)備洞制備種植窩，術(shù)中可調(diào)節(jié)位點(diǎn)及方向，種植體植入扭力控制在35～50N·cm 之間，與鄰牙安全距離大于1.5mm，種植體平臺(tái)位于齦緣根方3.0mm，種植體唇側(cè)邊緣位于理想外形高點(diǎn)與鄰牙外形高點(diǎn)連線的腭側(cè)1.5～2mm 安全帶內(nèi)。扭力<35N·cm 則采用延期修復(fù)方式，病例排除出本研究。扭力>50N·cm 則重新備洞攻絲，降低植入扭力后植入種植體。種植體與唇側(cè)骨板之間的間隙填塞Bio-oss骨粉。

種植體植入后即刻轉(zhuǎn)移印模制備模型制作臨時(shí)牙，使用種植體攜帶器或臨時(shí)基臺(tái)制作螺絲固位的臨時(shí)修復(fù)體，修整穿齦部位形態(tài)與軟組織形態(tài)相適應(yīng)，起到關(guān)閉創(chuàng)口和牙齦塑形的作用。調(diào)整咬合至正中和前伸無(wú)咬合接觸，封閉螺絲孔。

術(shù)后3～6 個(gè)月進(jìn)行最終修復(fù)，最終修復(fù)前可調(diào)整臨時(shí)牙外形進(jìn)一步牙齦塑形，牙齦塑形完成后利用臨時(shí)修復(fù)體制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿轉(zhuǎn)移印模，復(fù)制穿齦輪廓，最終修復(fù)體形態(tài)與穿齦輪廓相適應(yīng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

最終修復(fù)完成后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)診檢查。臨床檢查種植體穩(wěn)固性、軟組織健康及美學(xué)情況；放射學(xué)檢查種植體骨結(jié)合及骨吸收情況；統(tǒng)計(jì)種植體存留率、粉白色美學(xué)評(píng)分及患者主觀滿意度調(diào)查。

（1）種植體存留率標(biāo)準(zhǔn)：種植體無(wú)松動(dòng)；放射線檢查種植體周圍無(wú)透射影；種植修復(fù)體功能正常；患者感覺無(wú)異常；正常維護(hù)狀態(tài)下無(wú)生物學(xué)并發(fā)癥。

（2）粉白色美學(xué)評(píng)分：根據(jù)Belser提出的粉白美學(xué)評(píng)分指數(shù)（pink and white esthetic score,PES/WES）。軟組織美學(xué)PES 指數(shù)部分包含5 項(xiàng)內(nèi)容：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、齦緣頂點(diǎn)、齦緣曲線、軟組織豐滿度；白色美學(xué)WES 指數(shù)部分包含5 項(xiàng)內(nèi)容：牙冠形態(tài)、輪廓大小、牙冠顏色、表面紋理、透明的和個(gè)性特征。評(píng)分時(shí)兩者每項(xiàng)都是0～2 分，總分為10 分，得到6 分或以上，代表可以接受的臨床結(jié)果。

（3）患者滿意度調(diào)查：最終修復(fù)完成后12 個(gè)月，以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）調(diào)查患者對(duì)種植義齒周圍軟組織及牙冠總體美學(xué)效果的主觀滿意度。在100mm 測(cè)量尺上做一評(píng)分標(biāo)志，最左側(cè)“0”代表完全不滿意，最右側(cè)“100”代表完全滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后所有種植體均形成了良好的愈合及骨結(jié)合，種植體穩(wěn)固，均完成了最終修復(fù)。最終修復(fù)完成后3 個(gè)月、6 個(gè)月，12 個(gè)月追蹤觀察期間，種植修復(fù)體均無(wú)松動(dòng)，無(wú)炎癥及疼痛，行使功能正常，種植體存留率為100%。隨訪期間X 線片檢查，所有種植體骨結(jié)合良好，種植體周圍無(wú)透射影，種植體頸部未發(fā)現(xiàn)明顯骨吸收。

