宮內(nèi)節(jié)育器異位膀胱致膀胱結(jié)石1例

余秋穎，蔣惠依，趙冬，黃垚松，楊秀麗

（1. 遼寧德恒司法鑒定所，遼寧 沈陽(yáng) 110013；2. 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所）

患者，女，30歲，孕3產(chǎn)2，末次妊娠終止日期2009年9月10日。末次妊娠結(jié)局剖宮產(chǎn)。哺乳7.5個(gè)月。末次月經(jīng)2010年5月2日。月經(jīng)周期28 d，顏色正常。于2010年5月12日到某縣衛(wèi)生健康服務(wù)中心行宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）放置術(shù)。放置術(shù)摘錄：放置母體樂(lè)銅375 IUD，有尾絲（留絲1.0 cm）（南京歐加農(nóng)制藥有限公司，國(guó)藥監(jiān)械準(zhǔn)字3461443，銅表面積375 mm2，有效期限5年）。因早孕于2010年9月16日到該衛(wèi)生健康服務(wù)中心行人工流產(chǎn)。術(shù)前超聲檢查報(bào)告示“IUD 無(wú)”。2013年5月28日再次到此衛(wèi)生健康服務(wù)中心行IUD 放置術(shù)。放置術(shù)摘錄：超聲所見(jiàn)：子宮后傾位，子宮形態(tài)欠規(guī)整，IUD 無(wú)。術(shù)時(shí)情況：子宮后位，宮腔深度8.5 cm。放置IUD 類(lèi)型：元宮型，大小28號(hào)，無(wú)尾絲，預(yù)計(jì)可存放年限：20年。無(wú)放置后隨訪記錄。2017年8月16日到衛(wèi)生健康服務(wù)中心行彩超檢查示：IUD 下移。于當(dāng)日行IUD 取出術(shù)，取出元宮型IUD 一枚。2019年5月患者排尿發(fā)現(xiàn)異物伴結(jié)石，于當(dāng)?shù)匦邪螂诅R檢查提示：膀胱異物、膀胱結(jié)石，考慮異物為IUD 尾絲。2019年7月17日以尿痛、尿頻伴血尿4年為主訴入市級(jí)醫(yī)院診療?，F(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿痛，伴血尿。否認(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診就診，初步診斷為尿道炎，行抗菌藥物治療，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)。4年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次行抗菌藥物治療后癥狀均有所好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治入院，專(zhuān)科情況：下腹可見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊。專(zhuān)科查體：雙腎未觸及，雙腎無(wú)叩痛，雙輸尿管行徑無(wú)壓痛，膀胱無(wú)壓痛。尿液渾濁。上腹、下腹、盆腔CT平掃示：膀胱充盈良好，其內(nèi)見(jiàn)一金屬樣高密度影，約3.4 cm×1.1 cm；子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。診斷：膀胱內(nèi)異物。見(jiàn)圖1。完善術(shù)前檢查，于2019年7月22日全麻下行膀胱切開(kāi)異物取出術(shù)：于膀胱前頂壁交界偏左觸及質(zhì)硬異物，穿透膀胱壁全層，刺入腹腔。遂切開(kāi)腹膜，探查腹腔，見(jiàn)異物尖部被大網(wǎng)膜包裹，周?chē)c管未見(jiàn)明顯粘連。將大網(wǎng)膜與異物分離，切開(kāi)膀胱，見(jiàn)異物根部多發(fā)結(jié)石包裹，并與膀胱壁明顯粘連，無(wú)法剝離，遂連同異物及周?chē)糠职螂妆诩案鼓ひ徊⑶谐?，探查余膀胱壁光滑，未?jiàn)明顯瘢痕。出院診斷：膀胱內(nèi)異物。損傷診斷：在手術(shù)和醫(yī)療中遺留體內(nèi)異物。

