無癥狀子宮黏膜下子宮囊性腺肌病一例診治體會(huì)

王碧輝，李雪建，賈阿冉，李瑤琪，王卉菲，郭宇婧，賈贊慧

子宮囊性腺肌?。╟ystic adenomyosis of uterus）是臨床上少見的一種特殊類型的子宮腺肌病[1-2]，其是一種位于子宮肌層的異位子宮內(nèi)膜并被子宮平滑肌覆蓋的囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)含陳舊性血性囊液。大多數(shù)病例報(bào)告顯示，子宮囊性腺肌病的病變部位常位于子宮肌壁或漿膜下，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以術(shù)前極易漏診、誤診，且早期診斷有一定困難，故備受關(guān)注。報(bào)告1例黏膜下子宮囊性腺肌病診治經(jīng)驗(yàn)，供同道參考并加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷。

1 病例報(bào)告

患者 女，32歲，因右側(cè)卵巢平滑肌瘤剝除術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)后多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有病灶2年余，于2020年6月8日就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）婦科門診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，無血塊，末次月經(jīng)2020年5月24日。該患者2016年1月25日因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫物，于外院一行開腹右側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，術(shù)中同時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)右側(cè)卵巢平滑肌瘤；2017年11月17日于該院門診復(fù)查，婦科超聲檢查示：子宮后壁可探及2個(gè)直徑分別為0.7 cm、0.6 cm的低回聲區(qū)，未處理。2018年3月27日因不孕于外院二行輔助生殖技術(shù)助孕，妊娠前婦科超聲檢查示：子宮后壁肌壁間見2處大小分別為16 mm×11 mm、15 mm×10 mm的不規(guī)整液性暗區(qū)，2處病灶回聲不均勻，部分內(nèi)液暗，部分內(nèi)液清，邊界不清，均與內(nèi)膜關(guān)系密切。懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，建議繼續(xù)觀察。2019年6月2日于外院二門診行輸卵管超聲造影示：宮腔表面欠光滑，宮腔內(nèi)見強(qiáng)回聲光帶漂??；雙側(cè)輸卵管通而不暢。2019年8月4日該患者于我院婦科門診行宮腔鏡檢查，術(shù)中宮腔鏡下膨?qū)m壓力為110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未見明顯異常。該患者于2019年6月25日至此次就診前多次于我院婦科門診行婦科彩色超聲檢查（見圖1A），均可見病灶，診為子宮肌瘤囊性變，建議定期復(fù)查。

2020年6月8日患者于我院婦科門診復(fù)查彩色超聲示：子宮后壁內(nèi)見2.6 cm×1.6 cm略低回聲結(jié)節(jié)（見圖1B），門診以“子宮內(nèi)膜異位囊腫”收入院。入院后婦科檢查未見明顯異常，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，其中，腫瘤相關(guān)抗原糖類抗原125（CA125）為31.2 U/mL（參考范圍0～35 U/mL），結(jié)果均未見異常。初步診斷為子宮內(nèi)膜異位囊腫。6月9日行宮腔鏡探查術(shù)，術(shù)中宮腔鏡下的膨?qū)m壓力下降為70 mmHg，于子宮后壁宮頸內(nèi)口上方1 cm處，見一直徑約3 cm的凸向?qū)m腔的囊性結(jié)節(jié)，質(zhì)軟（見圖2A和2B）。針狀電極于膨隆處行長約1.5 cm的縱行切口，見陳舊性褐色液體自囊腔流出，約5 mL，將子宮后壁囊腔壁切除后，充分暴露囊腔，見囊腔表面有內(nèi)膜樣組織覆蓋，電凝該處異位內(nèi)膜病灶。囊腔大小約3 cm×2 cm×1 cm，在超聲引導(dǎo)下，見該囊腔下方靠近宮頸內(nèi)口處有另一個(gè)無回聲區(qū)，緊鄰內(nèi)膜，于宮頸內(nèi)口上方用針狀電極行一長約0.5 cm橫行切口，同樣見陳舊性褐色液體流出，引出陳舊性褐色液體后，用電凝球電凝2處囊腔內(nèi)的異位病灶。術(shù)后將切除的病灶送至病理科（見圖3）。術(shù)后病理回報(bào)：（子宮囊性腺肌?。┧蜋z平滑肌組織，局灶有陳舊性出血，局部見少量可疑子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞?；颊?020年6月10日要求出院，考慮其恢復(fù)尚可，同意其出院。術(shù)后患者于我院婦科門診檢測(cè)抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平為0.96 ng/mL（1 ng/mL=7.14 pmol/L，參考范圍31～40歲0.20～11.15 ng/mL），給予芬嗎通（荷蘭蘇威制藥有限公司）雌孕激素序貫治療3個(gè)月?；颊?020年7月6日、9月14日于我院婦科門診復(fù)查婦科彩色超聲檢查示正常（見圖4 A和B）。2020年9月17日患者于我院婦科門診行宮腔鏡檢查示：鏡下見宮腔大致正常（見圖4 C）。患者2021年1月于我院生殖科行宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI），受孕失敗。2021年11月3日再次于我院生殖科行體外受精-胚胎移植技術(shù)，移植1枚凍融胚胎，截至2022年2月9日已妊娠16+3周。