最終修復(fù)戴牙時(shí)、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查，PES 平均分分別為9.47±1.02、9.69±1.03、9.97±0.98、10.02±0.96；WES 平均分分別為8.02±1.04、8.07±0.97、8.23±0.96、8.21±1.00。詳見表1。

表1 粉白美學(xué)戴牙時(shí)、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月評(píng)分

26 例患者對(duì)種植修復(fù)美學(xué)主觀滿意度調(diào)查VAS 評(píng)分為78～100 分，平均89.6 分。

3 典型病例

患者女性，38 歲，上頜前牙外傷折斷2 天求治。臨床檢查：11、21 冠根折，冠松動(dòng)Ⅲ゜。放射學(xué)檢查：CBCT 可見冠很明顯折裂紋，牙槽骨未見異常。

治療計(jì)劃：局麻下微創(chuàng)拔除11、21，拔牙位點(diǎn)各植入Zimmer3.7×13 一枚，唇側(cè)間隙填塞Bio-oss 骨粉，轉(zhuǎn)移印模制備石膏模型，利用攜帶器制作種植體支持的螺絲固位的臨時(shí)修復(fù)體。6 個(gè)月后制作最終修復(fù)體。

4 討論

上頜前牙區(qū)天然牙由于各種原因無(wú)法保留，拔除后會(huì)明顯影響面部美觀，患者通常會(huì)迫切地希望盡快完成種植修復(fù)。即刻種植、即刻修復(fù)在治療流程上具有明顯優(yōu)勢(shì)。拔牙同期植入種植體，減少了一次外科手術(shù)，并縮短了治療周期；即刻修復(fù)縮短或完全避免了患者的缺牙時(shí)間，但同時(shí)也具有更高的治療風(fēng)險(xiǎn)，尤其是美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 術(shù)前口內(nèi)正面照

圖2 11術(shù)前CBCT

圖3 21術(shù)前CBCT

圖4 微創(chuàng)拔除患牙，植入種植體

圖5 11術(shù)后CBCT

圖6 21術(shù)后CBCT

圖7 臨時(shí)牙口內(nèi)正面照

圖8 戴牙前牙齦袖口正面照

圖9 戴牙時(shí)口內(nèi)正面照，牙齦形態(tài)輪廓正常

圖10 戴牙一年口內(nèi)正面照，牙齦形態(tài)輪廓正常

有研究報(bào)道,即刻種植的種植體存留率與延期種植類似。種植體的存留率與多種因素相關(guān)，如適應(yīng)證的選擇、種植體的選擇、種植體的初期穩(wěn)定性、即刻義齒的咬合控制、嚴(yán)格遵循臨床操作規(guī)范等。首先需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，包括患牙和鄰牙的牙周和根尖周無(wú)急性炎癥、牙槽窩骨壁完整、骨量必須允許種植體植入后獲得滿意的初期穩(wěn)定性、軟組織健康等。種植體的選擇在即刻種植中也起著至關(guān)重要的作用。螺紋狀種植體增大了骨-種植體接觸面積，可以增加種植體初期穩(wěn)定性。許多學(xué)者認(rèn)為種植體的長(zhǎng)度也是種植成功的因素之一，長(zhǎng)的種植體可以更深的埋入骨內(nèi)，從而獲得更多的骨-種植體接觸面積。即刻義齒在正中、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)均脫離咬合接觸，與鄰牙接觸點(diǎn)不可太緊，以免產(chǎn)生側(cè)向應(yīng)力。本研究嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不翻瓣微創(chuàng)拔除患牙后，所選種植體為螺紋錐形，充分利用骨高度，選用足夠長(zhǎng)度的種植體，容易獲得較好的初期穩(wěn)定性。所有種植體在隨訪期間骨結(jié)合良好，無(wú)炎癥發(fā)生，行使功能正常，獲得了100%的存留率。