圖1 1例30歲懷疑膀胱異物女性盆腔CT平掃

討論目前IUD 仍是我國(guó)育齡婦女重要節(jié)育方法之一，具有避孕安全、有效、簡(jiǎn)單的諸多優(yōu)點(diǎn)［1］。但I(xiàn)UD 放置后會(huì)出現(xiàn)出血、腹痛、環(huán)異位、脫落等并發(fā)癥。特別是IUD 異位若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)取出，可繼發(fā)導(dǎo)致重要臟器損傷，對(duì)機(jī)體健康帶來(lái)威脅。本研究選取1例IUD異位膀胱形成結(jié)石致膀胱部分切除患者為研究案例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。

臨床上患者因IUD 異位至膀胱內(nèi)引起的繼發(fā)性結(jié)石并不多見(jiàn)。IUD 膀胱異位伴結(jié)石原因：（1）宮縮、膀胱痙攣、性交以及IUD 導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜炎癥及酶釋放等因素都可促進(jìn)IUD 移位。（2）產(chǎn)褥期子宮壁薄、軟、脆，產(chǎn)后宮縮劇烈及子宮復(fù)舊，故產(chǎn)后或人流后立即放置IUD 易穿入膀胱。（3）IUD 慢性刺激子宮壁可致子宮壁繼發(fā)穿孔，IUD 移位至膀胱，作為膀胱異物最終形成膀胱結(jié)石。（4）因外陰發(fā)育異常，如女性尿道下裂、生殖竇發(fā)育異常、陰道膀胱瘺、處女膜異常及尿道異位開(kāi)口等情況時(shí)可能使IUD 誤置入。（5）IUD 置入后患者出現(xiàn)尿路感染。感染者因IUD 異位至膀胱后，以IUD 為核心，發(fā)生鈣鹽沉積逐漸形成膀胱結(jié)石。尿路感染與膀胱結(jié)石形成二者相互促進(jìn)。

本例患者有剖宮產(chǎn)史，第1次放置IUD時(shí)正在哺乳期，放置IUD 4 個(gè)月因行人工流產(chǎn)術(shù)，彩超提示宮內(nèi)未見(jiàn)IUD，此時(shí)患者未做影像學(xué)檢查以判定IUD是否排除體外。第2次放置IUD 4年后因環(huán)下移行IUD 取出術(shù)，期間患者出現(xiàn)原因不明尿路感染反復(fù)發(fā)作多年不愈，CT影像可見(jiàn)膀胱內(nèi)一金屬樣高密度影，行膀胱鏡檢查提示：膀胱異物、膀胱結(jié)石，考慮異物為IUD 尾絲。于全麻下行膀胱切開(kāi)異物取出術(shù)，損傷診斷為“在手術(shù)和醫(yī)療中遺留體內(nèi)異物”?；颊叩? 次置入了IUD（含銅及帶有尾絲）4 個(gè)月余超聲檢查未見(jiàn)IUD，刮宮術(shù)中未見(jiàn)IUD，此時(shí)不除外已經(jīng)發(fā)生了IUD異位，醫(yī)方在術(shù)中及出院診斷未明確指出膀胱內(nèi)異位是IUD 或尾絲，但分析患者多年的從醫(yī)過(guò)程，超聲檢查及CT影像報(bào)告所示，均不能排除此手術(shù)所取出的異物為IUD 或尾絲。造成患者如此不良后果分析原因，IUD 異位原因復(fù)雜，可能與IUD 型號(hào)、術(shù)者技術(shù)水平、操作是否規(guī)范、接受者是否在哺乳期、是否瘢痕子宮關(guān)系密切［2］。本例患者放置IUD 時(shí)正處在哺乳期，且有剖宮產(chǎn)史，是IUD 異位的高發(fā)體質(zhì)，異位至膀胱的發(fā)生率不高，起病隱匿、病程長(zhǎng)、損傷重，臨床應(yīng)予高度重視。如患者在放置IUD 情況下出現(xiàn)意外懷孕、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性尿路感染、膀胱結(jié)石等情況，應(yīng)考慮是否有子宮穿孔及IUD 異位的發(fā)生，本例患者在放置IUD 后曾多年連續(xù)出現(xiàn)尿路感染，反復(fù)進(jìn)行抗菌藥物治療，但未引起足夠重視，未及時(shí)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。IUD 異位的診斷方法簡(jiǎn)單，通過(guò)婦科檢查、超聲波檢查、X 線檢查、CT檢查等即可確診。凡IUD異位，無(wú)論有否癥狀，均應(yīng)及早取出［3］。