圖1 術(shù)前婦科彩色超聲檢查圖片

圖2 術(shù)中宮腔鏡檢查圖片

圖3 術(shù)中切除病灶圖片

圖4 術(shù)后婦科彩色超聲及宮腔鏡復(fù)查圖片

2 討論

2.1 子宮囊性腺肌病定義及分類子宮腺肌病是一種良性疾病，而子宮囊性腺肌病是該病的一種特殊類型。1908年Cullen首次描述了子宮腺肌病患者黏膜下層囊壁的組成成分，并區(qū)分了子宮黏膜下和腹膜下子宮囊性腺肌瘤[2-3]。1990年，Parulekar[4]報(bào)道了首例子宮囊性腺肌病。子宮囊性腺肌病的臨床特征是子宮肌壁間出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)囊腔，其中含有巧克力色液體。其病理特征為子宮肌層內(nèi)有界限清楚的囊性病變，囊腔的內(nèi)壁中含有子宮內(nèi)膜樣腺體和基質(zhì)，可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜脫落相關(guān)的出血，也可能存在含鐵血黃素顆粒。根據(jù)囊腫的位置和病變的復(fù)雜性，子宮囊性腺肌病分為3型：A型、B型和C型，其中A1亞型包括黏膜下或壁內(nèi)囊性腺瘤，A2亞型包括囊性息肉樣病變的病例，B1亞型包括漿液性囊性腺肌病，B2亞型包括外生性生長，C型包括子宮樣腫塊[5]。Keating等[6]描述了位于漿膜下、肌層下的子宮囊性腺肌病。而本例患者屬于A1亞型。子宮黏膜下子宮囊性腺肌病的報(bào)道很少，根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，805例子宮黏膜下肌瘤中子宮黏膜下子宮囊性腺肌病僅占1.98%[7]。根據(jù)患者的發(fā)病年齡可分為青少年子宮囊性腺肌病和成人子宮囊性腺肌病[2,5]，兩者可能具有不同的病因和臨床特征。青少年子宮囊性腺肌病多是由于先天性苗勒管發(fā)育缺陷所致，或是囊性腺肌瘤的一種罕見的變性。成人子宮囊性腺肌病常伴彌漫性子宮腺肌病，是子宮內(nèi)膜異位腺體由月經(jīng)出血引起的出血性囊腫。成人子宮囊性腺肌病病灶直徑通常小于5 mm，最常見于30歲以上的患者[8]。本例患者的病灶直徑為3 cm左右，較為少見。子宮囊性腺肌病的發(fā)生可能與子宮手術(shù)有關(guān)，即在炎癥與感染的作用下，子宮基底層內(nèi)膜向肌層浸潤生長，形成該病變；而創(chuàng)傷是該類疾病發(fā)生的誘因[9]。本例患者發(fā)生在人工流產(chǎn)術(shù)后，不能排除人工流產(chǎn)術(shù)是該患者發(fā)病的誘因之一。

2.2 子宮囊性腺肌病的診斷及鑒別診斷子宮囊性腺肌病的臨床癥狀是非特異性的，早期通常是無癥狀的，但隨著疾病的進(jìn)展會(huì)引起痛經(jīng)、慢性盆腔痛和月經(jīng)過多的癥狀[1]。此外，體積較大的子宮囊性腺肌病也可自發(fā)破裂[6,10]。本例患者病程期間未發(fā)生痛經(jīng)、慢性盆腔痛或月經(jīng)不規(guī)則等明顯的臨床癥狀，考慮原因是囊腫凸向?qū)m腔所致。本例病灶位置十分罕見，無明顯的臨床癥狀，且檢查腫瘤相關(guān)抗原處于正常水平，加之多次婦科彩色超聲檢查的聲像圖特點(diǎn)，導(dǎo)致在前期就診過程中被誤診為子宮內(nèi)膜異位癥及變性的子宮肌瘤，未行處置，造成了漏診。