種植體周圍軟組織的美學(xué)效果受到眾多因素的綜合影響，包括牙齦生物型、牙槽窩唇側(cè)骨壁的厚度和完整性、種植體植入的三維位置、種植體的直徑等。Chen 和Buser經(jīng)過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧得出即刻種植唇（頰）側(cè)軟組織退縮是一種普遍現(xiàn)象，即刻種植大約有26%的位點(diǎn)出現(xiàn)種植體周軟組織退縮至少1mm 的現(xiàn)象。當(dāng)唇側(cè)骨板菲薄的情況下，發(fā)生垂直和水平向骨吸收會(huì)更明顯。在正確的三維位置植入種植體是獲得美學(xué)種植效果的必要條件。如果種植體植入過于偏唇側(cè)，會(huì)減少唇側(cè)軟硬組織的空間，厚度減少的軟組織更容易發(fā)生退縮。在即刻種植的位點(diǎn)，唇側(cè)阻力小，而腭側(cè)阻力大，更容易發(fā)生種植體整體偏唇側(cè)或者頸部偏唇側(cè)的問題。種植體直徑過大，也會(huì)擠占唇側(cè)軟硬組織的空間，繼而造成唇側(cè)軟組織退縮。

即刻種植按手術(shù)方式不同可分為翻瓣植入和不翻瓣植入。束狀骨的血供來自骨膜、骨髓腔和牙周膜。在拔除牙齒后，束狀骨失去了來自牙周膜的血液供應(yīng)，如果在此時(shí)進(jìn)行翻瓣，就會(huì)切斷來自唇側(cè)骨膜的血液供應(yīng)，可以預(yù)計(jì)到束狀骨在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相對(duì)大量的吸收。不翻瓣植入由于保存了缺牙部位唇側(cè)黏骨膜完整的血液供應(yīng)，在防止唇側(cè)骨板吸收和鄰牙牙齦乳頭保存方面比翻瓣植入有明顯優(yōu)勢(shì)，獲得美學(xué)效果的難度大大降低。本研究全部26 例病例均采用不翻瓣植入方式，在隨訪期間均獲得了良好的美學(xué)效果。

即刻修復(fù)可利用臨時(shí)修復(fù)體封閉拔牙窩，維持保護(hù)血凝塊。種植體植入后，即刻恢復(fù)了美觀和語(yǔ)言功能，減輕了患者缺牙的痛苦。最重要的是在愈合期間給軟組織提供機(jī)械支持，引導(dǎo)和成形種植體周圍軟組織，逐漸建立和調(diào)整修復(fù)體的穿齦輪廓，作為制作最終修復(fù)體的參照物，最終獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果。即刻臨時(shí)修復(fù)體有多種制作方式，可術(shù)中取模，口外制作；也可術(shù)中連接臨時(shí)基臺(tái)，口內(nèi)直接堆塑樹脂成形；或術(shù)中掃描，CAD/CAM切削制作ti-base 的臨時(shí)修復(fù)體。術(shù)中需要注意無(wú)菌操作，控制感染；制作完成的修復(fù)體需要高度拋光。為了避免修復(fù)體就位困難和黏結(jié)劑殘留，建議使用螺絲固位可拆卸式即刻修復(fù)體。安裝臨時(shí)修復(fù)體，確認(rèn)基臺(tái)完全就位于種植體后用螺絲固定。臨時(shí)修復(fù)體不可對(duì)軟組織產(chǎn)生過大擠壓力，否則不但不能獲得理想的塑形效果，還可能導(dǎo)致軟組織的壞死。臨時(shí)修復(fù)體與鄰近天然牙正常接觸并盡可能增大接觸面積，但接觸點(diǎn)不可產(chǎn)生額外應(yīng)力，避免導(dǎo)致種植體的額外側(cè)向受力。檢查咬合關(guān)系，前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)均脫離咬合關(guān)系。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，微創(chuàng)拔除無(wú)法保留的上頜前牙，采用不翻瓣的方式即刻種植即刻修復(fù)可以獲得良好的臨床療效。但是影響因素眾多，只有嚴(yán)格遵循治療程序，術(shù)前制訂詳細(xì)的治療計(jì)劃，正確的實(shí)施手術(shù)和修復(fù)方案，才可以獲得理想的臨床療效。