IUD 放置技術(shù)操作規(guī)范：放置母體樂(lè)IUD 時(shí)通過(guò)測(cè)量陰道內(nèi)尾絲長(zhǎng)度，以核對(duì)IUD 是否放置到位，在宮頸外口1.5～2 cm 處剪去多余尾絲［4］。放置IUD 過(guò)程中醫(yī)生的操作技術(shù)水平、操作規(guī)范性是影響IUD 異位的因素之一。術(shù)者在為本例患者放置IUD 時(shí)僅留尾絲1.0 cm，尾絲留存過(guò)短，不符合手術(shù)操作規(guī)范，存在IUD 異位的潛在危險(xiǎn)因素。術(shù)者應(yīng)該嚴(yán)格按照操作規(guī)范實(shí)施手術(shù)，可借助X 線和B 超下完善檢查，避免放置過(guò)程中子宮穿孔或?qū)UD 放置子宮外，避免手術(shù)操作不合理的情況發(fā)生［5］。

目前所使用的IUD 均是金屬物或含金屬成分，在超聲、X 線及CT 下極易顯影，以確定IUD的位置及形態(tài)，尤其X 線或CT 檢查可直觀確定IUD 在體內(nèi)所處位置。本例患者有剖宮產(chǎn)術(shù)史，瘢痕子宮，放置IUD 時(shí)正處在哺乳期（7.5 個(gè)月），患者的自身體質(zhì)存在IUD異位危險(xiǎn)因素，因患者自身知識(shí)水平有限，且醫(yī)方行人工流產(chǎn)前后，未提示患者行X 線及CT 影像學(xué)檢查以排除IUD 是否在體內(nèi)存留，延誤了患者IUD 異位的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診療，一定程度上使患者IUD異位加重。

放置IUD后應(yīng)建立良好的隨訪制度，術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及每年需進(jìn)行一次婦科檢查，以了解IUD的位置是否正常［6-7］。對(duì)于瘢痕子宮或放置IUD 時(shí)處在哺乳期，均不是放置IUD 的合適時(shí)機(jī)［8］。哺乳期婦女的子宮收縮力會(huì)明顯減弱，子宮質(zhì)地較軟且子宮復(fù)舊差，肌層組織薄弱，放置IUD 過(guò)程中易造成子宮損傷及IUD 異位［9］，反復(fù)的應(yīng)力和長(zhǎng)時(shí)間的炎癥刺激至IUD 緩慢穿透子宮壁，漸進(jìn)式向膀胱內(nèi)游走，進(jìn)入膀胱的IUD 表面鈣鹽沉積，形成膀胱結(jié)石［10］。

綜上所述，本例患者子宮反復(fù)受到上環(huán)、人流、帶IUD、取IUD 的不良刺激，未做及時(shí)全面檢查，多年來(lái)僅對(duì)尿路感染行抗炎對(duì)癥等治療，于初次置環(huán)9年后CT 檢查提示其內(nèi)見(jiàn)一金屬樣高密度影，診斷為膀胱異物。若患者因帶IUD 時(shí)懷孕致人工流產(chǎn)，彩超檢查未見(jiàn)IUD 時(shí)再行影像學(xué)檢查即可早期發(fā)現(xiàn)IUD 異位，完全可以避免因IUD 異位伴膀胱結(jié)石致膀胱部分切除的不良后果發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)IUD 異位，應(yīng)及時(shí)處理，以免出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。