子宮囊性腺肌病很少見，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，同時(shí)臨床上對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)還很欠缺，所以術(shù)前極易被誤診為先天性子宮異常，如雙角子宮[1]，子宮內(nèi)膜異位囊腫[11]，具有脂肪變性或出血性變性的卵巢腫瘤和平滑肌瘤[8]。由于本例患者有人工流產(chǎn)手術(shù)史，還需與宮腔粘連相鑒別。病理學(xué)檢查是診斷子宮囊性腺肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。經(jīng)陰道超聲通常是首選的影像學(xué)診斷方式，但由于本病無特殊超聲特征，因此超聲檢查對(duì)準(zhǔn)確診斷子宮囊性腺肌病的特異性差，作用有限。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查被認(rèn)為是一種更準(zhǔn)確的無創(chuàng)診斷技術(shù)[12]。除了影像學(xué)檢查，黏膜下子宮囊性腺肌病還可以用宮腔鏡檢查。宮腔鏡下不僅可觀察囊腫部位子宮內(nèi)膜的變化，如異常的血管生成或纖維化，還可以與先天性子宮畸形和宮腔粘連相鑒別。宮腔鏡術(shù)中降低膨?qū)m壓力有助于更好地識(shí)別黏膜下囊性病灶[3]。本例患者術(shù)前于我院婦科門診行宮腔鏡檢查，膨?qū)m壓力為110 mmHg時(shí)未見明顯異常，后將膨?qū)m壓力降至70 mmHg時(shí)才發(fā)現(xiàn)黏膜下有2處病灶，同時(shí)行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)明確診斷。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查中的血清CA125 水平的增加已被提議作為囊性子宮腺肌病的診斷方法，用作術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的指標(biāo)[13]。但此病例的血清CA125 水平在正常范圍內(nèi)，這也是被誤診的原因之一。

2.3 子宮囊性腺肌病的治療

2.3.1 子宮囊性腺肌病常規(guī)治療 在子宮囊性腺肌病的治療方面，連續(xù)口服避孕藥會(huì)導(dǎo)致該病的部分病灶消退，但也有文獻(xiàn)報(bào)道口服避孕藥治療無效[5]。若使用藥物治療痛經(jīng)仍未改善，則必須進(jìn)行手術(shù)切除[5]。多篇病例報(bào)告表明，手術(shù)清除囊腫是緩解患者癥狀的最佳治療選擇。該病的手術(shù)方式可以選擇開腹手術(shù)，也可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)[10]，除此之外可以經(jīng)宮腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助手術(shù)[1,13]。而手術(shù)方式取決于病灶的大小、位置以及手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)水平[3]。如果病灶較大、位于子宮壁外1/3處，最好采用腹腔鏡手術(shù)；當(dāng)病灶較小、位于壁內(nèi)1/3或黏膜下層時(shí)，則可以采用宮腔鏡手術(shù)[3]。對(duì)于有生育需求的患者，必須選擇最有利于保護(hù)生育力和創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式[14]。但是位于子宮黏膜下的子宮囊性腺肌病病灶過大時(shí)不宜行宮腔鏡手術(shù)。子宮囊性腺肌病術(shù)后預(yù)后較好。有研究發(fā)現(xiàn)子宮囊性腺肌病患者術(shù)后癥狀有明顯好轉(zhuǎn)[15]，還可自然受孕[16]。

2.3.2 本病例治療的特殊之處 考慮本例患者有生育要求，且病灶位于黏膜下、凸向?qū)m腔，所以首選宮腔鏡手術(shù)。術(shù)后檢測(cè)AMH水平為0.96 ng/mL，建議術(shù)后口服芬嗎通治療3個(gè)月。采用雌孕激素序貫治療的原因有以下2點(diǎn)：①該患者既往有人工流產(chǎn)病史，考慮可能是宮腔粘連形成的囊腔，使用雌孕激素序貫療法可修復(fù)子宮內(nèi)膜，同時(shí)還可防止宮腔粘連，恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，增加子宮內(nèi)膜容受性，達(dá)到更好的術(shù)后康復(fù)效果；②術(shù)者采用了鼻前庭囊腫“揭蓋引流”的原理，保留囊腫底部囊壁，使囊腫的囊壁成為子宮內(nèi)膜的一部分，使用雌孕激素序貫治療也是為了讓子宮內(nèi)膜向囊壁爬行生長，加快創(chuàng)緣愈合。3個(gè)月后宮腔鏡復(fù)查提示為大致正常宮腔，最終該患者通過輔助生殖技術(shù)助孕成功妊娠，治療結(jié)局滿意。

綜上，子宮囊性腺肌病的病灶大部分位于子宮肌壁間或漿膜下，該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此術(shù)前極易漏診、誤診。而本例患者的病灶凸向?qū)m腔，位于宮內(nèi)黏膜下，此特殊位置的子宮囊性腺肌病報(bào)道更少。由于該病例的病灶位置特殊，該患者無明顯痛經(jīng)等子宮囊性腺肌病的典型表現(xiàn)，此病例實(shí)為罕見。此病例術(shù)前行宮腔鏡檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，術(shù)中將膨?qū)m壓力降至70 mmHg才發(fā)現(xiàn)位于黏膜下的2處病灶，較為幸運(yùn)。因此，當(dāng)B超多次提示子宮壁或?qū)m腔有異常表現(xiàn)，宮腔鏡檢查無明顯異常時(shí)，應(yīng)考慮黏膜下子宮囊性腺肌病的可能，行宮腔鏡檢查時(shí)建議降低宮內(nèi)壓后再觀察宮腔內(nèi)病灶。在治療過程中可以采取“開窗術(shù)”，術(shù)后再給予雌孕激素序貫治療來修復(fù)子宮內(nèi)膜，恢復(fù)子宮正常形態(tài)，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改變?nèi)焉锝Y(jié)局。